Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora", Santiago de Cuba

Enfermedad ectasiante de la aorta abdominal. Morbilidad y mortalidad

Dra. Lilia E. Chércoles Cazate,¹ Dr. David Ortiz Limonta,² Dr. Juan E. Yara Sánchez,³ Dr. Rolando Pera Vázquez⁴ y Dra. Maricela Villalta Alvarez⁵

1. Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Asistente de la Facultad de Medicina. Jefa del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba.
2. Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Provincial Docente "Ambrosio Grillo" de Santiago de Cuba.
3. Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina No. 1. Jefe de Grupo Provincial de Angiología y Cirugía Vascular. Director del Hospital Clinicoquirúgico Docente "Saturnino Lora".
4. Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular; Jefe del departamento de Ozonoterapia del Hospital Clinicoquirúrgico Docene "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba.
5. Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instructora de la Facultad de Medicina No. 1. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora".

RESUMEN

Se presentó la experiencia de 10 años de trabajo (1983 a 1992), durante los cuales se atendieron 388 pacientes en el Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, con el diagnóstico principal o asociado de aneurisma de la aorta abdominal. En el período analizado ingresaron en angiología y cirugía vascular 98 pacientes, 176 en medicina y 8 en otros servicios. Fallecieron a su llegada al cuerpo de guardia 106 por rotura del aneurisma o disección aórtica. Predominó el sexo masculino y la procedencia urbana. La hipertensión arterial fue la afección asociada más frecuente en los operados y la cardiopatía isquémica en los no operados. En los operados electivos, la complicación inmediata que más ocurrencia tuvo fue la trombosis de una rama de la prótesis y en los urgentes el sangramiento; mientras que en las mediatas, los operados electivos presentaron bronconeumonía y en los urgentes, anemia e íleo paralítico.

Palabras clave: ANEURISMA AORTICA ABDOMI NAL/diagnóstico. ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/mortalidad. ANEURISMA AORTICA ABDOMINAL/cirugía.

INTRODUCCION

El término aneurisma lo mencionó por primera vez Rufus de Ephesus en el siglo I de nuestra era, quien propuso el tratamiento quirúrgico de los aneurismas periféricos;¹ al igual que Galeno, éste sugirió excluir el aneurisma de la circulación y evitar su rotura.

Antyllus, Philagraus, Purman^1,2 y otros, realizaron diferentes procederes que quedaron en el olvido durante siglos. Dubost² en Francia y Cooley en los Estados Unidos en la década del 50, fueron los primeros en intervenir con éxito un aneurisma de la aorta abdominal, y posteriormente Cuba.

En los últimos decenios esta afección ha aumentado considerablemente³ por la creciente frecuencia de la arteriosclerosis, a la cual nos ha llevado el desarrollo de la vida moderna, con el constante estrés que ella significa y la mayor expectativa de vida. Por tales motivos, decidimos realizar un estudio acerca de las características de esta entidad en nuestro centro.

METODOS

Se solicitó al Departamento de Codificación del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora", la revisión de las historias clínicas que recogieran el diagnóstico principal o asociado de aneurisma de la aorta abdominal. Por otra parte, solicitamos al Departamento de Anatomía Patológica los protocolos de los fallecidos en el cuerpo de guardia, durante el período comprendido desde enero de 1983 hasta diciembre de 1992 (10 años).

Analizamos los siguientes datos: Número de casos, servicios en que fueron atendidos, edad, sexo, procedencia, afecciones asociadas, complicaciones, tratamiento y estado al alta, los que se exponen en forma de tablas y comentan al efecto.

RESULTADOS

Se observa en la tabla 1 que para el sexo femenino la década más afectada fue la sexta, con 22 pacientes (39,1 %) y para el masculino la séptima, con 98 (46,0 %), lo cual mostró significación estadística al relacionar estas variables (p = 0,09). En general, la década más afectada fue la séptima. TABLA 1. Distribución de los pacientes ingresados según grupo de edad y sexo  

	Mujeres		Hombre		Total
Edad/sexo	No.	%	No.	%	No.	%
40-49	1	1,4	1	0,4	2	0,7
50-59	12	17,3	27	12,6	39	13,8
60-69	22	31,9	46	21,6	68	24,1
70-79	18	26,0	98	46,0	116	41,1
80-89	13	18,8	35	16,4	48	17,0
90-99	3	4,3	-	-	3	1,0
100 y más	-	-	6	2,8	6	2,1
Total	69	24,5	213	75,5	282	100,0

Nota: < Edad 48 años; > edad 103 años; X² = 0,093.

