Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Miguel Enríquez", Ciudad de La Habana

Cirugía conservadora de la función esplénica en el adulto joven*

Osvaldo Olivera Sandoval,¹ Orestes Noel Mederos Curbelo² y Francisco Faedo Borges³

1. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente.
2. Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente.
3. Especialista de I Grado en Imagenología. Profesor Auxiliar.

RESUMEN

Se presenta el análisis de 10 pacientes, intervenidos de urgencia por trauma del bazo, durante el período de 1982 a 1990, a los cuales se les aplicó métodos de cirugía reparadora, resección parcial y autotrasplante de tejido esplénico. Previendo la inmunodepresión, el grupo etario fluctuó entre los 18 y 29 años. Los resultados, controlados por estudios hematológicos, imagenológicos e inmunológicos, fueron satisfactorios. La primera sutura esplénica (1982) y la segunda resección parcial en Cuba (1983), fue realizada por el autor principal, lo cual fue informado a la Sociedad Cubana de Cirugía (abril de 1984). En los últimos 3 años, se reparó el bazo a otros pacientes (menores de 30 años), traumatizados, no incluidos en esta serie, por no tener el control evolutivo de un quinquenio. Se comprueban los resultados de los cambios inmunológicos en la cirugía esplénica. Actualmente, la aplicación de estas técnicas basadas en las segmentaciones del bazo, se ha incrementado en nuestros hospitales pediátricos.

Palabras clave: BAZO/lesiones; BAZO/cirugía; BAZO/transplante.

INTRODUCCION

La cirugía del bazo estuvo limitada durante años a la exéresis total, Riegner (citado por Champault)1 efectuó la primera esplenectomía en 1893 y en 1952 King y Schumacker2 informan los primeros 5 casos de sepsis fulminante en niños esplenectomizados. En 19703 se publicaron casos de sepsis en el adulto joven y en 1980 se informa la primera muerte en Cuba de un joven de 20 años.

El mayor conocimiento de la función esplénica y la posibilidad de utilizar nuevos métodos de hemostasia y medios diagnósticos de control posoperatorios permitieron desarrollar técnicas quirúrgicas conservadoras con resultados favorables.

La esplenorrafia fue descrita por Dretzka (citado por Dixon), en 19304 y la primera esplenectomía parcial reglada fue realizada por Morgenstein en 1966;5 en publicaciones recientes6 aparecen cientos de casos operados con mortalidad inferior a la esplenectomía.

En Cuba estas técnicas se utilizan fundamentalmente en niños traumatizados y se comenzó a practicar la esplenorrafia por el autor principal en 19824 y por Sisto la primera resección parcial secundados por nosotros en 1983. Los resultados alentadores obtenidos en Cuba7,8 nos motivan a esta comunicación.

MATERIAL Y METODO

Se revisaron las historias clínicas de 50 pacientes, a quiénes se les realizó cirugía esplénica por traumatismo, y de este universo de estudios se seleccionó una muestra de 10 pacientes, a quiénes se les practicó algunas de las técnicas de cirugía conservadora. Se excluyen los otros pacientes por tener menos de un quinquenio de control de seguimiento evolutivo.

En este estudio retrospectivo realizado en nuestro Hospital (1982 a 1991) se practicó el método porcentual; sus resultados se exponen en tablas y de su análisis se derivan las conclusiones. Los estudios realizados para el control evolutivo no fueron uniformes en todos los pacientes, excepto el ultrasonido que incluyó el universo del trabajo; en el resto fueron utilizados en algunos casos la tomografía axial computadorizada (TAC), la inmunoelectroforesis de proteína, y la gammagrafía.

COMENTARIOS

La cirugía conservadora del bazo se basa en la frecuencia y gravedad de las complicaciones consecuentes a la supresión de la función esplénica.9

El bazo respecto a su función inmunológica, representa aproximadamente el 25 % del tejido linfoide del organismo y alcanza su máximo desarrollo durante la pubertad.

Las funciones hematológicas pueden resumirse en:10

• Centro de reserva de plaquetas y de factor antihemofílico.
• Hematopoyesis.
• Destrucción de glóbulos rojos viejos.
• Capacidad de limpiar eritrocitos de partículas extrañas agrupadas al filtrarlos en su pulpa.

