PRESENTACIÓN DE CASOS

Schwannoma benigno de mediastino: a propósito de un caso

Mediastinal bening schwannoma: a propos of a case

Bárbaro Agustín Armas Pérez,^I Manuel César Fontes Maestri,^II Jorge Rubino de la Rosa,^III Evelio Salvador Reyes Balseiro,^IV Karina Armas Moredo^V

^I Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Consultante. Hospital Clinicoquirúrgico Docente «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
^II Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico Docente «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
^III Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. Hospital Clinicoquirúrgico Docente «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
^IV Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de cuarto año de Cirugía General. Hospital Clinicoquirúrgico Docente «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.
^V Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de segundo año en Neumotisiología. Hospital Clinicoquirúrgico Docente «Amalia Simoni». Camagüey, Cuba.

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RESUMEN

Se presenta un caso interesante de una tumoración de mediastino posterior, localizada hacia el hemitórax izquierdo, en una mujer de 50 años de edad que solo refería disnea en los grandes esfuerzos y, con el tiempo, en los medianos. Resultó ser un schwannoma benigno voluminoso, de 15 cm, encapsulado, con áreas quísticas y hemorragia interior, y zonas de tejido blando, de color blanquecino amarillento, con colapso del pulmón. Esta tumoración se asoció a una bulla subpleural del lóbulo inferior del pulmón izquierdo, de 8 cm. El tumor y la bulla fueron estudiados, tratados quirúrgicamente y resecados, a través de una toracotomía vertical axilar izquierda. En la actualidad la paciente se encuentra asintomática.

Palabras clave: Schwannoma benigno de mediastino, toracotomía.

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ABSTRACT

An interesting case of posterior mediastinal tumor toward the left hemithorax in a 50-year-old female that only referred dyspnea at big efforts and, with the time, at moderate efforts, was presented. It proved to be a voluminous benign encapsulated schwannoma of 15 cm with cystic areas and internal hemorrhage, and zones of whitish yellow soft tissue with lung collapse. This tumor was associated with a subpleural bulla of 8 cm of the lower lobule of the left lung. The tumor and the bulla were studied, surgically treated and resected by left axillary vertical thoracotomy. The patient is asymptomatic at present.

Key words: Mediastinal benign schwannoma, thoracotomy.

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INTRODUCCIÓN

El schwannoma también conocido como neurilemoma es un tumor originado en las células de Schwann de la cresta neural y que aparece predominantemente en el ángulo ponto cerebeloso, en pares craneales y en la médula espinal y que es menos frecuente en el retroperitoneo, en mediastino posterior y en la pelvis. Se considera una rareza en la pared torácica y en otras localizaciones. Puede ser de naturaleza benigna o maligna, pero predominan los primeros, que suelen ser encapsulados, bien delimitados, perineurales, unidos o no al nervio que le da origen y se presentan como masas duras, de color grisáceo y con áreas de degeneración quística y aspecto blanco amarillento xantomatoso.

Microscópicamente se pueden observar dos patrones de crecimiento celular, que se conocen como Antoni A donde aparecen células alargadas con extensión citoplásmica, dispuestas en fascículos con celularidad moderada y escasa matriz de estroma, con zonas sin núcleos denominadas cuerpos de Verocay; y el Antoni B, donde el tejido celular es menos denso con entramado laxo y micro quistes con alteraciones mixoides.^1-4

El schwannoma maligno es muy agresivo, localmente invasor, suele recidivar y metastizar y por tanto es de muy mal pronóstico.¹ Los schwannomas y neurofibromas son los más comunes entre los tumores neurógenos y cuando los primeros son muy voluminosos, producen degeneración quística con baja celularidad, hemorragias intraquísticas, mielina y pequeñas calcificaciones.⁴

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente del sexo femenino, de 50 años de edad, procedente de una zona rural del municipio Guaimaro. Desde hace 6 meses notaba disnea con los grandes esfuerzos y en la actualidad, también con los moderados. Radiológicamente se observa una masa radiopaca en el hemitórax izquierdo.

En el examen físico solo se encontró matidez y disminución del murmullo vesicular en los dos tercios superiores de ese hemitórax. Se inició su estudio por exámenes complementarios, que arrojaron:

· Diversos exámenes de laboratorio, todos normales.

· Radiografía tórax anteroposterior y lateral: gran opacidad de bordes bien definidos en la parte superior del hemitórax izquierdo, la tráquea desplazada a la derecha. La opacidad está relacionada con el mediastino posterior (figura 1 A y B).

 

· Ecografía de tórax: imagen redondeada, multitabicada y con líquido en su interior, localizada en el tercio superior del hemitórax izquierdo.

· Tomografía axial computadorizada de tórax: imagen tumoral con zonas hiperdensas y otras hipodensas de 14x11.7 cm. en el hemitórax izquierdo, tabicada y encapsulada. El pulmón izquierdo está colapsado. Posible higroma mediastínico (figura 2).

· Citología por aspiración con aguja fina (CAAF): no útil.

· Broncoscopia: normal.

· Espirometría: componente obstructivo y restrictivo moderado.

