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INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es un síndrome que incluye un grupo de enfermedades heterogéneas con un punto en común: una alteración en la vasculatura del sistema nervioso central que lleva a un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y los requerimientos de oxígeno y que tiene como consecuencia una disfunción focal del tejido cerebral; por otra parte, se refiere a la naturaleza de la lesión y se clasifica en dos grandes grupos: isquémico y hemorrágico.1
En estudios realizados en Europa, Rusia, Australia y Estados Unidos la incidencia mundial de la ECV fue estimada de 300 a 500 x 105 habitantes por año, entre los 45 y los 84 años de edad. Cada 10 años aumenta significativamente su incidencia por encima de los 35 años y se triplica hasta 3 000 x 105 habitantes en los individuos mayores de 85 años. La incidencia de casos/año en los Estados Unidos es de 531 a 730 000, en Alemania de 127 000, en Italia de 112 000, en el Reino Unido de 101 000, en España de 89 000, en Francia de 78 000, en Polonia de 60 000 y en Japón de 55 000. En Brasil se ha observado un ascenso de la tasa bruta de mortalidad por ECV en las últimas tres décadas;2 en Perú, sobre ictus, los autores refieren que alrededor del 90% se asocian a factores de riesgo modificables en los que la prevención es esencial.3
En Cuba, en el año 2020, hubo 10 821 fallecidos, con una tasa bruta de 90,4 x 100 000 habitantes, y una tasa ajustada de 39,7 x 100 000 habitantes. En la Provincia de Villa Clara, en este año, el total de defunciones por esta causa fue de 668, para una tasa bruta de 85,9 x 100 000 habitantes (Anuario Estadístico de Salud, 2021).4
El accidente cerebrovascular es provocado por factores de riesgo que, al incidir en un paciente, lo desencadenan;5 los factores desencadenantes o predisponentes son los que, al incidir en pacientes vulnerables que presentan varios factores de riesgo, son capaces de comenzar o provocar una crisis de la enfermedad. Un componente del entorno físico (ambiente) que potencialmente influye en las enfermedades del sistema circulatorio son las variables meteorológicas locales. Esta influencia es directa e indirecta y puede actuar de manera positiva o negativa.
Unas de las enfermedades que, según múltiples resultados de investigaciones, también está influenciada por los cambios del tiempo y el clima, son las enfermedades cerebrovasculares.6
La temperatura y su variación no pueden catalogarse como factores de riesgo, pero si como factores desencadenantes capaces de provocar un ictus en pacientes con factores de riesgo y baja capacidad de adaptación. Los pacientes ancianos constituyen, por este motivo, el grupo más vulnerable.7,8
En relación con la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares algunos investigadores han informado mayor incidencia de infartos al miocardio y eventos vasculares cerebrales durante los meses fríos del invierno en países con climas extremos, pero también en otras regiones con temperaturas más cálidas.9
La variación estacional de las ECV refleja una compleja interacción entre la susceptibilidad individual, tanto fisiológica como conductual, y un amplio rango de factores ambientales, entre los que se destaca, principalmente, la temperatura.
Las bajas temperaturas activan el sistema simpático nervioso y aumentan la secreción de la catecolamina, una hormona responsable del incremento de la frecuencia cardíaca y, por tanto, del gasto cardíaco. Esto provoca un cambio en la composición sanguínea y aumenta la presión arterial, el colesterol y el fibrinógeno en la sangre, una proteína responsable de la formación de coágulos.10
Se hace necesario investigar los efectos que tienen las variaciones de la temperatura ambiental en la salud humana, que se aprecian con mayor incidencia producto al cambio climático y que tienen repercusión directa en la enfermedad cerebrovascular.
El objetivo del trabajo está centrado en describir la relación entre la temperatura y la presión atmosférica con los ingresos y los fallecidos por enfermedad cerebrovascular.
MÉTODOS
Se desarrolló un estudio descriptivo transversal en el Hospital Universitario “Mártires del 9 de abril” en el Municipio de Sagua la Grande, de la Provincia de Villa Clara, en el período comprendido entre los años 1993 y 2017.
