ORIGINALES

Cáncer de colon recurrente: diagnóstico y tratamiento

Recurrent colon cancer: diagnosis and treatment

Roswell Enrique GonzálezRodiles Heredia,^I Zenén Rodríguez Fernández,^II Arbelio Casaus Prieto ^III

^I Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Provincial Docente «Saturnino Lora». Santiago de Cuba, Cuba.
^II Especialista de II Grado en Cirugía General. Máster en Informática en Salud. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente «Saturnino Lora». Santiago de Cuba, Cuba.
^III Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Consultante. Hospital Provincial Docente «Saturnino Lora». Santiago de Cuba, Cuba.

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN. El cáncer recurrente es aquel que reaparece luego de un período de tiempo durante el cual no podía ser detectado. El objetivo del presente estudio fue identificar los elementos diagnósticos más relevantes del cáncer de colon recurrente, así como las opciones más adecuadas de tratamiento.
MÉTODOS. Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo sobre el diagnóstico y los resultados del tratamiento de la recurrencia tumoral en 68 pacientes operados por cáncer de colon en un período de 16 años.
RESULTADOS. Predominaron los pacientes mayores de 60 años, del sexo femenino; entre las localizaciones, el tumor primario en el colon sigmoides y ascendente, con estadificación en etapa II después de la operación inicial. Las recurrencias más frecuentes fueron la locorregional y la hepática, y su forma de presentación predominante, el tumor palpable. El método clínico y la ecografía abdominal fueron determinantes para el diagnóstico. El tratamiento quirúrgico con quimioterapia adyuvante fue el más efectivo en general, y en particular en la localización locorregional. La supervivencia alcanzó 2 años en el 30,9 % de los pacientes, con predominio de los que habían recibido tratamiento quirúrgico. A los 5 años había fallecido el 85,3 % de la serie.
CONCLUSIONES. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de la recurrencia tumoral requieren la actuación de un equipo médico multidisciplinario pues es la causa de muerte preponderante en los operados de cáncer de colon con intención curativa. Los 2 primeros años de seguimiento posoperatorio constituyen el período de mayor riesgo de recurrencias.

Palabras clave: Cáncer colorrectal, recurrencia, diagnóstico, seguimiento posoperatorio, tratamiento, cirugía, quimioterapia, radioterapia.

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ABSTRACT

INTRODUCTION. Recurrent cancer is that that reappears after a period of time during which it could not be detected. The objective of this study was to identify the most important diagnostic elements of recurrent colon cancer, as well as the most adequate treatment options.
METHODS. An observational, descriptive, longitudinal and retrospective study on the diagnosis and the results of the treatment of tumoral recurrence in 68 patients operated on of colon cancer in a period of 16 years was conducted.
RESULTS. It was observed a predominance of female patients over 60. Among the localizations, the primary tumor in the sigmoid and ascending colon was the most common, with stage II after the initial operation. The most frequent recurrences were the locoregional and the hepatic, and its predominant form of presentation was the palpable tumor. The clinical method and the abdominal echography were determinating for the diagnosis. The surgical treatment with adjuvant chemotherapy was the most effective in general and, in particular, in the locoregional localization. There was a survival of 2 years in 30.9 % of the patients, with predominance of those who had undergone surgery. 85.3 % of the series had died five years later.
CONCLUSIONS. The early diagnosis and the appropriate treatment of tumoral recurrence require the acting of a multidisciplinary medical team, since it is the main cause of death among the patients operated on of colon cancer with curative intention. The first 2 years of postoperative follow-up are the most risky period for recurrences

Key words: Colorectal cancer, recurrence, diagnosis, postoperative follow-up, treatment, surgery, chemotherapy, radiotherapy.

