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INTRODUCCIÓN
La voz es todo sonido producido por el órgano laríngeo (laringe), estructura móvil que forma parte de la vía aérea, que actúa normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior, que permite el mecanismo de la fonación y que es inervado a través del nervio vago. Marino lo describió, por primera vez, alrededor del año 100 (también se cita que Rufus de Éfeso, médico y anatomista greco-romano, lo describió por ese mismo tiempo).1
Fue nombrado como vago, vagari, en latín, por Domenico de Marchetti (1589-1688, médico, cirujano y anatomista italiano) por su errático y prolongado recorrido. El nervio no recibió este nombre hasta que Willis, Soemmerring y Henle (médicos del siglo XIX) se refirieron a él como nervus vagus.
Este nervio está constituido por fibras aferentes somáticas generales (piel del dorso del pabellón auricular y del conducto auditivo externo), fibras aferentes viscerales generales (faringe, laringe y vísceras torácicas y abdominales), fibras aferentes viscerales especiales (gustativas), fibras eferentes viscerales generales (parasimpáticas) y fibras eferentes viscerales especiales (músculos faríngeos y laríngeos).2
El nervio vago entrega cuatro ramas en la zona cervical: faríngeas, nervio laríngeo superior, nervio laríngeo inferior (recurrente) y ramas cardíacas cervicales, por lo que la laringe resulta una estructura anatómica muy afectada cuando ocurre una lesión en estos nervios que repercute grandemente en el mecanismo de la producción vocal; esta alteración se denomina parálisis recurrencial.3
La parálisis recurrencial es una condición patológica que se ve con relativa frecuencia en la consulta debido a la eliminación del aporte del estímulo nervioso del cerebro que llega a una o a ambas cuerdas vocales a través de los nervios recurrentes, por lo que implica trastornos en las funciones laríngeas como son la fonación, la respiración y la deglución, que pueden ser temporales o permanentes.4,5
La parálisis del nervio laríngeo recurrente puede estar motivada por múltiples causas, algunas poco frecuentes tienen naturaleza vascular. El 10% de las parálisis tienen una causa central y el 90% periférica.5
A nivel internacional existen antecedentes de estudios sobre la rehabilitación logofoniátrica a pacientes con parálisis recurrencial: en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España, en 2013 se realizó un estudio retrospectivo entre los años 2000 y 2012 a pacientes con parálisis recurrencial unilateral y bilateral;6 en el Hospital Universitario Chonbuk, Jeonju, Corea del Sur, en el año 2016 se efectuó un análisis perceptual, acústico y aerodinámico de la voz en pacientes con parálisis bilateral de cuerdas vocales a través del traqueostoma;7 en el Reino Unido, en el año 2009, se realizó una cuantificación objetiva y subjetiva de la voz en pacientes operados mediante el método de tiroplastia;8 en Buenos Aires, Argentina, en el año 2012 se empleó una nueva metodología que combina el análisis acústico y perceptual tradicional con algoritmos de la dinámica no lineal en parálisis cordales unilaterales;9 en los Estados Unidos (2007) se realizó un estudio longitudinal de 20 años sobre la etiología de la parálisis cordal y en enero de 2017, en una investigación realizada en Pittsburgh, Pennsylvania, se constató que los pacientes con parálisis recurrencial unilateral con sinquinesia laríngea tienen menor percepción de sus trastornos vocales.10,11
En Cuba el Dr. Ricardo Cabanas Comas es considerado el pionero de la rehabilitación logofoniátrica, que después se extendió al Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” y al resto de las instituciones de la Atención Primaria y Secundaria de Salud.
El programa de rehabilitación logofoniátrica en los pacientes con parálisis recurrencial se diseñó con el objetivo de ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionabilidad y a mejorar su calidad de vida general en los aspectos psicológico, laboral y social y en la comunicación oral. Las principales causas de esta enfermedad vocal, según la bibliografía consultada, son las quirúrgicas, las traumáticas y las idiopáticas. Existen pocos estudios publicados en el país que aborden sus características logofoniátricas que sirvan de referencia para compararlos con otros, así como para conocer la morbilidad en las Consultas de Logopedia y Foniatría. La presente investigación tiene el objetivo de caracterizar, desde el punto de vista logofoniátrico, a los pacientes afectados por parálisis recurrencial atendidos en la Consulta de Foniatría del Policlínico “Joaquín Albarrán”.
MÉTODOS
Diseño y población:
Se realizó un estudio descriptivo transversal con el objetivo de caracterizar a los pacientes atendidos por parálisis recurrencial en la Consulta de Foniatría del Policlínico Docente “Joaquín Albarrán” del Municipio de Centro Habana, Provincia de La Habana, en el período de enero a diciembre de 2016.
