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INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la rótula en el niño son lesiones traumáticas infrecuentes y representan menos del 1% de todas las fracturas y son observadas, por lo general, en pacientes por debajo de los 16 años. La mayoría ocurren a los 12 años de edad, son más frecuentes en niños y el 80% son debido a traumas del deporte y a accidentes del tráfico. Las fracturas abiertas se presentan en solo un tercio de los enfermos y el 13% están asociadas a fracturas del fémur o la tibia.1
El mecanismo de producción en estas lesiones puede ser tanto directo como indirecto y puede mostrar diversas configuraciones.2,3
El cuadro clínico está en relación con la intensidad y el mecanismo de producción y existe el antecedente de un trauma bien definido seguido de dolor, inflamación e impotencia funcional de la articulación. Es frecuente detectar aumento de la temperatura local relacionado con la presencia de hemartrosis.4,5,6
Los estudios imagenológicos son de gran ayuda en el diagnóstico, el más empleado es la radiografía simple en proyecciones anteroposterior, lateral y axial pero, en ocasiones, debido a la complejidad de esta lesión, es necesaria la imagen de la resonancia magnética y la tomografía axial computadorizada.7,8,9
El tratamiento depende del tipo de lesión y puede ser conservador o quirúrgico, en esta última variedad la vía artroscópica ofrece ventajas adicionales tanto diagnósticas como terapéuticas.10,11
Debido a la importancia de este tema en la traumatología infantil y a la escasa información disponible sobre esta temática en la literatura nacional se realizó una revisión de esta enfermedad con el objetivo rector de actualizar sobre la fractura de rótula en el niño.
MÉTODOS
La búsqueda y el análisis de la información se realizó en un período de 61 días (primero de abril al 31 de mayo de 2022) y se emplearon las siguientes palabras clave: patellar fractures and Children, fractures of the patella and pediatrics y knee trauma. Para centrar la búsqueda se utilizaron los operadores booleanos OR o AND según correspondía, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 192 artículos publicados en las bases de datos PubMed [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/], Hinari [https://www.who.int/hinari/es/], SciELO [https://scielo.org/es/] y Medline [https://medlineplus.gov/spanish/] mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 37 citas seleccionadas para realizar la revisión, 36 de los últimos cinco años.
Se consideraron Artículos de Revisión, Artículos Originales y Presentaciones de casos. Se excluyeron investigaciones en animales.
DESARROLLO
La osificación de la rótula comienza a la edad de cinco a seis años y finaliza a los 18. Esta osificación es central y el patrón es similar al de un núcleo de osificación secundario. La transformación condro-ósea periférica es a menudo irregular y puede presentar pequeños focos accesorios de osificación que son, a partir de los 12 años, progresivamente incorporados al centro de osificación principal. Cuando esto no ocurre se da lugar a las llamadas rótulas multipartitas o bipartitas.12,13
En relación a la vascularización de la rótula, proviene del círculo arterial peripatelar como resultado de las anastomosis de seis fuentes principales (arterias geniculadas superiores lateral y medial, arterias geniculadas inferiores lateral y medial, arteria tibial anterior recurrente y arteria geniculada suprema). Las arterias intraóseas que parten del mencionado círculo se agrupan en dos sistemas principales: el primero se introduce en el tercio medio de la superficie anterior y el segundo lo hace en el polo inferior de la rótula, por detrás del ligamento patelar. Esta organización vascular puede variar y, de forma ocasional, una gran parte de la rótula en su tercio inferior queda vascularizada por una rama de la arteria poplítea. Este patrón vascular explica los cambios isquémicos después de las fracturas, tratadas o no de forma conservadora.14,15,16
El mecanismo de producción de las fracturas de la rótula en el niño puede ser de tipo directo o indirecto (Tabla 1).17,18,19
Para poder determinar el tipo de fractura y poder clasificar las fracturas de la rótula se necesita de vistas radiográficas en proyecciones anteroposterior, lateral en 30 grados de flexión de rodilla y axiales para detectar lesiones osteocondrales. Otros exámenes de utilidad son la tomografía axial computadorizada, la imagen de resonancia magnética y la gammagrafía ósea. Los exámenes imagenológicos de la rodilla afectada deben compararse con la articulación contralateral.20,21
Las clasificaciones de las fracturas de la rótula en el niño están basadas en su mecanismo de producción, en la comunicación con el exterior y en el desplazamiento, entre otras; los autores proponen la descrita por Cahuzac J,22 de Francia (Tabla 2).