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INTRODUCCIÓN

El cáncer recurrente es aquel que, luego de un período (intervalo libre de enfermedad) durante el cual no podía ser detectado, reaparece en el mismo sitio del tumor original (primario) y se denomina recidiva, o en otro lugar, después de que había desaparecido.¹ En el 95 % de los pacientes el tipo histopatológico del cáncer de colon es el adenocarcinoma y para catalogar a un tumor como recurrente debe ser de su misma variedad.¹

En el 50 % de los pacientes la cirugía convencional o videolaparoscópica es el tratamiento curativo del cáncer de colon localizado en el intestino. Sin embargo, la posibilidad curativa de una nueva cirugía del tumor recurrente se reduce al 10 o 20 %.

La única forma de evitar la aparición del cáncer de colon recurrente es prevenir la aparición del tumor original en los grupos de riesgo aceptados actualmente y, por otro lado, realizar un diagnóstico precoz.² La recurrencia del cáncer de colon se presenta entre el 10 y el 30 % de los pacientes operados con intención curativa, y la mayoría de éstos fallecen a consecuencia de ésta.

Se acepta que no existe un modelo de seguimiento efectivo que permita detectar las recurrencias cuando aún son susceptibles de ser tratadas con verdadera intención curativa.² Sin embargo, existen variadas herramientas diagnósticas, tanto humorales, endoscópicas como imagenológicas para el seguimiento de estos pacientes.

El cáncer de colon recurrente se presenta con mayor frecuencia en la localización locorregional, así como en el hígado y pulmones, entre otras. El tratamiento aceptado es el quirúrgico con intención curativa o paliativa, asociado a la quimioterapia complementaria y, en casos seleccionados, la radioterapia. Se describen otras terapéuticas como las biológicas e inmunológicas, en fase de ensayo clínico.³

Predecir cuáles pacientes sin evidencias clínicas, patológicas, o ambas, de metástasis y conocer la conducta a seguir con relación al tratamiento de estos pacientes una vez diagnosticada la recurrencia tumoral, podría ser de gran utilidad. Por esas razones realizamos esta investigación, cuyo objetivo fue identificar los elementos diagnósticos más relevantes del cáncer de colon recurrente, así como las opciones más adecuadas de tratamiento para estos enfermos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo sobre el diagnóstico de pacientes con cáncer de colon recurrente, en el Hospital Provincial Docente «Saturnino Lora» de Santiago de Cuba, en el período de enero de 1990 a diciembre del 2006. El universo estuvo conformado por 68 pacientes operados por cáncer de colon con intención curativa, los cuales presentaron recurrencia tumoral diagnosticada durante el programa de seguimiento posoperatorio establecido en consulta externa:

• Primera consulta: un mes luego de la operación del tumor primario. Evaluación clínico-humoral. Se inicia quimioterapia complementaria.
• Segunda consulta: tres meses después de la operación inicial. Se añade ecografía abdominal.
• Tercera consulta: seis meses después de la operación inicial. Se añaden radiografías de tórax y de colon por enema, colonoscopia, o ambas, y se repite la ecografía abdominal.
• Cuarta consulta: un año después de la operación. Se repiten los estudios anteriores. La decisión de realizar otros estudios (humorales, imagenológicos, endoscópicos o histológicos) es personalizada. Se continúa la evaluación cada 6 meses o menos, hasta los 5 años.

RESULTADOS

El grupo de edad más numeroso de nuestra serie fue el de 60 a 75 años (48,3 %). Hubo 37 pacientes (54,4 %) del sexo femenino y 31del masculino (45,6 %). El tumor primario estuvo localizado en el colon sigmoides en 26 pacientes (38,2 %) y en el ascendente en 23 (33,7 %). La variedad histológica más frecuente de estos tumores fue el adenocarcinoma (95,6 %). Según el tipo de intervención quirúrgica, 50 pacientes habían sido operados de forma programada (73,5 %) y 18 (26,5 %), de modo urgente.

