Hospital Docente «Miguel Enríquez»

Complicaciones tras colecistectomía en el Hospital Docente «Miguel Enríquez» (1998 a 2005)

Dr. Ricardo Almeida Varela,1 Dr. A. Bodes Sado2 y Dr. O. Samper3

 

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo con el objetivo de conocer la prevalencia de complicaciones tras las colecistectomías en el Hospital Docente «Miguel Enríquez», en el período de 1998 a septiembre de 2005, las causas más frecuentes de las colecistectomías, la edad, sexo, raza y antecedentes patológicos personales de los pacientes operados, los datos reflejados en las historias clínicas acerca del transoperatorio y el tiempo de estancia hospitalaria. Se revisaron 296 historias clínicas de pacientes colecistectomizados. En el 63 % de los casos se indicó esta operación por colecistitis crónica litiásica. El 82 % de los pacientes eran del sexo femenino y en el 23 % se utilizó la vía videolaparoscópica en comparación con el 77 %, en que se usó la convencional. Las complicaciones más frecuentes fueron la salida de líquido por el drenaje durante más de 48 h, con características serohemáticas en el 12,5 % y de tipo bilioso en el 5 % de los pacientes. La estancia hospitalaria en general fue de 64 h como media geométrica y de 48 h, la mediana.

Palabras clave: Colicistectomía laparoscópica, prevalencia.

 

Se estima que alrededor de 500 000 colecistectomías se realizan anualmente en los Estados Unidos a causa de cálculos biliares.1 El uso de la colangiografía intraoperatoria ha permitido conocer las variaciones anatómicas y la existencia de los conductos biliares aberrantes que de no ser reconocidos pueden producir complicaciones.2 Otros estudios anatómicos han demostrado que existen ramas de la vena hepática media a menos de 5 mm del lecho hepático y dentro de este grupo de ramas, algunas situadas a 1 mm o menos del lecho en el 11 % de los pacientes, por lo que existen riesgos de hemorragia en el lecho cuando se separa la vesícula del hígado. Se ha reportado en algunos estudios el 0,09 % de hemorragia por esta zona, pero si se presenta en pacientes con cirrosis hepática se incrementa entre el 6 % y el 9 %.3,4 En la literatura se reportan frecuencias de aparición de hemorragias por el lecho vesicular entre el 0,65 % y el 1,3 %; y de bilirragia entre el 0,2 y el 2,4 %.5-21

El escape de la bilis después de colecistectomía es más común de lo que se reconoce clínicamente. En más de un tercio de los pacientes a los que se les realiza la colecistectomía simple, sin haberse dejado drenaje, puede encontrarse bilirragia cuando rutinariamente se siguen los pacientes utilizando exámenes con isótopos radiactivos (cintigrafía con Tc-99m).5 Las causas más frecuentes de bilirragia después de la cirugía del tracto biliar son el deslizamiento de la ligadura del conducto cístico, daño durante la operación de los conductos biliares, bilirragia de los conductos aberrantes en el lecho vesicular (conductos de Luschka), el escape de bilis debido a una sonda de drenaje del conducto biliar dislocada y la filtración a través de la sutura en los conductos biliares.12 Otra causa a veces reportada es la disección en el parénquima hepático normal, aunque sea superficial, al liberar la vesícula biliar de su lecho.

El objetivo general del trabajo es conocer la prevalencia de complicaciones tras la colecistectomía en el Hospital Docente «Miguel Enríquez», en el período de 1998 a septiembre del 2005. Los objetivos específicos son:

a) Identificar las causas más frecuentes de las colecistectomías reportadas en este período.
b) Determinar la edad, sexo, raza y antecedentes patológicos personales de los pacientes operados.
c) Identificar los datos reflejados en el informe operatorio referentes a: incisiones de la pared abdominal utilizadas en la cirugía convencional y laparoscópica, métodos hemostáticos empleados en el lecho hepático de la vesícula, uso de drenaje abdominal, accidentes quirúrgicos y el tiempo quirúrgico empleado.
d) Precisar las causas de fallecimientos de los pacientes colecistectomizados, en las historias clínicas analizadas.
e) Determinar el tiempo de estancia hospitalaria.

MÉtodos

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, haciendo una revisión de las historias clínicas pertenecientes a pacientes operados por presentar colecistopatías en el Hospital Docente «Miguel Enríquez», durante el período comprendido entre 1998 y septiembre del 2005.