En la tabla 2 se puede ver que la afección asociada más frecuente en nuestra serie, entre los operados, fue la hipertensión arterial (17,5 %), seguida de la hipercolesterolemia (12,5 %). Entre los no operados predominó la cardiopatía isquémica, con 68 pacientes (33,6 %), seguida de la hipertensión arterial, con 61 (30,1 %). Se halló significación estadística al relacionar ambas variables (p = 0,001).

TABLA 2. Relación de los tipos de enfermedades asociadas y la conducta seguida

Enfermedad asociada /	Operados = 80		No operados = 202
/conducta seguida	No.	%	No.	%
Hipertensión arterial	14	17,5	61	30,1
Hipercolesterolemia	10	12,5	36	17,8
Anemia	8	10,0	22	10,8
Cardiopatía isquémica	6	7,5	68	33,6
Enfermedad pulmonar obstructiva C.	6	7,5	42	20,7
Diabetes mellitus	2	2,5	42	20,7
Ulcera duodenal	4	5,0	3	1,4

Nota: X² = 21,59; p = 0,0014.

Con referencia al estado al egreso según la conducta seguida con los 80 pacientes operados (tabla 3), vemos que 44 fueron intervenidos de forma electiva; de éstos, 35 (79,6 %) egresaron vivos y 9 fallecieron (20,4 %). De los 36 operados urgentes, 14 egresaron vivos (38,9 %) y 22 fallecieron (61,1 %).

TABLA 3. Relación del estado al egreso según conducta seguida  

		Vivos		Fallecidos
Conducta seguida		No.	%	No.	%
Operados electivos	44	35	79,6	9	20,4
Operados urgentes	36	14	38,9	22	61,1
No operados	202	126	62,3	76	37,7

Nota: Operados = 80; no operados = 202; X² = 13,62; p = 0,0002.

Al relacionar las complicaciones posoperatorias según el tipo de cirugía (tabla 4), observamos que en las complicaciones inmediatas, entre las electivas, prevaleció la trombosis de la rama de la prótesis, con 6 pacientes (13,6 %) y en los operados de urgencia el sangramiento ocupó el primer lugar, con 17 (47,2 %).

TABLA 4. Correlación de las complicaciones posoperatorias inmediatas según tipo de cirugía

Complicaciones posoperatorias inmediatas	Tipos de cirugía
	Electiva No.	N = 44 %	Urgente  No.	N = 36 %
Sangramiento	3	6,8	17	47,2
Trombosis de la prótesis	6	13,6	2	5,5

Nota: p = 0,004.

Se aprecia en la tabla 5 que en las complicaciones mediatas obtuvo la primacía el íleo paralítico, entre las electivas, con 16 casos (36,3 %), seguido de la anemia, con 14 (31,8 %) y en los operados de urgencia sobresalió la bronconeumonía, con 19 (52,7 %).

TABLA 5. Correlación de las complicaciones posoperatorias mediatas según tipo de cirugía

Complicaciones posoperatorias mediatas	Tipos de cirugía
	Electiva		Urgente
	No.	%	No.	%
Ileo paralítico	16	36,3	8	22,2
Anemia	14	31,8	17	47,2
Diarrea	6	13,6	6	16,6
Bronconeumonía	4	9,0	19	52,7
Infarto del miocardio	4	9,0	4	11,1
Trombosis venosa Ms Is	2	4,5	1	2,7
Dehiscencia de la herida	-	-	1	2,7
Oclusión intestinal	-	-	1	2,7

Nota: X² = 0,05.

La relación entre las variables complicaciones posoperatorias inmediatas y mediatas con el tipo de cirugía, logra significación estadística (p = 0,05).

DISCUSION

Es evidente que el aneurisma de la aorta abdominal tiene una alta incidencia en mayores de 60 años, muestra de ello es que 84,7 % de nuestra casuística pertenecía a este grupo etario, lo cual concuerda con lo informado por otros autores.⁴

Con frecuencia las enfermedades asociadas con esta entidad constituyen limitaciones para la cirugía y pueden influir sobre los índices de mortalidad, tales como: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, hipercolesterolemia, al igual que lo señalado por Ochoa (Ochoa LM. y Ned Horst H. Epidemiological and Clinical aspects of atherosclerotic disease. With special emphasis in its peripherical form (Limbs) [tesis doctoral] Berlín, 1982),⁵ en 1979, el cual constató una mortalidad por cirugía vascular de 10,2 %.

De los pacientes seguidos y no tratados quirúrgicamente por Estes et al.,⁵ el 63 % falleció por ruptura.