La estadificación del tumor después de la operación inicial se mostró como sigue: 32 pacientes (47,1 %) en etapa III; 24 pacientes (35,3%) en etapa II y sólo 12 pacientes (17,6%) en etapa I. La recurrencia fue locorregional en 25 enfermos (36,8 %); en 18 pacientes (26,5 %) fue en el hígado y en los 25 restantes (36,8 %) fueron otras localizaciones. La forma de presentación de la recurrencia que predominó fue el tumor palpable (19 pacientes; 27,9 %), seguida del dolor abdominal y de cambios en el hábito intestinal en 16 (23,5 %) y 10 pacientes (14,7 %), respectivamente.

Obsérvese en la tabla 1que el método de detección de la recurrencia más utilizado fue la ecografía abdominal (32 pacientes; 47,1 %), seguido del estudio radiográfico contrastado de colon por enema y la colonoscopia en 11 (16,2 %) y 9 (13,2 %), respectivamente.

Tabla 1. Pacientes con cáncer de colon recurrente
según método de detección de la recurrencia

Método de detección de la recurrencia	Núm.	%
Examen físico	12	17,6
Ecografía abdominal	32	47,1
Colon por enema	11	16,2
Colonoscopia	9	13,2
Tomografía axial computarizada	4	5,9
Total	68	100,0

Veinte pacientes (29,4 %) fueron tratados con intención curativa (cirugía y quimioterapia complementaria), y con fines paliativos: 22 (32,3 %) con quimioterapia y 5 (7,4 %) con radioterapia.

En la tabla 2 se aprecia que se recurrió a la cirugía en la mayoría de los pacientes (10) con recidiva locorregional y que se utilizó la quimioterapia paliativa para las localizaciones hepática (10) y locorregional (6). No recibieron tratamiento 21 pacientes (30,9 %).

Tabla 2. Pacientes según sitio de recurrencia y tipo de tratamiento aplicado

Tipo de tratamiento en recurrencia	Sitio de recurrencia
	Locorregional	Colon*	Pulmón	Ovario	Pared abdominal	Generalizada	Hígado	Cerebro	Total
Nueva cirugía	10	3	0	3	2	0	2	0	20
Quimioterapia paliativa	6	0	1	0	0	5	10	0	22
Radioterapia paliativa	2	1	0	0	2	0	0	0	5
Ningún tratamiento	7	1	1	0	2	3	6	1	21
Total	25	5	2	3	6	8	18	1	68

*: Referido a afección metacrónica.

Obsérvese en la figura que 41 pacientes (60,3 %) sobrevivieron hasta un año después de diagnosticados y tratados; 21 (30,9 %) entre uno y dos años, y solo 2 alcanzaron más de 5 años.

Doce de los pacientes que recibieron nueva cirugía sobrevivieron entre 1 y 2 años, y 2 pacientes, más de 5 (tabla 3). Siete pacientes que recibieron quimioterapia paliativa sobrevivieron entre 1 y 2 años.

Tabla 3. Relación entre el tratamiento aplicado en pacientes con recurrencia
y la supervivencia

Tipo de tratamiento aplicado	Supervivencia
	Menos de 1 año	Entre 1 y 2 años	Entre 2 y 3 años	Entre 3 y 4 años	Entre 4 y 5 años	Mas de 5 años
Nueva cirugía	4	12	1		1	2
Quimioterapia paliativa	13	7	---	1	1	---
Radioterapia paliativa	4	1	---	---	---	---
Ningún tratamiento	20	1	---	---	---	---

El estado actual de los pacientes con recurrencia al concluir el estudio es el siguiente: fallecieron 58 (85,3 %) y permanecen en seguimiento 10 (14,7 %). La recurrencia tumoral fue la causa de muerte en 54 enfermos (79,4 % del total).