Las variables principales que se buscaron fueron: complicaciones postoperatorias (inmediatas, en las primeras 24 horas; mediatas, 24 a 72 horas y tardías, más de 72 horas). Las variables de control fueron la edad (años), el sexo, la raza (blanca, negra o mestiza), antecedentes patológicos personales, operación realizada de forma urgente o electiva, vías de abordajes del abdomen (convencional o videolaparoscópica), datos del transoperatorio (incisión, peritonización u otro tipo de hemostasia realizada en el lecho hepático, accidentes operatorios, colocación de sonda en T, de drenaje abdominal, tiempo quirúrgico [en minutos]); diagnóstico definitivo (por el informe operatorio y hoja de biopsia); fallecidos (causas) y estancia hospitalaria (horas).

Resultados

En las 296 historias clínicas revisadas se encontró que las causas por la que se indicaron las colecistectomías fueron: 186 colecistitis crónicas litiásicas (63 %), 37 colecistitis agudas litiásicas (13 %), 33 impactos del cístico (11 %), 21 coledocolitiasis (7 %), 6 colecistitis agudas alitiásicas (2 %), 6 colecistitis crónicas litiásicas y con pólipos (2 %), 3 vesículas con adenomas (1 %), 2 colecistitis crónicas litiásicas y con tabiques (0,7 %) y 2 colecistopancreatitis (0,7 %). En 72 pacientes se realizó la operación de urgencia (24 %) y en 225 de forma electiva (76 %). Por la vía videolaparoscópica se operaron 68 pacientes (23 %) de los analizados, se convirtieron 2 de 68 (3 %) y por la vía convencional se operaron 229 pacientes (77 %).

Del sexo femenino eran 243 pacientes (82 %) y 53 del sexo masculino (18 %). De la raza blanca fueron 231 pacientes (78 %), 24 de la raza negra (8 %) y de la mestiza 41 pacientes (14 %). En cuanto a la edad, la media geométrica fue de 51 años, la mediana de 55, la edad mínima de 16 y la máxima de 102 años.

Existían antecedentes patológicos personales de enfermedades en 115 pacientes (39 %). Las patologías encontradas fueron: hipertensión arterial 48 (42 %), asma bronquial 17 (15 %), cardiopatía isquémica 12 (10 %), diabetes mellitus 8 (7 %), gastritis crónica 7 (6 %), obesidad 7 (6 %), úlcera péptica 4 (3 %), epilepsia 4 (3 %), hepatitis crónica 2 (2 %) y un paciente (0,9 %) de cada una de las enfermedades que se mencionarán a continuación: disfunción plaquetaria, enfermedad cerebrovascular, lupus eritematoso discoide, sicklemia, hipotiroidismo y neoplasia maligna de mama.

De los informes operatorios se recogieron los datos acerca de:

- tipos de incisiones realizadas: en las laparatomías: Kocher en 223 pacientes (98 %), paramedia supraumbilical derecha en 2 (1 %); y en las videolaparoscópicas se emplearon cuatro puertos de entradas: trocar inicial subumbilical; accesorios subcostales en las líneas axilar anterior, media clavicular y epigástrica.
- forma de lograr la hemostasia en el lecho hepático: electrofulguración en 281 (95 %) y peritonización en 15 pacientes (5 %).
- utilización de drenaje de la cavidad abdominal en: 224 de 229 pacientes (98 %) operados por la vía convencional; y en 2 de 68 pacientes en la vía videolaparoscópica (3 %).
- accidentes quirúrgicos informados: se encontraron 20 ( 7%): apertura vesicular 12 (60 %), apertura del duodeno 2 (10 %), apertura del colon 2 (10 %), apertura del colédoco 1 (5 %), lesión del parénquima hepático 1 (5 %), lesión de la arteria hepática 1 (5 %), sangrado por el puerto de entrada 1 (5 %).
- tiempo quirúrgico: en los pacientes operados por la vía videolaparoscópica la media geométrica fue de 71 min, la mediana de 60 min. En la vía convencional la media geométrica fue de 78 min y la mediana de 68 min. Teniendo en cuenta las dos vías de acceso, la media geométrica fue de 76 min y la mediana de 60 min.

