Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
Servicio de Cirugía General

Lesiones de la vía biliar en cirugía laparoscópica. Análisis de 10 años de trabajo

Dra. Llipsy Fernández Santiesteban,1 Dr. José M. Díaz Calderín,1 Dr. José Ricardo Silvera García,1 Dr. Pedro Vilorio Haza1 y Dr. Jorge L. Loys Fernández1

Resumen

Se realizaron análisis de 5 558 pacientes operados por cirugía mínimamente invasiva en el período comprendido entre noviembre de 1991 y marzo de 2001, en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", Según la clasificación topográfica de lesiones totales. En 4 pacientes no se realizó el diagnóstico transoperatorio, fallecieron 2 (18,2 %) de ellos por complicaciones secundarias a esta causa. El resto recibió el tratamiento definitivo en el propio acto quirúrgico. Como tratamiento se preconizó la técnica de Hepp para secciones totales del colédoco, y la colocación de sonda en T de Kehr para las lesiones parciales. La sutura primaria se podrá realizar solo de forma excepcional.

DeCS: VESICULA BILIAR/cirugía;COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA; ENFERMEDAD IATROGENICA.

La iatrogenia quirúrgica de las vías biliares (VB) ocurre con determinada frecuencia al practicar operaciones cercanas a la vía biliar principal (VBP) y sobre todo en el curso de la colecistectomía, aunque el mayor daño reside en que puedan pasar inadvertidas al cirujano y tener como consecuencia un resultado funesto.1

La colecistectomía es una de las intervenciones que se practica con mayor frecuencia en los hospitales de los diferentes países del mundo desarrollado y la técnica laparoscópica es, sin lugar a dudas, la vía de elección en el manejo de la enfermedad vesicular desde hace una década. Sin embargo, su introducción se ha visto asociada a un incremento en la incidencia de lesiones de la VBP.2 Davidoff 3 y Hunter4 estudiaron los mecanismos de producción de las lesiones de VB ocurridas durante la realización de las colecistectomías laparoscópicas y describieron un patrón clásico en presencia de una anatomía biliar normal: el conducto biliar común fue confundido como el conducto cístico y por tanto seccionado en la mayoría de los casos.

Como factores de riesgo para la iatrogenia quirúrgica de la VBP durante las colecistectomías videolaparoscópicas se citan:5 fibrosis del triángulo de Calot, colecistitis aguda, obesidad, hemorragia local, variantes anatómicas, grasa en la porta hepatis.
Cobra importancia dentro de los agentes agresores de la VB, el uso excesivo del electrocauterio y el láser, utilizados en la cercanía de la VBP que producen estenosis tardías por esta causa.

Lamentablemente solo un pequeño porcentaje de las lesiones son identificadas durante el acto quirúrgico (10 % y el 27 %),6 lo cual evitaría complicaciones futuras.

Con lo antes mencionado, nos propusimos realizar un análisis acerca de cómo se comportan las lesiones de la VB durante la realización de las colecistectomías laparoscópicas en nuestro Servicio.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo a los pacientes intervenidos en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" mediante colecistectomía videolaparoscópica y en los cuales se produjo accidentalmente una lesión en la VBP, en el período comprendido desde el 18 de noviembre de 1991 hasta marzo de 2001.

Fueron tomados los datos generales (edad, sexo, talla, peso y antecedentes patológicos personales) y los siguientes datos específicos: intervención previa (técnica quirúrgica y si fue urgente o electiva), tiempo transcurrido entre el momento de la lesión y la intervención correctora, técnica quirúrgica utilizada para la reparación de la VB, complicaciones y tipo de lesión iatrogénica de la VBP (al tener en cuenta la clasificación propuesta por Ballesta y otros) en su libro sobre Posoperatorio en Cirugía Videolaparoscópica7 y la cual describimos a continuación:

• Tipo I. Lesiones laterales e incompletas del hepático o colédoco sin pérdida de sustancia y producidas por instrumentos sin coagulación (fríos).
• Tipo II. Lesiones completas y limpias del hepático o colédoco, sin pérdida de la estructura biliar, y producidas por sección (sin coagulación).
• Tipo III. Lesiones parciales o completas producidas por electrocoagulación o clips que conllevan fibrosis cicatrizales posoperatorias
• Tipo IV. Lesiones con resección o amplia pérdida de tejido del conducto hepático o colédoco.
• Tipo V. Lesiones del hepático derecho.
• Tipo VI. Lesiones tardías de la VBP por reacción cicatrizal a la coagulación.