DISCUSIÓN

El grupo de edad más numeroso de pacientes con recurrencia fue el de 60 a 75 años (33 pacientes; 48,3 % del total). Este resultado es consecuencia de un fenómeno de incidencia, pues este grupo es el más afectado por cáncer de colon primario y como consecuencia alcanzó mayor número de recurrencias, además de otros factores asociados a la edad, lo que concuerda con otros estudios.⁴ Igualmente, fue el sexo femenino el mayoritario (37 enfermas; 54,4 % del total). La explicación de esta incidencia por sexos a favor del femenino está sustentada por un fenómeno similar al anterior. No es posible afirmar en nuestros casos, que el sexo femenino constituye un factor vinculado a la aparición de recurrencias, pues este resultado es consecuencia de ser el sexo femenino el más afectado por el cáncer de colon primario, antecedente indispensable para hablar de recurrencia.⁴

La localización más frecuente del tumor primario resecado en los pacientes con recurrencia fue en el colon sigmoides con 26 pacientes, lo que representa 38,2% del total de enfermos, seguida de la ubicada en el colon ascendente con 23. Los pacientes operados por tumor primario en el sigmoides fueron los que presentaron mayor número de recurrencias (38,2 %), pero si tenemos en cuenta que fue en este subsitio anatómico donde más tumores primarios fueron resecados, queda claro que no podemos definir al sigmoides como la localización que motive un riesgo específico de recurrencias.

Al referirnos a este hecho, recalcamos que lo que determina la posibilidad de un tratamiento quirúrgico exerético del tumor primario no es su localización anatómica, sino el grado de penetración de dicho tumor y la invasión ganglionar en el momento del diagnóstico, por lo que una vez resecado el tumor primario, independientemente de la técnica quirúrgica que se utilice para cada localización, las posibilidades de una recurrencia serían las mismas para todos los pacientes.

En la clasificación celular del cáncer de colon, el adenocarcinoma es la variedad histológica más frecuente.⁵ Al ser esta la variedad preponderante para el tumor primario, es también la que más se asocia a recurrencias. Nuestros resultados son concordantes, ya que el 95,6 % de los pacientes con recurrencia presentaron un adenocarcinoma.

Al evaluar la estadificación posoperatoria tras la exéresis del tumor primario en los pacientes con recurrencia, encontramos que el 47,1 % se encontraban en etapa III, y solo el 17,6 % fueron operados en etapa I. Este resultado demuestra que el cáncer de colon, la mayoría de las veces, continúa diagnosticándose en estadios avanzados, tal y como se documenta en otros estudios.⁶ Sin embargo, aunque representa el menor grupo, 12 pacientes con recurrencia se encontraban en etapa I al momento de la operación del tumor primario. Es posible entonces, que el grado de penetración del tumor en la pared del colon y la invasión ganglionar en el momento de la primera intervención no sea, de forma aislada, un factor predictivo de recurrencia tumoral.⁷ Este análisis no significa que los pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad al momento de la resección del tumor primario no deban considerarse de alto riesgo de recurrencia, solo queremos resaltar que los enfermos operados en etapas iniciales también deben ser igualmente vigilados en busca de recurrencias.

Otra de las variables evaluadas con fines pronósticos fue el carácter de la operación inicial, considerando que en los pacientes operados de urgencia debería esperarse una incidencia mayor de recurrencias, la que estaría determinada por la presencia de la complicación que determina la urgencia. Para algunos autores, entre el 8 y el 30 % de los pacientes con cáncer de colon van a presentar una oclusión intestinal en algún momento de su evolución.⁸ Se habían intervenido de forma programada el 73,5 % de nuestros pacientes y el 26,5 %, de urgencia; este último valor ligeramente por encima de estudios similares que expresan recurrencias hasta en el 24 % de los enfermos operados de urgencia.^8-10

Con relación a la radicalidad de la intervención inicial, el número de ganglios linfáticos resecados junto con el tumor primario establecido como cifra de seguridad es de al menos 13.^11,12 Como cabe esperarse, esta disección ganglionar no siempre es posible cuando se realiza una intervención de urgencia, en la que entran a jugar diversos factores como la experiencia del equipo quirúrgico, el estado físico del paciente, y otros. Serían entonces los factores asociados al carácter de la primera intervención, y no éste por sí solo, los que nos permitirían predecir la posibilidad de recurrencias en estos pacientes.