Las complicaciones que aparecieron tras el tratamiento quirúrgico se explican a continuación. Hubo salida en 51 pacientes de líquido serohemático por el drenaje. Fue de más de 48 horas en 37 de estos pacientes (12,5 %), 28 de los cuales tenían el diagnóstico de colecistitis aguda y fueron por urgencia por la vía convencional (76 %) y los 9 restantes, con otros diagnósticos y operados en el turno electivo. En uno de los 15 pacientes a quienes se realizó la peritonización del lecho hepático, se observó la salida de líquido serohemático por el drenaje entre las 48 h y los 4 días. Además, dentro de este grupo se reportaron 2 hemorragias por el drenaje, que coincidieron con la lesión de la arteria hepática y con el caso de otro paciente que tenía alteraciones anatómicas por un plastrón vesicular inflamatorio y al que se realizó colecistectomía. No hubo necesidad de reintervención en estos dos pacientes en el postoperatorio, pero sí de conversión en el paciente operado por la vía videolaparoscópica y que presentó la lesión de la arteria hepática. Estos dos sangrados se observaron en las primeras 24 horas del postoperatorio solamente. En el paciente con disfunción plaquetaria no ocurrió sangrado en el transoperatorio ni en el postoperatorio.

Se produjo salida de líquido bilioso por el drenaje o por el orificio del mismo después de retirado en 21 pacientes (7 %). Se clasificaron según el tiempo de duración de salida en: a) menos de 48 h de operado (6 pacientes) —se observó en 5 pacientes colecistectomizados y en 1 al que se colocó una sonda en T—, b) más de 48 horas de operado (15 pacientes, 5 %). De estos últimos, 9 pacientes permanecieron entre 48 horas y 4 días. En 6 pacientes se constituyó una fístula a través del orificio del drenaje, las cuales cerraron con tratamiento médico aproximadamente a los 15 a 20 días de la operación. La salida del líquido bilioso también se clasificó en cuanto a la cantidad de líquido cuantificado aproximadamente y registrado en la historia clínica, en: a) menos de 100 mL al día (6 pacientes) y b) más de 100 mL al día (15 pacientes).

Coincidió la salida de más de 100 mL al día de líquido bilioso por el drenaje y la persistencia de esta por más de 48 h tras la operación, en los mismos 15 pacientes (73 %). De los 9 pacientes con salida de bilis entre 48 horas y 4 días, 4 tenían el diagnóstico de coledocolitiasis y se usaron sondas en T, mientras los 5 pacientes restantes se operaron por la vía convencional. Las fístulas biliares a través del drenaje se presentaron en 6 pacientes: en 1 paciente después de colocar una sonda en T y apertura accidental del duodeno; 1 con lesión del colédoco; en 1 a quien se practicó una colecistectomía y se hizo una punción del colédoco para realizar una colangiografía transoperatoria; en 1 paciente colecistectomizado que presentaba alteraciones anatómicas inflamatorias locales importantes; en 1 a quien se diagnosticó posteriormente un cálculo residual en el colédoco; y en 1 fallecido por sepsis generalizada, en quien se halló la apertura del cístico por un posible deslizamiento de la sutura, con estructuras anatómicas inflamadas secundario a colecistitis aguda alitiásica.

En el paciente que sufrió la lesión del lecho hepático, con sangrado en el transoperatorio, no se reportó salida de bilis o sangre y la hemostasia se realizó con electrofulguración del parénquima hepático.

En un paciente se diagnosticó un bilioma subhepático en la zona del lecho vesicular, el cual se infectó posteriormente. El tratamiento consistió en la evacuación por aspiración bajo visión videolaparoscópica, de aproximadamente 50 mL de líquido bilioso y pus, al quinto día de haberse realizado la colecistectomía por vía laparoscópica.

Se encontró el íleo paralítico por más de 48 horas en 9 pacientes (3 %). En 4 pacientes coincidió con la salida de líquido serohemático por el drenaje, además de haber sido operados por la vía convencional. En 6 individuos operados por la vía convencional ocurrió esta complicación.

También encontramos flebitis en 9 pacientes (3 %) operados por la vía convencional, bronconeumonía en 2 pacientes ancianos (0,6 %) y cálculos residuales del colédoco en 2 pacientes (0,7 %) a los que se les practicó colangiopancreatografía retrograda endoscópica para la extracción. Uno de ellos tenía una fístula a través del orificio del drenaje y se logró reducir la cuantía de la salida de la bilis hasta el cierre total.