Las funciones inmunológicas son fundamentales.11 Este órgano interviene en la producción de opsoninas y tuftsinas que es un tetrapéptido que estimula la función fagocitaria de polimorfos nucleares y macrófagos que intervienen en el metabolismo del complemento, lo cual explica que después de la esplenectomía el paciente presenta disminución de: inmunoglobulina IgM, complemento C, opsoninas, respuesta antígena, properdinas, linfocitos "T", actividad leuco-fílica de la globulina "Y" y de tuftsina.

Actualmente, gracias al desarrollo de métodos diagnósticos útiles en el pre y posoperatorio,1,12 (diálisis peritoneal, angiografía del tronco celíaco, ecografía, TAC, gammagrafía) es posible diagnosticar a tiempo un hematoma subcapsular. Las alternativas disponibles por el cirujano para la conservación de la función esplénica son las siguientes:3,9,10

• Aplicación de sustancias hemostáticas (avitene, celulosa oxidada, fibrina adhesiva, etcétera).
• Esplenorrafia (figura 1).
• Resección parcial reglada5 o atípica (figura 2).
• Electrocoagulación de la cápsula.
• Coagulación por rayos infrarrojos.13
• Ligadura aislada de la arteria esplénica.
• Autotrasplante de tejido esplénico.14
• Mallas hemostáticas.10
• Tratamiento conservador no quirúrgico (casos muy seleccionados).
• Requiere control intensivo y debe tener lesión única con respuesta satisfactoria a la transfusión.
• Estos métodos se basan en estudios experimentales de segmentación y vascularización15 (figura 3).

En general, debido a los resultados clínico y experimental de depresión inmunológica posesplenectomía,2,16 la lucha por conservar la función esplénica es la primera opción del cirujano ante el bazo lesionado, ya sea por abstención quirúrgica o al reparar las lesiones esplénicas o autotrasplantar porciones de un bazo resecado totalmente.

RESULTADOS Y DISCUSION

Los pacientes intervenidos fueron adultos jóvenes en su totalidad, cuyas edades oscilaron entre 18 y 29 años (4 pacientes del sexo femenino y 6 del masculino) para ser este último sexo el más afectado. El politraumatismo influyó en las lesiones asociadas (tabla 1) y la esplenorrafia fue el procedimiento más utilizado (tabla 2), lo que concuerda con otros autores.17,18

En los casos que por su envergadura no pudo repararse el bazo, se realizó la esplenectomía con autotrasplante de tejido esplénico. El ultrasonido fue el examen más utilizado en el posoperatorio inmediato (tabla 3), previendo la formación del hematoma subcapsular.

Solamente un paciente presentó IgA disminuida a pesar de la conservación del bazo, lo cual prueba su susceptibilidad a la sepsis, que posiblemente se habría instalado con la esplenectomía como plantea Sigmund19 en su estudio de 162 pacientes, de los cuales 11 sufrieron sepsis y de éstos, 6 fallecieron entre 2 a 15 años después de la esplenectomía. Se aisló el neumococo como microorganismo predominante.

En la paciente a la cual se le realizó la resección parcial (figura 4) se pudo comprobar la función del bazo residual por ultrasonografía, gammagrafía,20 TAC y la relaparotomía, al presentar una discreta colección subfrénica serohemática (tabla 4 y figura 4).

Los resultados a largo plazo fueron favorables y la paciente parió a los 4 años de operada (tabla 5).

CONCLUSIONES

Realizada una revisión de la literatura médica mundial sobre los resultados de técnicas conservadoras de la función inmunológica del bazo, se llegaron a las siguientes conclusiones:

1. La cirugía conservadora de la función esplénica debe realizarse en adultos jóvenes (además de niños) si en el medio existen posibilidades diagnósticas de control posoperatorio y en casos muy seleccionados.
2. El estudio inmunológico alterado de un paciente demostró la posibilidad de instalación de sepsis, si se hubiese realizado una cirugía radical.16
3. La vigilancia clínica intensiva y el estudio por ultrasonografía evolutiva en el posoperatorio inmediato nos permitió descartar al posible hematoma esplénico subcapsular.