Con relación a los sitios en que fueron detectadas recurrencias en nuestra serie, resulta significativo que, en el 36,8 % de los pacientes las recurrencias fueron locorregionales, localización que incluye, entre otras, a la línea de sutura y a las lesiones encontradas en la estoma de la colostomía. Este resultado estaría directamente relacionado con la rigurosidad con que se haya realizado la intervención quirúrgica del tumor primario, y visto aisladamente quizás reflejaría alguna deficiencia de ésta. Sin embargo, aunque el carácter de la operación inicial no pareció influir por sí solo en la aparición global de recurrencias, sí pudiera estar asociada con la localización de éstas, pues la intervención quirúrgica de urgencia se realiza en pacientes que ya presentan el deterioro local y general de su enfermedad, a lo que se añaden los trastornos que la complicación genera por sí misma, es decir, el cirujano actuante con frecuencia debe realizar una intervención que cumpla con dos criterios: el de ser rápida por un lado y suficiente en términos oncológicos por otro, lo que no siempre es posible.⁹

Por otro lado aunque solo representaron el 4,4 % del total de pacientes, tuvimos tres enfermas con recurrencia en ovarios. Dichas pacientes no se beneficiaron en la primera operación no se beneficiaron con la ooforectomía, método recomendado en mujeres operadas por cáncer de colon primario, sobre todo de ubicación izquierda, debido a la alta tasa de recurrencia en esta localización.¹³

Al referirnos al hecho de que la recurrencia tumoral es un fenómeno vinculado al seguimiento de los pacientes operados por cáncer de colon, señalamos que el objetivo principal de la consulta posoperatoria debe ser la detección temprana de posibles recurrencias. En este contexto analizamos la forma de presentación de las recurrencias en nuestros pacientes, los cuales por lo general no acudían a consulta refiriendo un solo síntoma. La mayoría de los pacientes que presentaron tumor palpable (27,9 %) se encontraban asintomáticos o con síntomas inespecíficos. Fue la ausencia de síntomas la causa por la cual, un grupo de éstos se ausentaron de consulta por un período de tiempo más largo que el establecido por el esquema de seguimiento. Esto propició que se perdiera la posibilidad de detectar estas recurrencias antes de que fueran verdaderos tumores palpables. Sólo el examen periódico de la casuística los puso en evidencia.

Otro grupo de interés resulta el de los enfermos que presentaron recurrencias sin síntomas o elementos positivos al examen físico (9 pacientes; 13,3 %) y que resultaron diagnosticados por los estudios complementarios. Este resultado, aunque aislado, demuestra sin dudas el impacto positivo de la consulta posoperatoria sistemática.

De todos los métodos aplicados, los que resultaron de mayor relevancia diagnóstica en nuestra serie fueron los imagenológicos, algunos de los cuales estuvieron disponibles regularmente durante todo el período que abarca el estudio. Es conocido que la ecografía abdominal no constituye un estudio de primera línea en el diagnóstico de recurrencias, pues su sensibilidad depende del operador y, teóricamente, solo alcanza el 57 %. En el caso de las metástasis hepáticas menores de 1 cm, esta sensibilidad desciende aún más.¹⁴ Esto se refiere a la ecografía convencional, ya que la intraoperatoria alcanza una elevadísima sensibilidad y especificidad.¹⁵ Sin embargo, en nuestro estudio la ecografía convencional resultó ser de gran utilidad al diagnosticar al 47,1 % de nuestros enfermos. En este resultado puede haber influido el hecho de que la segunda localización más frecuente de recurrencias en nuestro estudio fue la hepática, las cuales, por sus características, pudieron ser identificadas por este método.