Las fracturas del núcleo de osificación son las más frecuentes y son el resultado de traumas de alta energía, por lo general los enfermos presentan dolor intenso con hemartrosis y en la mayoría de los casos las fracturas son abiertas. En este tipo de lesión se pueden presentar, de forma asociada, fracturas del fémur y de la tibia, de forma aislada o combinada. El tratamiento en las no desplazadas consiste en la aplicación de inmovilización enyesada de cuatro a seis semanas y en las desplazadas está justificada la osteosíntesis mediante tornillos o cerclajes. Las vías de abordaje para la reducción pueden ser por artrotomía o asistida por la artroscópica.23,24
Las fracturas por avulsión son muy típicas de las edades pediátricas y afectan cualquier segmento periférico de la rótula, con una gran porción de tejido cartilaginoso con o sin capa de hueso. Las avulsivas del polo inferior (Figura 1A) son unas de las más frecuentes y se caracterizan por la imposibilidad para realizar la extensión de la pierna y por la presencia del signo de hachazo asociado a hemartrosis. La radiografía simple no puede detectarla si no existe fragmento óseo. El tratamiento es quirúrgico, mediante el reanclaje de la desinserción. En niños menores de 10 años se prefiere utilizar suturas no reabsorbibles (Figura 1B) y en los mayores de esta edad se justifica el uso de alambres y Kirchners. Cuando el diagnóstico es tardío es difícil diferenciarla de la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson, pero se debe recordar que esta no presenta rótula alta, como si puede suceder en caso de pacientes con fracturas avulsivas del polo inferior.25,26,27
En pacientes con fracturas avulsivas de la rótula se debe tener en cuenta la posibilidad de una lesión bifocal caracterizada por avulsión del polo inferior de la rótula y de la inserción del tendón rotuliano en la tuberosidad anterior de la tibia (Figura 2A).28 Este tipo de afección traumática es infrecuente, por lo que para su diagnóstico requiere de un alto índice de sospecha. El tratamiento, en estos casos, es de tipo quirúrgico, mediante la reinserción de las estructuras avulsionadas (Figura 2B).
Figura 2 A) Lesión bifocal consistente en fractura avulsiva del polo inferior de la rótula y de la inserción del tendón rotuliano. B) Reparación de ambas afecciones traumáticas28
Las fracturas por estrés ocurren en dos grupos de enfermos, el primero en atletas y el segundo en pacientes con PCI. Los primeros se manifiestan clínicamente por dolor de variada intensidad, que incrementa con la actividad física. En ocasiones, la presencia de callo óseo confirma el diagnóstico. El tratamiento, por lo general, es conservador, mediante inmovilización y, en caso de dolor persistente, se justifica la intervención quirúrgica para la extracción del fragmento fracturado. En pacientes con PCI es frecuente encontrar fracturas del polo inferior que responden de manera favorable a la inmovilización enyesada con la rodilla en extensión.29,30,31
Las fracturas osteocondrales de la rótula son difíciles de diagnosticar y solo los exámenes imagenológicos de avanzada como la tomografía axial computadorizada y la imagen de resonancia magnética aportan elementos que confirman esta lesión, además de la vía artroscópica.32,33
De manera general, el tratamiento conservador está justificado en enfermos con fracturas no desplazadas o desplazamiento menor a tres milímetros y consiste en colocar un yeso inguino-maleolar por un período de cuatro a seis semanas. Por su parte, las modalidades quirúrgicas son aplicables en pacientes con desplazamiento e incongruencia articular mayor a dos o tres milímetros, las principales técnicas incluyen cerclaje de alambre, bandas de tensión, sutura y tornillos.34,35,36
Las complicaciones más informadas en pacientes con esta afección traumática son:1,20,37
Fracturas asociadas del fémur y la tibia: los resultados en estos casos son peores a los de pacientes con lesiones aisladas. En caso de fractura desplazada está justificado el tratamiento quirúrgico.
Debilidad del cuádriceps: por lo general se presenta después de una fractura no diagnosticada o un tratamiento inadecuado que provoca la elongación de esta estructura anatómica.
Rótula alta: ocurre como resultado de la elongación del mecanismo extensor y se asocia a debilidad y atrofia del cuádriceps.
Osteoartritis postraumática: son desencadenadas por afección de la superficie articular en especial las fracturas osteocondrales.
Dentro de las complicaciones más infrecuentes se encuentran: la infección crónica en caso de ser necesaria la intervención quirúrgica, la necrosis avascular de la rótula y la seudoartrosis.