Fueron 2 (0,7 %) los pacientes fallecidos después de la operación por colecistectomía. A ambos se realizó necropsia: uno, con antecedentes de hipertensión arterial, sufrió una encefalopatía hipertensiva después de la operación; y en el otro paciente se diagnosticó un cuadro de sepsis generalizada. Tenían más de 65 años de edad y riesgos anestésicos, y fueron operados por la vía convencional de urgencia, por coledocolitiasis y otro por colecistitis alitiásica.

La estancia hospitalaria en los pacientes operados por la vía videolaparoscópica se comportó con una media geométrica de 28 horas y una mediana de 24 horas; en tanto los operados por la vía convencional la media geométrica fue de 94 horas y la mediana de 72 horas. De forma general en las dos vías la media geométrica fue de 64 horas y la mediana de 48 horas. El tiempo de estancia hospitalaria mínima fue de 12 horas y coincidió con la utilización de la videolaparoscopia.

DiscusiÓn

En las 296 historias clínicas revisadas se encontró que al mayor porcentaje de los pacientes se les realizó la colecistectomía de forma electiva por colecistitis crónica litiásica (186 pacientes, 63 %). Esto se pudiera explicar, por la tendencia a aplicar el tratamiento quirúrgico a los pacientes portadores de litiasis vesicular antes de que aparezcan sus complicaciones.

En nuestra institución existe un incremento paulatino del uso de las técnicas videolaparoscópicas. Aquí solo se revisaron 68 historias clínicas (23 %), pero según informes del Grupo de Vías biliares y Páncreas del Servicio de Cirugía del Hospital, ya se han realizado más de 500 operaciones por mínimo acceso en el período de 2001 a 2005.

El predominio del sexo femenino (82 %), la raza blanca (78 %) y la media de edad de los pacientes de 51 años y la mediana de 55, se comportó similar a los reportes internacionales.1

Los cirujanos que utilizaron la vía convencional prefirieron la incisión de Kocher para el abordaje de la vesícula biliar (98 %). Además, utilizaron con mayor frecuencia el método de electrofulguración para llevar acabo la hemostasia del lecho hepático (95 %) y solo en el 5 % de los pacientes se realizó la peritonización de este. La revisión y electrofulguración a simple vista o por videolaparoscopia, para la hemostasia del lecho hepático, pudieran tener relación con la ocurrencia de salida de sangre o bilis por el drenaje en una parte de los pacientes donde se presentó esta complicación.22,23

Se demostró la importancia para el seguimiento en el postoperatorio de los pacientes a los que se les realice colecistectomía, especialmente por colecistitis aguda o técnicamente difícil, del uso del drenaje abdominal colocado en el espacio de Winslow, que facilita también la salida de líquidos hemáticos y biliares provenientes del área donde se operó, con lo cual se evita colección intraabdominal y sus complicaciones.

La ocurrencia de accidentes en el transoperatorio estuvo relacionada principalmente con alteraciones encontradas en la anatomía de las vías biliares por plastrones, adherencias, fístulas, entre otras causas y pudiera guardar relación, además, con la curva de aprendizaje de los cirujanos que se estaban entrenando en la cirugía videolaparoscópica durante ese período de tiempo. Ocurrieron 20 accidentes quirúrgicos (7 %), una cifra acorde con los reportes internacionales tanto para la cirugía videolaparoscópica como para la convencional en este tipo de operación de las vías biliares.13-21

El tiempo quirúrgico se comportó de forma similar para ambas vías de acceso al abdomen. La diferencia no fue estadísticamente significativa y los valores medios fueron de 76 minutos. El tiempo quirúrgico en la vía videolaparoscópica tiene relación con la ganancia de experiencia de nuestros cirujanos en estos procedimientos y la superación en este tema.