La radiografía de tórax fue realizada a todos los pacientes durante el seguimiento, de acuerdo con el esquema diseñado, y permitió sospechar la presencia de las recurrencias pulmonares en dos pacientes de nuestra serie, las cuales fueron diagnosticadas con más rigor mediante la tomografía axial computarizada (TAC). Esta última no estuvo disponible de forma regular durante el seguimiento, motivo por el cual no ha podido ser evaluada correctamente. De forma general se acepta que su sensibilidad y especificidad superan a otras técnicas imagenológicas como la ecografía abdominal y la radiografía de colon por enema. Mención aparte merece la tomografía por emisión de positrones, no disponible aún en nuestro medio, pero cuyo valor para el diagnóstico y estadificación de estos pacientes es creciente.¹⁶

Lo mismo podemos decir de la determinación del antígeno carcinoembrionario (CEA), que se dejó de realizar en consulta por falta de recursos para una aplicación periódica. Por este motivo y ante lo irregular de su detección en nuestros enfermos, su valor predictivo no pudo evaluarse. No obstante, recordamos los planteamientos de varios autores sobre el escaso valor que cada vez más se le concede a este marcador tumoral como factor predictivo de recurrencias.¹⁷

Otros estudios de laboratorio como el hemograma completo, la eritrosedimentación, el conteo de plaquetas y otros, fueron indicados más bien como valoración general del paciente y como indicador de tolerancia a la quimioterapia, y no poseen ningún peso específico en la detección de recurrencias pero nos brindan información indirecta válida para el seguimiento.¹⁸

Del total de pacientes diagnosticados con recurrencia de cáncer de colon, 27 fueron tratados solo con intención paliativa, y otros 21 no recibieron ningún tratamiento, lo que representa al agruparlos que el 70,6 % de los enfermos no pudo recibir un tratamiento de valor curativo de la recurrencia. Entre las causas que motivaron la imposibilidad de nueva cirugía se encuentran: enfermedad extendida, mal estado físico del paciente, enfermedad crónica acompañante con elevado riesgo quirúrgico, negativa del paciente, los familiares o ambos, entre otras.

Un grupo de 20 pacientes se benefició de cirugía y nueva quimioterapia complementaria con 5-fluoruracilo, lo cual representó sólo el 29,4 % del total de recurrencias diagnosticadas. Sin embargo y aunque lejos de ser el ideal, este resultado se encuentra por encima de los pronósticos aceptados por la bibliografía médica consultada, los que predicen que sólo el 20 % de los pacientes con recurrencia recibirán una nueva cirugía.¹⁹

Se acepta que en el cáncer de colon recurrente locorregional es donde la cirugía tiene mayor eficacia, especialmente si la resección del tumor primario produjo resultados inadecuados.²⁰ Igualmente, cuando las recurrencias pulmonares son operadas en enfermos seleccionados, es posible esperar una supervivencia efectiva a los 5 años.²¹ Ninguno de los dos pacientes con recurrencia pulmonar de nuestra serie fue operado, lo que propició que esta opción no fuera valorada en su total dimensión.

En el caso de las recurrencias hepáticas, es necesario tener en cuenta que hasta el 50 % de los pacientes con cáncer de colon sometidos a cirugía con intención aparentemente curativa pueden presentar cáncer recurrente en el hígado antes de 5 años, y que sólo el 10 al 20 % de estos serán operados.²² Estas resecciones hepáticas, aún las exitosas, tienen un pronóstico del 33 al 44 % de supervivencia a los 5 años con sólo el 22 % de pacientes libres de enfermedad en este tiempo.²³ Aún así, creemos que en casos seleccionados, con los criterios establecidos para la resección de metástasis hepáticas, el tratamiento quirúrgico, solo o combinado con quimioterapia, resulta una opción válida. Sin embargo, es importante destacar que la resección de la recurrencia hepática debe realizarla un equipo quirúrgico con experiencia en este tipo de cirugía, como única garantía para la obtención de resecciones hepáticas con criterio oncológico. En este y otros aspectos radica el valor del trabajo en equipo a la hora de decidir el tratamiento de los pacientes con cáncer de colon recurrente.