El seguimiento de los pacientes se realizó en consulta evaluando el estado clínico y en casos sintomáticos se realizaron estudios complementarios (hemoquímica: pruebas de función hepática e imagenológicas: ultrasonido).

Resultados

El presente estudio incluye 11 pacientes con diagnóstico de lesión de VB. Durante el período comprendido en nuestra investigación (noviembre de 1991 a marzo de 2001) se realizaron en nuestro centro 5 600 colecistectomias videolaparoscópicas, de ellas hubo 42 conversiones y se pudo solo concluir la intervención en 5 558 pacientes y 6 de estas conversiones tuvieron como causa una lesión de la vía biliar. En cuanto al resto de las lesiones 1 fue reparada por vía laparoscópica, y 4 fueron diagnosticadas en el posoperatorio inmediato.

En la tabla 1 se muestran los diferentes tipos de lesiones producidas en nuestra casuística, su relación con el sexo y la edad así como el tratamiento recibido en cada caso. La edad promedio fue de 49 años (rango: 27-90), predominó en el sexo femenino. Según la clasificación propuesta por Ballesta2 y descrita en el método utilizado, tuvimos 6 lesiones tipo I, 3 lesiones tipo II, y 2 tipo III.

Tabla 1. Lesiones de la VBP y su tratamiento

Sexo	Edad	Lesión	Tratamiento
F	27	Sección total de colédoco	Hepp*
F	34	Sección total de colédoco	Hepp
F	48	Sección total de colédoco	Sutura 1ria
F	90	Quemadura de VBP	Laparotomía y drenaje*
F	42	Quemadura de VBP	Hepaticostomía por sonda*
M	53	Sección parcial de VB	Sonda en T
F	44	Sección parcial de VB	Sonda en T
F	37	Sección parcial en hepatocístico	Sonda en T
F	78	Sección parcial VB	Sonda en T
F	43	Sección parcial VB	Sutura 1ria laparoscópica
F	43	Sección parcial VB	Sonda en T*

* No diagnosticado en el acto operatorio

Hubo 4 (36,4 %) lesiones que no fueron diagnosticadas en el acto quirúrgico (1 lesión completa y 3 incompletas) falleciendo 2 de ellas en el posoperatorio de la reintervención. Todas fueron producidas durante la colecistectomía electiva y el cirujano actuante siempre fue un especialista. Al realizar el análisis de la lesión de la VBP por cirujano, hallamos que solo en 2 casos las lesiones se presentaron en las primeras 50 colecistectomías (tablas 2 y 3).

Tabla 2. Tanto por ciento de lesiones de vía biliar por cirujano y momento cuando se produjo

Cirujano	Total de CVL	Total de lesiones de VB	% de lesiones de VB
A	2017	1	0,05
B	1343	4	0,29
C	1247	5	0,40
D	718	1	0,14
E	85	-	-
F	148	-	-

 

Tabla 3. Distribución de lesiones de la VB por cirujano y momento cuando se produjo

Casos en que ocurrió la lesión de VB
Cirujano	1ro.	2do.	3ro.	4to.	5to.
A	573	-	-	-	-
B	37	447	477	973	-
C	40	215	275	523	612
D	560	-	-	-	-
E	-	-	-	-	-
F	-	-	-	-	-

La reparación fue realizada en el mismo acto quirúrgico en 7 pacientes, hubo un caso en el que pudo ser reparada por vía laparoscópica y se realizó sutura primaria del colédoco.

En la tabla 4 se muestran los casos fallecidos según la lesión, edad y sexo. Estos casos fueron 2 pacientes de 90 y 42 años y del sexo femenino, por quemaduras de la VBP que no fueron diagnosticadas en el acto operatorio inicial, por lo que al reintervenirse el estado general era crítico (por las complicaciones secundarias a una lesión de este tipo) pudiendo solo realizar laparotomía y drenaje en un caso y colocar una sonda en T en el otro.

