PRESENTACIÓN DE CASOS

Hernia perineal posoperatoria


Postoperative perineal hernia



Edelberto Fuentes Valdés,^I Guillermo Dellá Mirabent^II

^IEspecialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». Servicio Cirugía General. La Habana, Cuba.
^II Especialista de II Grado en Coloproctología. Profesor Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». Servicio Cirugía General. La Habana, Cuba.

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RESUMEN

La hernia perineal posoperatoria es una complicación infrecuente de la resección abdominoperineal y de la exenteración pelviana. El presente artículo tuvo por objetivo presentar un caso y revisar la literatura sobre la técnica quirúrgica utilizada. El paciente fue una mujer, octogenaria, que sufrió una amputación abdominoperineal de Miles a causa de un adenocarcinoma del canal anal y fue tratada previamente con radiaciones. La ausencia de respuesta a la radioterapia hizo necesaria la cirugía. En el período posoperatorio se presentó sepsis de la herida y más tarde apareció la hernia, tratada quirúrgicamente mediante la colocación de una malla por vía abdominal. Ante la recidiva de la hernia se practicó una nueva operación, ahora por vía perineal. Se realizó el cierre del cuello herniario y se colocó una malla de polipropileno. La evolución posoperatoria fue satisfactoria y, un año después de la operación, la enferma realizaba sus actividades normales, sin molestias y sin evidencias de recidiva herniaria.

Palabras clave: Hernia perineal, adenocarcinoma, ano, malla de polipropileno.

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ABSTRACT

Postoperative perineal hernia is a rare complication of the abdominoperineal resection and of the pelvis exenteration. The present article was aimed at presenting a case and reviewing the literature on the surgical technique used. This octogenary female patient underwent a Miles' abdominoperineal amputation due to an adenocarcinoma of the anal canal, and she was previously treated with radiation. The lack of response to radiotherapy made surgery necessary. In the postoperative, she presented sepsis of the wound and the hernia that appeared later was surgically treated by placing a mesh by abdominal route. As the hernia relapsed, a new operation was performed by perineal route. The hernial neck was closured and a prolene mesh was placed. The postoperative evolution was satisfactory and a year after surgery, the patient was able to carry out her normal activities, without troubles and without evidences of hernial relapse

Key words: Perineal hernia, adenocarcinoma, anus, prolene mesh.

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INTRODUCCIÓN

La hernia perineal postoperatoria es una complicación rara de la resección abdominoperineal y de la exenteración pelviana y se caracteriza por la protrusión de vísceras intraabdominales a través de un defecto del piso pelviano.^1,2 Aunque la incidencia es desconocida, se señala que las hernias sintomáticas se encuentran en menos del 1 % de los pacientes que sufren una resección abdominoperineal. Asimismo, los estudios baritados del tubo digestivo revelan la presencia de una hernia perineal en el 7 % de los casos, la mayoría de ellas asintomáticas, por lo que no requieren tratamiento.^2,3

El objetivo de este artículo es la presentación de un caso de hernia perineal, secundaria a resección abdominoperineal de Miles, tratada quirúrgicamente por vía perineal.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trató de una paciente del seco femenino, de 81 años de edad, que 10 años antes había sufrido una resección abdominoperineal por un tumor maligno de canal anal que no respondió al tratamiento radiante. En el posoperatorio inmediato sufrió un cuadro de sepsis perineal, que requirió reingreso para tratamiento con antibióticos por vía parenteral y desbridamiento local.

Dos años después comenzó a notar aumento de volumen en la zona de la cicatriz perineal, la que creció progresivamente (figura 1). Mantuvo episodios de infección con descarga de pus, los que fueron tratados con antibióticos. También se produjo excoriación de la piel (figura 1) que cubría el defecto herniario, secundaria a la isquemia producida por la presión del contenido herniario sobre ella. Con este cuadro se diagnosticó una hernia perineal y se practicó la reparación quirúrgica, por vía intraabdominal, con la colocación de una malla de polipropileno, que quedó separada del intestino por el peritoneo.

Tres meses más tarde reapareció de nuevo la hernia. El crecimiento progresivo la obligó, nuevamente en 2006, a buscar ayuda médica. En este momento se decidió la reintervención, ahora por vía perineal.