En el tratamiento de las recurrencias hepáticas consideradas irresecables, la ablación con radiofrecuencia ha surgido como una técnica segura, con una mortalidad menor del 1 % y un eficiente control tumoral a largo plazo.²⁴ Otras técnicas ablativas locales han sido utilizadas con resultados variables, como son la embolización y la radioterapia intersticial.²⁵ Para nuestros pacientes estos procedimientos no estuvieron disponibles, así como tampoco otros tipos de terapia como la biológica o la inclusión de estos enfermos en algún tipo de ensayo clínico sobre cáncer de colon recurrente, durante el período que abarcó el estudio.

Respecto a la relación entre la modalidad de tratamiento aplicado a los pacientes con recurrencia según la localización de ésta, puede apreciarse que la cirugía fue utilizada en el mayor número de enfermos con recidiva locorregional, resultado similar al reportado por otros autores,¹³ aunque también se aplicó a las 3 pacientes con recurrencia en ovarios. La quimioterapia paliativa fue la modalidad de tratamiento más fue aplicada a las recurrencias hepáticas.

El valor de la quimioterapia paliativa en los pacientes con recurrencia hepática mediante el uso de 5-fluoruracilo como único agente quimioterápico ha sido evaluado por otros autores.²⁶ Sus resultados demuestran que no hubo ninguna diferencia significativa en la supervivencia mediana al comparar la terapia con 5-fluoruracilo sistémico solo con el uso de floxuridina arterial hepática más 5-fluoruracilo y leucovorina sistémicos, e incluso se hace referencia a la elevada toxicidad de los esquemas combinados.

La radioterapia paliativa se utilizó solo en pacientes seleccionados, dada su escasa utilidad en estos enfermos debido al método disponible para su aplicación en nuestro medio. Su utilización estuvo restringida a localizaciones locorregional y metacrónica en segmentos relativamente fijos del intestino, requisito indispensable para este tipo de tratamiento de acuerdo al método utilizado. Sin embargo, con el uso de un acelerador lineal se superan estos inconvenientes, lo cual convierte a la radioterapia en una herramienta más efectiva.²⁷ Aunque en ninguno de nuestros pacientes con recurrencia hepática se utilizó este método, la radioterapia se indica en esta localización en pacientes seleccionados y en centros que cuenten con experiencia en su aplicación.²⁷

Estos resultados enfatizan que la recurrencia del cáncer de colon no es un fenómeno homogéneo, que aunque el término recurrencia agrupa todas las posibilidades de reaparición del tumor primario, no refleja lo heterogéneo de éstas. Es decir, no es posible considerar igual recurrencia la que aparece como local, que las halladas en sitios como el hígado, el pulmón o el cerebro. Son precisamente los pacientes con recidiva local y recurrencia ovárica, los que en nuestra serie tuvieron mayores posibilidades de nueva cirugía, al contrario de lo que sucedió con las otras localizaciones. Esta consideración refuerza la necesidad de una participación multidisciplinaria a la hora de decidir el tipo de tratamiento que se aplicará en estos pacientes.

Se acepta que, luego de tratar una recurrencia de cáncer de colon, la supervivencia a los 5 años solo alcanza el 35 %.^13,26 La figura representa el tiempo de supervivencia alcanzado por los pacientes luego del diagnóstico de la recurrencia independiente del tipo de tratamiento recibido. Para su análisis es preciso señalar que este estudio abarca 16 años y los enfermos agrupados no fueron diagnosticados y tratados en el mismo momento. Esta figura ha sido realizada observando solo el tiempo de supervivencia alcanzado por cada paciente, a partir del momento que fueron diagnosticados y tratados cada uno de ellos.