El universo de pacientes hospitalizados con diagnóstico de ECV fue de 3 719; se trabajó con la población, no se seleccionó muestra (en una primera etapa 700 pacientes, en una segunda 1 656 y en una tercera 1 363).
En el estudio se emplearon métodos teóricos y empíricos que, con elementos de enfoques cualitativos y cuantitativos, permitieron realizar la investigación.
Métodos teóricos
Análisis-síntesis: permitió el análisis de las fuentes teóricas y los contenidos básicos para profundizar en la enfermedad cerebrovascular (ECV) y su relación con variables meteorológicas, además de emplearse en la interpretación de los resultados del diagnóstico, la elaboración de la propuesta y el arribo a conclusiones parciales y finales.
Inducción-deducción: propició la reflexión acerca de las definiciones consideradas en la construcción del marco teórico estableciendo la relación entre lo particular y lo general.
Histórico-lógico: permitió el estudio histórico de los diferentes conceptos y definiciones de ECV, la evolución histórica de las investigaciones en que se relacionan la salud, las variables meteorológicas, la periodización de las diferentes tendencias en el mundo, América Latina y Cuba y su ubicación en una línea de tiempo.
Métodos empíricos
Análisis de documentos: se realizó la revisión de las historias clínicas individuales de cada paciente con el objetivo de recoger los datos de interés relacionados con las variables en estudio. El autor elaboró un modelo de recogida de datos para vaciar la información en las tres etapas de la investigación.
Para el pronóstico de los ingresos y de los fallecidos se utilizó la metodología de la Regresión Objetiva Regresiva (ROR) y se crearon, en un primer paso, variables dicotómicas DS, DI y NoC en las que:
NoC- número de casos de la base,
DS=1 si NoC es impar, DI=0 si NoC es par, cuando DI=1, DS=0 y viceversa.
Posteriormente se ejecutó el módulo correspondiente al análisis de Regresión del paquete estadístico SPSS versión 19.0 (Compañía IBM, 2010), específicamente el método ENTER, por el que se obtienen la variable pronosticada y el ERROR.
Después se obtuvieron los autocorrelagramas de la variable ERROR, con atención a los máximos de las autocorrelaciones parciales significativas PACF. Se calcularon entonces las nuevas variables atendiendo al Lag significativo del PACF. Finalmente se incluyeron, en la nueva regresión, estas variables regresadas en un proceso de aproximaciones sucesivas hasta la obtención de un ruido blanco en los errores de la regresión.
Los datos corresponden a los años desde 1993 hasta 2017 y pertenecen a un Hospital de Sagua La Grande, Villa Clara, Cuba. Las variables climáticas corresponden a igual período de la Estación meteorológica de Sagua la Grande (latitud: 22º13’ N, longitud: 80º02’ W).
El Comité de Ética de las Investigaciones de la institución analizó y brindó aval para su desarrollo y el Consejo Científico Provincial aceptó el proyecto de investigación.
RESULTADOS
Descripción estadística de las variables fallecidos e ingresos anuales de enfermedades cerebrovasculares
En la Tabla 1 se presentan los estadísticos descriptivos para la cantidad media de ingresos y de fallecidos anuales por enfermedades cerebrovasculares en Sagua la Grande. Hay una mayor cantidad de ingresos (la media es de 148,7 casos, con una desviación estándar alrededor de los valores medios de 24,9); los fallecidos tienen como media 35,7, con una desviación estándar de 13,2. En total son 25 años, desde 1993 hasta 2017.
Tabla 1 Estadística descriptiva de la cantidad de ingresos y de fallecidos por enfermedades cerebrovasculares
Descripción de un modelo ROR para los ingresos. Impacto del clima
El modelo explica el 99,5% de la varianza explicada, con un error de 18 casos (Tabla 2). El estadístico de Durbin Watson es cercano a dos, por lo que pudiera considerarse que no existe más información que agregar en los residuos.