Tabla 4. Distribución de pacientes fallecidos

Edad	Sexo	Causa
90	F	Lesión de hepático común*
42	F	Lesión de hepático común*

*No diagnosticados en el acto operatorio.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas para la reparación se representan por: sutura primaria laparoscópica, 1; sutura primaria y sonda en T, 6; hepaticoyeyunostomía en Y de Roux, 2 y hepaticostomía por sonda, 1.

La evolución posterior del resto de los casos fue satisfactoria.

Discusión

De gran interés resulta el análisis de la lesión de la VBP por la gravedad que entraña para el paciente, sobre todo si pasan inadvertidas al cirujano y traen resultados inmediatos funestos, necesitando en ocasiones reintervenciones laboriosas y difíciles. Algunos autores reportan mayor incidencia de este evento en la cirugía mínimamente invasiva que en la cirugía tradicional.8,9

En una revisión realizada en el Reino Unido,10 la prevalencia de lesiones de la VBP en 66 163 colecistectomías laparoscópicas fue de 0,3 % (rango: 0-1,8 %). Shea JA y otros,9 realizaron un metanálisis que comparó 78 747 colecistectomías laparoscópicas contra 12 973 colecistectomías abiertas y encontraron también diferencias significativas entre las tasas de lesiones de la VBP (0,36 a 0,47 % vs 0,19 a 0,29 %), aunque existen autores que plantean que estas cifras pueden estar subestimadas y calculan que la incidencia global es de 0,5 a 1,2 %.11,12

En la tabla 5 aparecen cifras de lesiones de la VBP en diferentes series de colecistectomías laparoscópicas.13-16

TABLA 5. Lesiones de vías biliares en diferentes series

Autores	Año	No. de casos	% de lesión VBP
Hjelmquist B13	2000	11 1 64	57 (0,51 %)
Mammoliti F14	2000	1 236	4 (0,3 %)
Oui L15	1999	4 445	19 (0,43 %)
Ruiz JF16	1997	1 769	3 (0,16)

Aunque obvio es evidente la importancia que reviste el conocimiento de la anatomía de las VB, con el objetivo de prevenir estas lesiones y así lo anota Quevedo G. y Díaz Calderín.1

La forma clásica de lesión implica confundir el hepatocolédoco por el cístico y las variantes que se derivan de aquí, entonces el colédoco es clipado y seccionado según nos hace notar Claudia B. y otros.17 En nuestra casuística tuvimos 9 lesiones de esta clase.

La segunda causa en frecuencia es la quemadura con el electrobisturí; esto es el resultado del uso inapropiado del elctrocauterio durante la disección inicial del cístico.7

Al realizar un análisis crítico de varias series hallamos como las causas principales de lesión en orden decreciente las siguientes:18

• Factores anatómicos o enfermedad concomitante (fibrosis del triángulo de Calot, hemorragia local, obesidad, Mirizzi, vesícula escleroatrófica, anatomía anómala y enfermedad hepática, pancreática o duodenal concomitante).
  
• Utilización excesiva del electrocauterio en las cercanías del triángulo de Calot.
  
• Tracción inadecuada de la vesícula (del fondo que cierra el triángulo de Calot y del bacinete que angula el hepatocístico)
  
• Carencia de visión tridimensional (1ro. utilizar con precaución instrumentos cortopunzantes, 2do observar siempre los extremos de los instrumentos antes de pinzar o clipar, y 3ro. la falta de profundidad y visualizar el colédoco desde diferente ángulo que en la vía tradicional crea una imagen difícil de interpretar).
  
• Una hemorragia inusual o en sitio de difícil control, vasos anómalos, cístico de diámetro mayor al normal o bilirragia podrían favorecer una lesión de VBP.
  

Solo entre el 10 y el 27 % de las lesiones de la VBP son reconocidas en el acto quirúrgico.19 Preconizamos como tratamiento la hepaticoyeyunostomía tipo Hepp para las secciones totales del colédoco y la sutura primaria de forma excepcional solo cuando exista absoluta certeza de que no se ha comprometido la irrigación arterial del colédoco.