Queda demostrado que la evolución natural de la enfermedad ectasiante de la aorta abdominal en los pacientes no tratados quirúrgicamente, está limitada finalmente a su ruptura y el fallecimiento del enfermo.

La mayor mortalidad en nuestra serie se constata en los operados de urgencia, pues éstos llegan ya complicados, resultados que coinciden con los de otros autores,^4-10 por lo que se recomienda la operación electiva siempre que sea posible, pues esto permite preparar preoperatoriamente al paciente desde el punto de vista respiratorio, con fisioterapia, aerosoles, etcétera; medidas estas que evitarían complicaciones posoperatorias como la bronconeumonía, tan frecuente en este grupo de pacientes.

Se hace necesario considerar la propuesta realizada por nosotros en otro trabajo, para clasificar los aneurismas de la aorta abdominal desde el punto de vista quirúrgico en:

- Electivo o programado: aneurisma asintomático.
- Urgente relativo: aneurisma sintomático con tendencia a su rápida expansión.
- Urgente, extremo o emergente: aneurisma fisurado o roto. En el aspecto estadístico éstos pueden variar en futuros datos relacionados con la morbilidad y mortalidad de esta afección.

COMENTARIO FINAL Y RECOMENDACIONES

El paciente con aneurisma de la aorta abdominal en la actualidad no sólo ingresa de urgencia como ocurrió al inicio de este estudio, en estos momentos el mayor número de ingresos es de forma electiva, lo cual ha contribuido a mejorar el pronóstico.

Es necesario enfatizar en la palpación abdominal para su detección, así como en la utilización del ultrasonido, con el fin de corroborar su presencia y finalmente remitir al paciente al especialista de Angiología y Cirugía Vascular para su tratamiento quirúrgico.

SUMMARY

The experience of ten years of work (1983-1992) was presented. During that period, 388 patients with the main of associated diagnosis of abdominal aortic aneurysm were managed at the "Saturnino Lora" Provincial Educational Hospital, at Santiago de Cuba. In the decade analyzed, 98 patients entered in angiology and vascular surgery, 176 patients entered in medicine, and 8 in other services. In arriving to the emergency room, 106 subjects deceased due to aneurystic rupture or aortic dissection. Masculine sex and urban origin were prevailing. Arterial hypertension was the disease most frequently associated in the operated patients, and ischemic cardiac disease, among the non operated. In the elective operated patients, the immediate complication with the highest occurrence was the thrombosis of a branch of the prosthesis, and bleeding in the urgent cases, while in the mediate complications, the elective operated patients presented bronchopneumonia, and the urgent cases had anemia and paralytic ileus.

Key words: ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM/diagnosis; ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM/mortality; ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM/surgery.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Kenyon JR. Artery aneurysms. Practitioner 1980;224:267-70.
2. Dubost C. Allery M. Resection of an aneurysm of abdominal aorts. Arch Surg 1957;64:405-8.
3. Heberer G, Rau G, Lohr H. Enfermedades de la aorta y de las grandes arterias. Barcelona: Editorial Científico-Médica, 1970:605-52.
4. Glock Y. Abdominal aortic. Cardiovasc Surg 1990;31(1):71-6.
5. Estes I. Abdominal aortic aneurysm. A study of 102 cases. Circulation 1950:258-61.
6. Thevenet A, Francois F, Albat B. Progress in the surgery of abdominal aortic aneurysms. Service the chirurgie. Thoracique et Cardiovasculare, Hospital Aiquelonque; Montpedier. Cirugie 1991;197(2):173-9.
7. Ruberti V, Arpesani A, Giorgetti PL. Surgical treatment of abdominal aortic aneurysms. A ten-year experience (1980-1989) referred to 1 725 pacients operated on Instituto the chirurgia generale e cardiovasculare, ospedale clinicizzata di San Donato Melanese, Italy. Panminerva Med 1991;33(3):131-9.
8. Cooley DA, Carmichael MJ. Abdominal aortic aneurysms. Circulation 1984;70(I Suppl):5-6.
9. Nevelsieen A. Aortic aneurysms for lower renal. Our experience of works in twenty eight years old. J Cardiovasc Surg 1991;32(4):1-4.
10. Yosselin C, Labbe R, Douville Y. Ruptured abdominal aortic aneurysm: long-term survival. Service the chirurgie generale; Hospital Saint-Sacrement; Quebec, Canada. Ann chir 1990;45(9):774-7.

Recibido: 18 de mayo de 1995. Aprobado: 13 de noviembre de 1995.

Dra. Lilia E. Chércoles Cazate. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora", Santiago de Cuba, Cuba.