Tabla 2 Resumen del modelo ROR para la variable ingreso
a Variables predictoras: LAG4PatmSagua, Step23, DI, NoC, LAG4TminSagua
b Para la regresión a través del origen (el modelo sin término de intersección) R cuadrado mide la proporción de la variabilidad de la variable dependiente explicado por la regresión a través del origen
Variable dependiente: ingreso
La F de Fisher es significativa al 99%, con un valor de 295,55 p<0,001 por lo que se tiene un modelo válido
En la Tabla 3 se pueden apreciar los parámetros del modelo. Todas las variables son significativas: aparece la tendencia a la disminución de los ingresos anuales a medida que aumenta la temperatura mínima, cuatro meses atrás aumenta el número de ingresos y se corrobora el criterio de experto dado con anterioridad. A medida que la temperatura mínima aumenta 1°C los ingresos aumentan en 36 casos.
Tabla 3 Coeficientes del modelo ROR de ingresos
Variable dependiente: ingreso
Regresión lineal a través del origen
En cuanto a los resultados para la variable cantidad de ingresos por enfermedades cerebrovasculares en la Figura 1 se puede ver el modelo con su pronóstico, valores que tienen gran coincidencia a primera vista. De seguir la tendencia disminuirían la cantidad de ingresos. Tanto el modelo que contiene la temperatura mínima14 como el que contiene la presión atmosférica obtienen resultados iguales; no obstante, a medida que la presión atmosférica aumenta en 2hPa la cantidad de ingresos disminuye en un caso.
Descripción de un modelo ROR para los fallecidos. Impacto del clima
La Tabla 4 muestra los parámetros del modelo. Todas las variables son significativas excepto la tendencia (NoC) que, aunque es negativa, no es significativa, es el caso 23, el que no fue significativo, pero se dejó en la muestra por indicaciones estadísticas. Entran en el modelo la temperatura mínima regresada en cuatro años (LAG4TminSagua) y la temperatura máxima regresada en dos (lag2TmaxSagua). A medida que aumentan las temperaturas, tanto máximas como mínimas, aumentan los casos de fallecidos. Cuando la temperatura mínima aumenta 1oC aumentan los fallecidos en nueve casos, mientras que cuando la temperatura máxima aumenta en 1oC, los fallecidos aumentan en 11,6 casos.
DISCUSIÓN
Las condiciones meteorológicas influyen sobre las personas de forma directa e indirecta, por lo que se reconocen como un factor precipitante para la salud humana porque tienen la capacidad de producir efectos específicos sobre la fisiología de los individuos vulnerables o meteoro-lábiles. A los efectos predisponentes de las condiciones meteorológicas sobre la salud humana capaces de producir aumentos notables de la morbilidad y de la mortalidad diarias de variadas enfermedades crónicas y transmisibles se les denomina efectos meteoro-trópicos.
La magnitud y la extensión del riesgo asociado a los efectos meteoro-trópicos depende del peligro que representan las condiciones meteorológicas predisponentes, que actúan como un factor externo, así como de la vulnerabilidad de los individuos expuestos, la que se determina para dos opciones diferentes:11
Las vulnerabilidades individuales asociadas a los factores de riesgo poco modificables como la edad, el sexo, la talla, el peso, el índice de masa corporal y las características del ritmo circadiano. Si se dispone de datos confiables sobre la presencia de comorbilidades y la práctica personal de hábitos no saludables (tabaquismo, alcoholismo, drogas) se puede ampliar adecuadamente la evaluación personalizada de las vulnerabilidades;
La vulnerabilidad colectiva o regional calculada a partir de considerar la tasa de la mortalidad general en exceso como el indicador de un territorio seleccionada.
Descripción de un modelo ROR para los ingresos. Impacto del clima
En el modelo se explica que todas las variables son significativas y aparece la tendencia a la disminución de los ingresos anuales; a medida que aumenta la temperatura mínima cuatro meses atrás aumenta el número de ingresos. Lo que corrobora el criterio de experto dado con anterioridad. Con el aumento de 1°C en la temperatura mínima los ingresos aumentan en 40,52 casos.