Técnica quirúrgica empleada

La paciente fue colocada en posición de navaja. La piel fue incidida longitudinalmente, lo que dejó expuesto el intestino delgado inmediatamente por debajo (figura 2). Las asas intestinales fueron liberadas de sus adherencias a las estructuras del saco y reducidas al interior de la cavidad

abdominal. Se disecó el saco herniario y se suturó «en masa» con los músculos pelvianos con polipropileno 0 (figura 3), a nivel del cuello herniario. Inmediatamente se colocó una malla de polipropileno, la cual se fijó con sutura continua, como refuerzo de la sutura anterior (figura 4 A) y, a continuación, el tejido celular subcutáneo adyacente se suturó para cubrir la malla. Por último, se cerró la piel y se dejó un pequeño drenaje de goma (figura 4 B).

Evolución

En el período postoperatorio no se presentaron complicaciones, y un año después de la reintervención, la paciente se encuentra asintomática, sin evidencias anatómicas de recidiva y realizando una vida normal.

DISCUSIÓN

La hernia perineal posoperatoria es una complicación rara de la resección abdominoperineal o de la exenteración pelviana y se caracteriza por la protrusión de vísceras intraabdominales a través del defecto del piso pelviano.^1,4

Entre los factores predisponentes se citan coccigectomía, mesenterio demasiado largo, mayor tamaño de la pelvis femenina y escisión de los músculos elevadores² e irradiación pelviana.⁵ El caso que nos ocupa presentaba un adenocarcinoma de canal anal que fue tratado con radioterapia. Otro probable factor, además del sexo femenino, pudo haber sido la infección perineal posoperatoria. Los síntomas principales son sensación de «bulto» y molestias inespecíficas a nivel perineal. También se pueden presentar lesión de piel, síntomas urinarios y obstrucción intestinal, los que representan problemas de mayor gravedad.¹

Para de Campos y otros⁴ las medidas preventivas son importantes, las cuales estarían representadas por el cierre del peritoneo pelviano cuando sea posible, además de la sutura perineal primaria y los cuidados de la herida para evitar la infección. En esta paciente el peritoneo pelviano fue cerrado.

Cuando está indicada la cirugía, la vía de acceso puede ser abdominal o perineal.⁷ La abdominal se utiliza para el cierre por planos del defecto perineal, para la inserción de una malla, y para la retroflexión del útero o de la vejiga.⁶ Estas vísceras se suturan a la pared pelviana posterior, con lo que se logra obliterar el defecto. La malla puede suturarse al tejido musculofascial pelviano por vía perineal o transabdominal. Otras técnicas descritas son el uso de colgajo de fascia lata, músculo gracilis, músculo recto anterior del abdomen o el músculo glúteo mayor.

Las técnicas operatorias realizadas cuando se usa el acceso perineal comprenden el cierre por planos, la inserción de una malla, la creación de un colgajo de músculo glúteo mayor y la retroflexión del útero.

La cirugía de mínima invasión también ha sido utilizada en el tratamiento de estos enfermos. Esta ha consistido en la colocación de una malla mediante videolaparoscopia y los resultados publicados han sido satisfactorios.^2,4

Según Nivatvongs,¹ con el acceso perineal se obtienen buenos resultados en la mayoría de los pacientes y el abdominal se debe reservar para hernias recidivantes o cuando es necesario revisar el contenido abdominal o pelviano.

Tras un año de seguimiento, la paciente -que es muy activa a pesar de su avanzada edad- realiza sus actividades normales sin molestias ni evidencias locales de recidiva de la hernia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nivatvongs S. Complications of anorectal and colorectal operations. IN: Gordon PhH, Nivatvongs S. Principle and practice of colon, rectum and anus. 2^nd ed. Saint Luis: Quality Medical Publishing Inn.; 1999. Pp. 1285-317.

2. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A. Laparoscopic repair of postoperative perineal hernia. Surg Endosc 2006;20(3):414-8.

3. So JB, Palmer MT, Sellito PC. Postoperative perineal hernia. Dis Colon Rectum 1997;40:954-7.

4. De Campos FG, Habr-Gama A, Araujo SE, Sousa AH Jr, Nahas CR, Lupinacci RM, et al. Incidence and management of perineal hernia after laparoscopic proctectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005 Dec;15(6):366-70.

5. Bullard KM, Trudel JL, Baxter NN, Rothenberger DA. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum 2005;48(3):438-43.

6. Remzi FH, Oncel M, Wu JS. Meshless repair of perineal hernia after abdominoperineal resection: case report. Tech Coloproctol. 2005;9(2):142-4.

7. Aboian E, Winter DC, Metcalf DR, Wolff BG. Perineal hernia after proctectomy: prevalence, risks, and management. Dis Colon Rectum. 2006;49(10):1564-8.

Recibido: 16 de agosto de 2007.
Aprobado: 26 de noviembre de 2007.


Edelberto Fuentes Valdés. San Lázaro 701, Centro Habana. La Habana, Cuba. Correo electrónico:[e-mail]