Se realizó la intervención quirúrgica el 21 de agosto de 2006. Se practicó una toracotomía vertical axilar izquierda con la paciente en posición lateral y se encontró una tumoración de unos 15 cm, encapsulada, sólida pero con áreas quísticas, localizada hacia la parte posterior del vértice y lóbulo superior, con abundante contenido serohemático intraquístico y zonas de tejido blando de color blanquecino amarillento. Se desprendió fácilmente de la pleura visceral y de forma algo más difícil y cruenta de la fascia endotorácica en el vértice. Se resecó además una bulla subpleural del lóbulo inferior, de unos 8 cm. La biopsia por congelación fue diferida, aunque impresionó ser un tumor benigno.

La evolución fue buena y se dio el alta a los siete días. El informe de la biopsia confirmó un tumor benigno de 15 cm, schwannoma benigno con celularidad aumentada, pero sin atipas y extensas áreas de degeneración quística. Bulla subpleural.

DISCUSIÓN

Siendo alumno interno, uno de nosotros vio morir a la madre de un compañero que había sido operada de un schwannoma maligno. Sin embargo, no es condición establecida que el schwannoma benigno se malignice. Sánchez Sabando y otros⁵ reportan un schwannoma benigno en el mediastino posterior hacía el lado izquierdo de una mujer de 44 años de edad, muy parecido al que nosotros presentamos y que fue extirpado con buenos resultados. En Brasil, Westphal y otros⁶ trataron con éxito por toracotomía y endoscopia traqueal combinada a una mujer de 45 años con un schwannoma benigno en el mediastino posterior. En nuestro medio, Fuentes Rodríguez y otros³ publicaron el caso de un schwannoma maligno en la región lumbosacra de una mujer de 68 años e insistieron en que la mayoría de estos son tumores benignos. En un reporte de 1990 de nuestro hospital,⁷ se presentan 29 tumores de mediastino resecados en 15 años y 5 de ellos fueron neurógenos, todos benignos excepto uno. Sin embargo, no se precisó si alguno resultó ser un schwannoma.

Albores y colaboradores, en el 2004,⁴ en una serie de 109 tumores mediastínicos diagnosticados en un período de 23 años, observaron 9 tumores de origen neuroepitelial, 6 fueron schwannomas malignos, 5 se presentaron en hombres con un rango de edades entre 18 a 59 años, y 4 de ellos fueron operados. Los autores plantean que el 53 % de los tumores mediastínicos malignos son neurógenos.

Hens y otros² diagnosticaron y resecaron con éxito un schwannoma benigno intercostal en un hombre de 64 años y señalan la positividad de estudios histoquímicas como son la proteína 2-100, la enolasa y la vicentina. Miura y coautores⁸ reportaron un schwannoma torácico benigno poco sintomático, con excepción de que provocaba un síndrome de Horner. El tumor pudo resecarse con buenos resultados. En Japón, Undo y otros⁹ presentaron el caso de un schwannoma quístico benigno de 10 cm de diámetro en un hombre de 62 años con hemoptisis recurrente a la embolización intraarterial, complicación por demás inusual y que resolvió con la resección a través de una toracotomía posterolateral derecha.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. De Girolami U, Frusch MP, Anthony DC. En Sistema Nervioso Central en Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. T 4. 5 ed. Cap. 29. Madrid: Mc Graw-Hill. Interamericana; 2005. pp. 1483.

2. Hen LA, Gonzaga RV, Crestany J, Cerski MR. Schwannoma intercostal simulando neoplasia pulmonar. Rev Ass Med Brasil. 1998; 44(2):146-48.

3. Fuentes Rodríguez N, Rodríguez de la Paz N, Prince López JA, Salas Rubio JH, García Moreira T. Schwannoma lumbosacro maligno. Rev Cubana Med Milit. [serie en Internet] 2003; 32(4). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol32_4_03/mil12403.htm

4. Albores O, Domínguez LM, Jiménez E, Ramírez M. Schwannomas mediastinales. Comunicación de casos y revisión de la literatura. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 2004;17(4):256-60.

5. Sánchez Sabando J, Jurado Bombino A, Leone Stay G, Mena Blacio I, Barredo Batalla R, Panchana Egüez G. Schwannoma benigno de mediastino posterior. Reporte de caso clínico. Oncol. (Quito). 1995; 4:77-81.

6. Westphal FL, Castillo A, Queiroz Menezes A. Schwannoma benigno do mediastino posterior com desenvolvimiento em ampulhem para a traquea. J Pneumol. 2002;28(3):115-9.

7. Armas Pérez BA, Borges Alfonso A, Barrabí Díaz A. Tumores mediastinales. Experiencia en 15 años. Rev Cubana Cir. 1990; 29(2):257-62.

8. Miura J, Doita M, Miyata K. Horner's syndrome caused by a thoracic dumbbell-shaped Schwannoma: Sympathetic chain reconstruction after a one-stay removal of the tumor. Spine. 2003; 28:33-6.

9. Ondo K, Sugio K, Yano Yamaguchi T, Sugimachi K. Cystic Schwannoma presenting as massive hemoptysis in an adult. Respiration. 2000; 67(3):327-29.

Recibido: 16 de agosto de 2007.
Aprobado: 23 de diciembre de 2007.


Bárbaro Agustín Armas Pérez. Calzada B #94, Reparto Lenin. Camagüey, Cuba. Correo electrónico:[e-mail]