Durante toda su vida los seres humanos mantienen la temperatura corporal dentro de unos límites de variación muy estrechos y protegidos a toda costa. Para mantener la temperatura interna dentro de esos límites el ser humano ha desarrollado unas respuestas fisiológicas muy eficaces y, en algunos casos especializados, al estrés térmico agudo. La finalidad de esas respuestas es facilitar la conservación, la producción o la eliminación del calor corporal.12
Las altas temperaturas causan una sudoración excesiva que reduce el volumen de plasma y provocan la caída de la presión arterial. El aumento repentino de la temperatura también causa un aumento en la viscosidad de la concentración sanguínea de colesterol y la cantidad de eritrocitos y plaquetas.13
El aumento de la viscosidad de la sangre y el enlentecimiento en su circulación son los principales aspectos fisiopatológicos que vinculan el aumento de la temperatura con la enfermedad cerebrovascular y, particularmente, con las de etiología isquémica.
Descripción de un modelo ROR para los fallecidos. Impacto del clima
El modelo explica que todas las variables son significativas. Entran en el modelo la temperatura mínima regresada en cuatro años (LAG4TminSagua), así como la temperatura máxima regresada en dos años (lag2TmaxSagua). En la Tabla 4 se puede ver el modelo con su pronóstico, estos valores tienen gran coincidencia a primera vista. De seguir la tendencia disminuirían la cantidad de fallecidos.
A medida que aumentan las temperaturas, tanto máximas como mínimas, aumentan los casos de fallecidos. Cuando la temperatura mínima aumenta 1°C aumenta los fallecidos en nueve casos, mientras que cuando la temperatura máxima aumenta en 1°C los fallecidos aumentan en 11,6 casos.
El punto crítico en la fisiopatología de la enfermedad cerebrovascular isquémica lo constituye la disminución del FSC (flujo sanguíneo cerebral). Variables meteorológicas como la temperatura pueden provocar un aumento de la viscosidad y el enlentecimiento de la circulación, lo que en un paciente con un deterioro circulatorio previo por arterosclerosis puede favorecer la formación de trombos y desencadenar la crisis. No puede dejarse de mencionar los efectos de las bajas temperaturas que podrían aumentar la circulación y la presión sanguínea, fracturar placas de ateroma preexistentes y provocar efectos trombóticos o, a partir de su incidencia en el aparato cardiovascular, provocar arritmias o empeorar las ya existentes favoreciendo de esa forma la formación de émbolos.
La temperatura y su variación no pueden catalogarse como factores de riesgo, pero si como factores desencadenantes capaces de provocar un ictus en pacientes con factores de riesgo y baja capacidad de adaptación. Los pacientes ancianos constituyen, por este motivo, el grupo más vulnerable.14
La variación estacional de las ECV refleja una compleja interacción entre la susceptibilidad individual, tanto fisiológica como conductual, y un amplio rango de factores ambientales, dentro de los que se destacan, principalmente, la temperatura y la contaminación ambiental. Con respecto a la temperatura ambiental se han descrito alzas de morbilidad y mortalidad por ECV tanto en invierno como en verano, varios asociados a olas de frío y de calor; de igual forma, las transiciones y la variabilidad de temperatura también pueden gatillar la ocurrencia de la enfermedad.15
La hemorragia intracerebral (HIC) es el tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico más frecuente y se produce cuando un vaso sanguíneo del cerebro se rompe y vierte sangre en el tejido cerebral que lo rodea. La hipertensión crónica es el factor de riesgo más notable de la HIC y es responsable de casi el 60% de los casos. La proliferación de las células musculares lisas en las arteriolas se produce con hipertensión constante y a lo largo del tiempo; estas células mueren y la túnica media es reemplazada por colágeno, lo que provoca que los vasos, con tono y distensibilidad disminuidos, finalmente sufran dilatación aneurismática. Estos microaneurismas (aneurismas de Charcot-Bouchard) son susceptibles a la ruptura y producen hemorragia cerebral.16
La ruptura de los vasos sanguíneos cerebrales constituye la causa de los eventos cerebrovasculares hemorrágicos. La temperatura, y particularmente su disminución, puede provocar un aumento de la tensión arterial en un contexto de estrés térmico con la activación del sistema simpático; de esta forma se relaciona con la fisiopatología de esta enfermedad.
El desarrollo de la Gerontología en los últimos años sugiere que en el proceso de la aterosclerosis suceden importantes acontecimientos biológicos intrínsecos, los que son influenciados y modificados por el medio ambiente, el que necesita un largo tiempo para hacer manifiesta clínicamente la aterosclerosis.17