Como se puede apreciar, 41 pacientes sólo alcanzan hasta 1 año, lo cual representa el 60,3 % del total. Solo 2 lograron arribar a 5 años, aunque hubo otros 2 pacientes que al concluir este estudio habían sobrepasado los 5 años del diagnóstico y tratamiento. Son precisamente casos como estos los que llaman la atención sobre cómo debería realizarse el seguimiento de los pacientes con cáncer de colon recurrente.

En la actualidad no existe un esquema definido para el seguimiento de los enfermos operados por cáncer de colon primario ni para los que presentan cáncer recurrente, pero se acepta universalmente que este seguimiento alcance un período de 5 años. Con este modelo, habría un grupo de pacientes que dejarían de ser evaluados en consulta al arribar a los 5 años por considerarse «de alta», aún cuando el riesgo de desarrollar otra recurrencia no puede descartarse. Esto indica que la decisión de continuar o no el seguimiento al finalizar los 5 años debe personalizarse para cada paciente, si bien es cierto que aún queda por definir la forma en que éste debería realizarse.

En nuestra serie se observó relación entre el tipo de tratamiento aplicado al paciente con recurrencia y la supervivencia a los 5 años, de modo que resultaron más beneficiados aquellos que recibieron una nueva cirugía. El grupo de pacientes que no recibió ningún tratamiento junto con el que sólo fue tratado con radioterapia paliativa habría muerto en su mayoría antes del año. Esto confirma que aún con todas las modalidades terapéuticas disponibles en la actualidad, la cirugía continúa siendo la que mejores resultados ofrece, de ahí la necesidad de efectuar un diagnóstico temprano de la recurrencia, lo cual sólo es posible por medio de un seguimiento regular de los pacientes operados por tumor primario. Dicho seguimiento debe posibilitar la realización de nueva cirugía como modalidad terapéutica de mayor impacto en estos enfermos, de acuerdo con lo referido por otros estudios sobre el tema.^{13, 28}

Con relación al estado de los pacientes al concluir el estudio, al referirnos a pacientes en seguimiento, su estado actual está establecido desde el momento del tratamiento de su recurrencia, en cualquiera de las modalidades empleadas y, por consiguiente, hablamos de 8 de los 20 operados y 2 de los tratados con quimioterapia paliativa. En el caso de los operados, se trataba de 4 intervenidos 2 años antes de concluir el estudio: 2 entre 2 y 5 años, y 2 con más de 5. Con relación a los 2 enfermos en seguimiento tratados con quimioterapia con fines paliativos, nos referimos a los que aparecen en los períodos entre 3 y hasta 5 años, ambos con recurrencia hepática.

La recurrencia, por sí misma, fue la causa de la muerte en 54 pacientes (79,4 % del total) como expresan otras series.²⁸ Las causas de muerte de los otros 4 enfermos fueron: infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular, tromboembolismo pulmonar y peritonitis posoperatoria, respectivamente.

Nuestra investigación evidencia el problema que representa el diagnóstico y tratamiento de la recurrencia del cáncer de colon hoy día, puesto que es responsable de la muerte de pacientes que habían sido tratados con fines curativos, o al menos motiva nuevos e invasores tratamientos con alto grado de morbilidad en estos enfermos, para los cuales no se ha logrado definir un modelo efectivo. Por tanto, este estudio representa un esfuerzo por aportar elementos de interés que ayuden a definir con mayor exactitud cuál es la conducta que se debe seguir ante esta lamentable eventualidad, para lo cual recomendamos considerar los 2 primeros años del seguimiento posoperatorio como período de muy alto riesgo de recurrencia, así como el enfoque multidisciplinario y el trabajo en equipo a la hora de decidir la conducta ante estos pacientes.

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Recibido: 2 de mayo de 2008.
Aprobado: 26 de agosto de 2008.

 

Zenén Rodríguez Fernández. Carretera del Morro núm. 297, Reparto Veguita de Galo. Santiago de Cuba, Cuba. CO 90200.
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