De un universo de 55 pacientes atendidos en la Consulta de Foniatría fueron seleccionados 49 a través de un muestreo no probabilístico intencional utilizando los criterios de inclusión y exclusión seleccionados para el estudio.
Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
Pacientes que presenten alguna discapacidad física o intelectual que impida la adecuada interpretación de los aspectos a evaluar.
Variables de estudio
A todos los pacientes seleccionados se les recogió información relativa a la edad, el sexo, las causas, los síntomas, las técnicas logofoniátricas, la escala GRBAS -evaluación subjetiva de la voz que corresponde al acrónimo en inglés: G-grade (grado), R-rough (rasposa), A-astenic (asténica), B-breathy (aérea) y S-strain (tensa)-. Cada uno de los apartados se valora en una escala de 4 puntos (0=normal, 1=ligero, 2=moderado y 3=extremo).12
Técnicas y procedimientos
La información recogida fue plasmada en la historia clínica de los pacientes.
Procesamiento de los datos y análisis estadístico
La captura de los datos se realizó a través de la historia clínica, todos se transcribieron a una base de datos creada al efecto.
El procesamiento de los datos se realizó con el Paquete de Programas SPSS versión 19.0 y Epidat 3.0. Se utilizaron métodos estadísticos descriptivos como frecuencias absoluta y relativa (por ciento).
Los resultados se presentaron en forma de textos y cuadros estadísticos que se interpretaron para garantizar su comprensión y arribar a conclusiones.
Procedimientos éticos
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la institución. Se solicitó autorización a los pacientes para realizar la investigación mediante un modelo de consentimiento informado. Se cumplió con los requerimientos reguladores aplicables y los principios éticos originados por la Declaración de Helsinki.13 Se explicaron los objetivos del estudio y su importancia a los participantes y se garantizó la confidencialidad de la información obtenida durante el estudio, la que solo será utilizada con propósitos docentes e investigativos y no con fines evaluativos o de gestión del servicio.
RESULTADOS
La distribución de pacientes con diagnóstico de parálisis recurrencial según la edad y el sexo se muestra en la Tabla 1. Predominaron el sexo femenino (83,67%) y el grupo de edades de 45 a 59 años (57,14%).
Tabla 1 Distribución de los pacientes con diagnóstico de parálisis recurrencial según la edad y el sexo
El nervio vago tiene un amplio recorrido que guarda una íntima relación con una serie de estructuras del mediastino: corazón, pulmón, tiroides, paquete vasculonervioso del cuello, esófago, tráquea y la propia laringe, de ahí que cualquier alteración o lesión en estos niveles puede ocasionar parálisis recurrencial.
En la Tabla 2 se puede apreciar que la causa que más incidió fue la quirúrgica (48,98%) y la que menos cifras aportó fueron las causas infecciosas y tóxicas (4,08%).
Los principales síntomas de la parálisis recurrencial se relacionan en la Tabla 3. Corresponden a la disfonía (100%) el de mayor frecuencia y el de menor a la disfagia (4,08%).
La Tabla 4 muestra que la técnica logofoniátrica que más se empleó en la rehabilitación de los pacientes con parálisis recurrencial fue la sinquinesia físico vocal (87,75%).
Tabla 4 Principales técnicas logofoniátricas utilizadas en la rehabilitación de los pacientes con parálisis recurrencial
Se relaciona en la Tabla 5 la evaluación subjetiva de la voz mediante la escala GRBAS. Se pudo determinar que el atributo B (aireación) es el más afectado en la escala 2 (voz moderadamente afectada) en 39 pacientes y que el grado de afectación general de la voz (G) se comportó de forma similar (escala 2) en 28 pacientes.
DISCUSIÓN
Para el buen funcionamiento de la laringe es imprescindible su correcta inervación, por lo que al suceder un daño o lesión en los nervios que tributan a esta estructura anatómica se produce la parálisis recurrencial, que es una enfermedad frecuente en la consulta logofoniátrica y que requiere de una rápida y precisa rehabilitación.