Para las lesiones parciales o pequeñas puede estar indicada la colocación de una sonda en T; Invi H.20 utiliza tanto la reparación abierta como la laparoscópica y recomiendan realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica al siguiente día de la operación, con papilotomía endoscópica para descompresión de la VB y drenaje. Johnson SR21 y Ringham22 reportan modalidades del tratamiento de la VB que no distan de las empleadas por nosotros.

El análisis de la lesión de la VBP por cirujano nos permite conocer el amplio espectro de porcentajes (0,05 a 0,40 %), pero sobre todo demostrar que en nuestra casuística solo en 2 ocasiones hubo lesión de la VBP dentro de las primeras 50 intervenciones realizadas por ese cirujano.

En este sentido Bamum GD 23 y Moore MJ 24 señalan que la máxima frecuencia de lesiones se da en las primeras 13 a 15 colecistectomías, para bajar a un mínimo a partir del proceder 50. Sin embargo Calvette y otros25 en su estudio de 784 colecistectomías videolaparoscópicas, las cuales los divide en 3 períodos de tiempo (A:1993-94, B:95-96 y C:97-98) halló el 1,4 % de incidencia de lesiones de forma general, sin diferencias significativas entre estos grupos, y la mayoría de las lesiones fueron producidas por cirujanos con experiencia, para concluir en que no hay relación entre la experiencia del cirujano y el número de lesiones de la VBP, por lo que esta última no puede ser solo atribuida a la curva de aprendizaje.

Existe una serie de factores que pueden influir en los porcentajes de lesión, conversión y morbimortalidad, según De Manzini y otros:26 1. En la medida en que el grupo va adquiriendo experiencia admiten casos con mas complejidad (colecistitis). 2. La discutida colangiografía transoperatoria de rutina en oposición a la realización de forma selectiva. 3. El grado de preocupación individual del cirujano desprendido del falso orgullo, que pudiera verse afectado ante un tiempo quirúrgico prolongado o una conversión a cirugía tradicional.

Nuestra mortalidad general en el posoperatorio de las colecistectomías videolaparoscópicas es de 0,11%, de ellas el 0,03 % fue causada por una lesión de vías biliares. De los pacientes tratados, 2 fallecieron (lesión del hepático común por coagulación) y estas lesiones no fueron reconocidas durante el acto operatorio y luego por las malas condiciones locales y generales no pudieron ser reparadas de forma definitiva.

En conclusión podemos decir que la incidencia de lesiones de la vía biliar en cirugía laparoscópica en nuestro centro es de 0,2 %, no hallamos relación entre la experiencia del cirujano actuante y la lesión de vías biliares, existe una mejor evolución en los pacientes en que el diagnóstico y el tratamiento de la lesión se realiza en el mismo acto quirúrgico, el tratamiento puede ser laparoscópico o por vía convencional según la experiencia del cirujano actuante, para las lesiones totales de la VBP preconizamos la técnica de Hepp.

Summary

5 558 patients operated on by minimal invasive surgery at "Hermanos Ameijeiras" Clinical and Surgical Hospital were studied. The most frequent causes of lesion and the conduct to be followed in every type of lesion were determined. 11 patients with lesions of the main biliary tract (0.20 %) were reported. According to Ballesta's topographic classification, there were 6 type I lesions, 3 type II lesions, and 2 type III lesions. There was no transoperative diagnosis in 4 patients and 2 of them (18,2 %) died due to complications secondary to this cause. The rest received the definitive treatment in the own surgical act. Hepp´s technique was recommended to treat the total sections of the choleduchus, whereas the placement of Kehr´s T-tube was suggested to treat the partial injuries. The primary suture could only used exceptionally.

Subject headings: GALLBLADDER/surgery; CHOLECYSTECTOMY, LAPAROSCOPIC; IATROGENIC DISEASE.

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Recibido: 9 de abril de 2002. Aprobado: 15 de agosto de 2003.
Dra. Llipsy Fernández Santiesteban. San Lázaro esquina a Belascoaín, Centro Habana; Ciudad de la Habana, Cuba.

 

1Especialista de I Grado en Cirugía General.