Entre las complicaciones postoperatorias más frecuentes estuvo la salida de líquido serohemático o de bilis por el drenaje abdominal. La mayor frecuencia de ocurrencia de esta complicación en los pacientes operados de urgencia pudiera explicarse por la existencia de una mayor inflamación del lecho hepático y las vías biliares extrahepáticas causada por la colecistitis aguda, lo cual facilita que se produzca un sangrado local. En las 9 colecistectomías realizadas de forma electiva, pudiera explicarse la salida del líquido serohemático por las dificultades que se presentan en la separación del lecho hepático de las vesículas escleroatróficas, secundarias a las colecistitis crónicas.13–21

Analizando los pacientes donde se diagnosticaron el bilioma subhepático y los otros 6 individuos con bilirragia por más de 48 horas sin haber ocurrido apertura aparente del colédoco o el duodeno, pudiera justificarse su aparición por la posibilidad de haber ocurrido lesiones a nivel del lecho hepático de la vesícula (2,3 % del total de pacientes analizados). Esto demuestra que aunque la videolaparoscopia magnifica las estructuras anatómicas del campo operatorio, no está libre de la ocurrencia de bilirragias y hemorragias del lecho hepático, de las vías biliares extrahepáticas y de la zona donde se opera.

Otra de las complicaciones observadas fue el íleo paralítico (9 pacientes, 3 %), que estuvo relacionado en 6 de ellos con el uso de la vía convencional. Esto demuestra una vez más que la manipulación y la exposición de las asas favorecen la aparición del íleo paralítico.

El reporte de flebitis en el 3 % de los pacientes pudiera estar favorecido por el uso prolongado de hidratación endovenosa y de antibióticos endovenosos en el postoperatorio, entre otras causas que afectan con mayor frecuencia a los pacientes operados por la vía convencional. Estos últimos tienen un período de recuperación y estancia hospitalaria mayor que los operados por videolaparoscopia.

Los pacientes fallecidos eran ancianos y presentaban antecedentes patológicos de enfermedades crónicas no transmisibles que los hacían susceptibles a complicaciones.

La estancia hospitalaria fue mayor en los pacientes operados por la vía convencional, ya que como se sabe la mayor manipulación de los órganos intraabdominales, la incisión de la pared abdominal, entre otros procedimientos, favorece la aparición de complicaciones, prolonga el tiempo de recuperación y la estadía en el hospital.

Podemos arribar a la conclusión de que la causa más frecuente por la que se realizó la colecistectomía fue la colecistitis crónica litiásica. El 82 % de los operados fueron del sexo femenino; el 78 % era de raza blanca y la media geométrica de la edad de 51 años y la mediana 55 años. Los antecedentes patológicos personales incrementaron los riesgos y aparentemente influyeron en el fallecimiento de 2 pacientes. En los pacientes obesos se prolongó del tiempo quirúrgico.

En el transoperatorio fue empleada la incisión de Kocher para el abordaje de la vesícula biliar por la vía convencional en el 98 % de los pacientes y en la vía videolaparoscópica se empleó un puerto de entrada para el trocar inicial y tres para los accesorios en el 100 % de los pacientes. La electrofulguración fue el método utilizado para lograr la hemostasia del lecho hepático en el 95% de los operados; el drenaje abdominal se empleó en el 98 % de los pacientes operados por la vía convencional. Hubo un 8 % de accidentes quirúrgicos y la media geométrica del tiempo quirúrgico fue de 76 min, mientras que la mediana fue de 60 min.

Las complicaciones más importantes fueron la salida de líquido serohemático (12,5 %) o de bilis (5 %) por el drenaje por más de 48 horas. Entre las causas más frecuentes que influyeron en su aparición se encontró la apertura del colédoco y solo el 2,3 % pudiera estar relacionado con fugas por el lecho hepático. Se destaca la importancia del uso del drenaje abdominal, sobre todo en la colecistitis aguda y en las operaciones laboriosas.

Los antecedentes de enfermedades no transmisibles influyeron en la ocurrencia de fallecimientos. La estancia hospitalaria fue menor en los pacientes operados por la vía laparoscópica, con una media geométrica de 28 horas y una mediana de 24 horas; en tanto la media geométrica de los operados por la vía convencional fue de 94 horas y la mediana de 72 horas.

 

Referencias bibliográficas

1. Sabiston David C. Sistema biliar. Colecistitis crónica y coledocolitiasis. Patogenia de las litiasis vesiculares. En: Textbook of Surgery, Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16 Ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2001. p. 34.

2. Kitami M. Heterogeneity of subvesical ducts or the ducts of Luschka: a study using drip-infusion cholangiography-computed tomography in patients and cadaver specimens. World J Surg. 2005; 29(2): 217-23.