Los resultados del presente estudio coinciden con lo informado por Busto Crespo y colaboradores en el que desarrollaron entre septiembre de 2009 y junio de 2012 en el Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España, en el que describieron los factores sociodemográficos de pacientes con parálisis de cuerda vocal unilateral, entre los que predominaron las féminas (60%) con una edad media de 51 años.14
El estudio que realizaron Christian Olavarría y colaboradores en la Unidad de Voz del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en pacientes con diagnóstico de parálisis cordal en posición abierta las causas quirúrgicas constituyen el 61%, seguidas de las idiopáticas, con un 27%.15
En la investigación de García Pita en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Italiano de Buenos Aires entre marzo del año 2004 y marzo de 2015 la etiología de la parálisis bilateral que predomina es la quirúrgica: cirugía de tiroides (tres, 25%), la cardíaca (dos, 16,66%) y la de tráquea (dos, 16,66%).16
Toutounchi y otros autores en estudio realizado encuentraron que las principales etiologías de las parálisis recurrenciales son las idiopáticas y los tumores, con un 31,11% en ambas, lo que es contradictorio con los resultados de esta investigación.17
La disfonía, la disfagia y la disnea están entre los principales síntomas de la parálisis recurrencial. El estudio de Nelson y Woodson en Illinois, Estados Unidos, en 2012, muestra resultados similares a los de la presente investigación porque detectaron que la disfonía y la disnea son los síntomas que con mayor frecuencia presentan los pacientes con parálisis recurrencial post-tiroidectomía.18
Schwarz y otros autores en Río Grande del Sur, Brasil, entre enero de 2003 y abril de 2009, desarrollaron una investigación sobre la relación que existe entre la voz y la posición de las cuerdas vocales en la parálisis recurrencial unilateral; todos los casos que se estudiaron presentaron disfonía, lo que muestra resultados similares a los de este trabajo.19
En investigación de Badia y otros autores en la Universidad de Emory, Atlanta, Estados Unidos, de enero de 2003 a diciembre de 2010, sobre la evaluación clínica de la parálisis unilateral de cuerdas vocales por tomografía axial computadorizada de cuello y tórax, revela que los síntomas más frecuentes fueron la disminución de la proyección vocal (90%), la disminución del esfuerzo fonatorio (88,3%) y la fatiga vocal (75%), lo que no se corresponde con el presente estudio.20
Los autores de este estudio consideran la sinquinesia físico vocal una técnica de vital importancia en la rehabilitación logofoniátrica porque se logra la aproximación de las cuerdas vocales, se aumenta la intensidad de la voz, se tonifican las cuerdas vocales y se mejora la resonancia, de ahí que se utilice en varias enfermedades del aparato fonoarticulatorio.
Barbosa Barcelos, en un estudio realizado en Sao Paulo, Brasil, a 61 pacientes con parálisis vocal unilateral, la terapia vocal utilizada para lograr la compensación funcional fue la realización de ejercicios de aducción forzada ya sea con o sin empuje, lo que resulta similar a esta investigación.21
El-Banna y Youssef, en la Unidad de Foniatría del Departamento de Otorrinolaringología de la Universidad de Alejandria, Egipto, en 2014, realizaron un estudio a pacientes con parálisis recurrencial unilateral en el que el programa de terapia vocal utilizado fue el ataque glótico duro modificado dos veces con las vocales y las palabras; esta terapia es muy similar a la que se utiliza en este estudio.22
La escala GRBAS es uno de los métodos más utilizados internacionalmente para hacer una valoración subjetiva de la voz, debido a su fácil aplicación se utilizó en este estudio.
Ming-Shao y otros autores realizaron una investigación a 25 pacientes con parálisis recurrencial unilateral a los que se les injertó cartílago tiroideo y se les efectuó una evaluación perceptual de la voz previa a la intervención quirúrgica; en el atributo B (aereación) la media fue de 2,55.23
En una investigación en Chipre, efectuada por Oguz desde febrero de 2008 hasta septiembre de 2011 a pacientes con parálisis recurrencial unilateral a los que se les inyectó ácido hialurónico, la evaluación perceptual de la voz previa a la intervención quirúrgica mostró que los parámetros A (astenia) y B (aereación) fueron los más afectados, con una media de 0,77 y 0,41 respectivamente.24
Wanderley Lopes y otros autores realizaron un estudio en la Universidad Federal de Paraíba, João Pessoa, Brasil, y dentro de los parámetros acústicos evaluados a 871 pacientes la R (aspereza) fue la de mayor incidencia (475, 54,50%) en la escala 2 (moderadamente afectada), lo que no coincide con los resultados de este estudio.25
CONCLUSIONES
La mayor cantidad de pacientes afectados fue del sexo femenino, en el grupo de edad de 45 a 59 años. En las parálisis recurrenciales la disfonía como traducción de la alteración del timbre vocal es el síntoma por el que mayormente acuden los pacientes a la Consulta de Foniatría. Las parálisis son más frecuentes debido a traumatismos quirúrgicos. Se empleó para la rehabilitación logofoniátrica la técnica de empuje (sinquinesia físico vocal). La evaluación perceptual de la voz por el método GRBAS mostró voces patológicas.