3. Couinaud C, Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson; 1957.

4. Albaret P, Chevalier JM, Cronier P, Enon B, Moreau O, Pillet J. A propos des canaux hépatiques directement abouchés dans la voie biliaire accessoire. Annales de Chirurgie. 1981; 35:88–92.

5. Van der Linden W, Kempi V, Gedda S. A radionuclide study on the infectiveness of drainage after elective cholecystectomy. Ann Surg. 1981; 193:155–160.

6. Foster JH, Wayson EE. Surgical significance of aberrant bile ducts. Am J Surg. 1962; 104:14–19.

7. Couinaud C. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Vol 1. Paris: Masson; 1957. pp. 47-52.

8. Albaret P, Chevalier JM, Cronier P, Enon B, Moreau O, Pillet J. A propos des canaux hépatiques directement abouchés dans la voie biliaire accessoire. Annales de Chirurgie. 1981; 35:88–92.

9. Shen BY, Li HW, Chen M, Zheng MH, Zang L, Jiang SM, et al. Color Doppler ultrasonographic assessment of the risk of injury to major branch of the middle hepatic vein during laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2003; 2(1):126-30.

10. Ramia JM, Muffak K, Mansilla A, Villar J, Garrote D, Ferron JA. Postlaparoscopic cholecystectomy bile leak secondary to an accessory duct of Luschka. JSLS. 2005; 9(2):216-7.

11. Sharif K, de Ville de Goyet J. Bile duct of Luschka leading to bile leak after cholecystectomy--revisiting the biliary anatomy. J Pediatr Surg. 2003; 38(11):E21-3.

12. Fernández Zulueta A. Litiasis Biliar. Colecistectomía laparoscópica. En: Ruiz J, Torres y cols. Cirugía Endoscópica. Fundamentos y aplicaciones. Ciudad de La Habana: Editorial Científico-Técnica;  2000. pp. 165-176.

13. Holme JB, Skarderud F, Ahlburg P, Funch-Jensen PM. Outpatient laparoscopic cholecystectomy. Experience with the first 300 operations. Ugeskr Laeger. 2005; 13;167(24):2638-40.

14. Nichitailo ME, Ogorodnik PV, Shcherbina SI, Beliaev VV. Prophylaxis and treatment of intraabdominal purulent complications after performance of laparoscopic cholecystectomy using interventions with ultrasonographic control. Klin Khir. 2005; (2):13-6.

15. Kaffes AJ, Hourigan L, De Luca N, Byth K, Williams SJ, Bourke MJ. Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected postcholecystectomy bile leak. Gastrointest Endosc. 2005; 61(2):269-75.

16. Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, Kortan PP. Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: results in 207 patients. Gastrointest Endosc. 2004;60(4):567-74.

17. Shamiyeh A, Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg. 2004; 389(3):164-71.

18. Palade R, Vasile D, Voiculescu D. Laparoscopic cholecystectomy of cirrhotic patients. Chirurgia. 2003; 98(3):203-7.

19. Duca S, Bala O, al-Hajjar N, Puia IC, Iancu C, Bodea M. Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. Analysis of 8002 consecutive cholecystectomies performed at the Surgical Clinic III Cluj-Napoca. Chirurgia (Bucur). 2000; 95(6):523-30.

20. Cucinotta E, Lazzara S, Melita G. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients. Surg Endosc. 2003; 17(12):1958-60.

21. Luo D, Chen XR, Li SH, Mao JX, Yu SM. Non-image diagnosis of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2002; 1(1):106-10.

22. Eubanks S, Schauer PR. Laparoscopic Surgery. In: Textbook of Surgery, Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16 Ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2001. pp. 852-868.

23. Berci G, Sackier JM. Surgery of the Liver and Biliary Tract. Laparoscopic Cholecystectomy and Laparoscopic Choledocholithotomy. Technique. Further Dissection and Removal of the Gallbladder. In: Blumgart. LH, ed. Surgery of the liver and biliary tract. London: WB Saunders; 2000. pp. 1639-1714.

 

Recibido: 8 de junio de 2006. Aprobado: 23 de julio de 2006.
Dr. Ricardo Almeida Varela. Calle 62 N.o 1102, entre 11 y 13, Playa. Ciudad de La Habana.

1 Especialista en Medicina General Integral y Cirugía General.
2 Especialista en Medicina General Integral y en Cirugía General.
3 Especialista en Cirugía General.