TRABAJOS DE REVISIÓN

Cáncer de colon recurrente: consideraciones actuales

Recurrent colon cancer: present considerations

Zenén Rodríguez Fernández,^I Roswell E. González-Rodiles Heredia,^II Arbelio Casaus Prieto ^III

^I Especialista de II Grado en Cirugía General. Máster en Informática en Salud. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente «Saturnino Lora Torres». Santiago de Cuba, Cuba.
^II Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Provincial Docente «Saturnino Lora Torres». Santiago de Cuba, Cuba.
^III Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Consultante. Hospital Provincial Docente «Saturnino Lora Torres». Santiago de Cuba, Cuba.

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RESUMEN

El cáncer colorrectal se considera la neoplasia más frecuente de este siglo y su morbilidad y mortalidad llevan un ritmo ascendente. Se presenta una revisión de las consideraciones actuales más relevantes, referidas a los tipos histológicos, pronósticos, tratamiento quirúrgico convencional y videolaparoscópico, terapia génica, seguimiento posoperatorio, prevención y tratamiento de dichos tumores.

Palabras clave: Recurrencia, recidiva, cáncer colorrectal, seguimiento.

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ABSTRACT

Colorectal cancer is considered the most frequent neoplasia of this century and its morbidity and mortality show an ascending rhythm. A review of the most significant current considerations regarding the histological, prognostic, conventional and videolaparoscopic treatment, gene therapy, postoperative follow-up, prevention and treatment of such tumors is presented

Key words: Recurrence, relapse, colorectal cancer, follow-up.

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INCIDENCIA DEL CARCINOMA COLORRECTAL

El carcinoma colorrectal -que se considera llegará a ser la neoplasia más frecuente en el siglo XXI- constituye un problema sanitario de gran magnitud, debido a su alta morbilidad y mortalidad.¹ Solo en los Estados Unidos de Norteamérica se diagnostican anualmente alrededor de 130 000 a 165 000 casos nuevos, por lo cual deviene la segunda causa de muerte por cáncer en esa nación y también en Europa. Durante el 2005, el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos estimó que había 104 950 nuevas personas con cáncer de colon, el cual junto con el cáncer del recto había provocado la muerte de 56 290 de dichas personas.²

En 1995, la incidencia hallada en Cuba en ambos sexos fue de 10,1 por 100 000 habitantes; pero ya en 1999, la tasa bruta encontrada era mayor: 14,5 por 100 000 habitantes. En el 2001 y 2002, la incidencia en los hombres se mantuvo en 12,5, pero en las mujeres la tasa bruta pasó de 16,9 a 18,8 por 100 000 habitantes. Sin embargo, durante el 2004 se informó que 946 varones, predominantemente mayores de 60 años, presentaban cáncer de colon, para una tasa de 21,3 por 100 000 habitantes (Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Registro Nacional de Cáncer. La Habana: INOR; 2004). Lamentablemente, el número de defunciones por esa causa ha crecido de forma sostenida en los últimos años, hasta alcanzar un valor 1,8 veces mayor que un decenio atrás.

En la provincia de Santiago de Cuba, la cifra de fallecidos por cáncer de colon en el último lustro se ha ido incrementando progresivamente, pues de 96 notificados en el 2001 se elevó a 113 en el 2005 (Dirección Provincial de Salud Pública. Departamento de Estadísticas de Salud. Santiago de Cuba; 2005).

Solo en el Hospital Provincial Clinicoquirúrgico «Saturnino Lora Torres», de Santiago de Cuba, durante el período comprendido entre enero del 2000 y diciembre del 2005 fueron ingresados 174 pacientes por esta causa (Departamento de Estadísticas de Salud del referido hospital). Si se tiene en cuenta que hasta el 30 % de todos los intervenidos por cáncer de colon con intención curativa sufrirá una recurrencia del proceso neoplásico, se dificulta calibrar la importancia que adquiere este tema en el tratamiento y seguimiento operatorio actual de estos pacientes.

RECIDIVA Y RECURRENCIA

Según el Diccionario de Términos Oncológicos del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, el cáncer recurrente es el cáncer que ha regresado después de un tiempo durante el cual no podía ser detectado (intervalo libre de enfermedad). El cáncer puede regresar al mismo sitio del tumor original (primario) o a otro lugar en el cuerpo. La recurrencia es el regreso del cáncer al mismo sitio del tumor original o a otro lugar del organismo, después de haber sido considerado como desaparecido, y la recidiva es el regreso del tumor al mismo sitio de donde había sido resecado. Es decir una recidiva es considerada una modalidad de recurrencia, pero no todas las recurrencias son una recidiva.²

La variedad histológica presente en alrededor del 95 % de los pacientes con cáncer de colon es el adenocarcinoma, por lo cual en los casos de recurrencia es esta la variedad más común. Aquí se impone recordar que al hablar de recurrencia del tumor primario, la variedad histológica tiene que ser la misma que la del tumor original, pues en caso contrario estaríamos en presencia de un nuevo tumor. No obstante, pueden aparecer otros neoplasmas como el carcinoma transicional, el carcinoide y el indiferenciado; todos en muy pequeña proporción.³

En cuanto al cáncer de colon recurrente, a diferencia a lo que sucede con el de de colon primario, no han podido identificarse factores de riesgo que permitan definir con certeza, cuáles de los pacientes operados por cáncer de colon con intención curativa tendrían más posibilidades de sufrir una recurrencia.^4,5

No se podría hablar de cáncer de colon recurrente sin mencionar algunos aspectos básicos de la enfermedad inicial del proceso. Valdría la pena reflexionar acerca del hecho de que la única forma de evitar la aparición de ese tipo de tumor sería prevenir precisamente la aparición de cáncer de colon en los grupos de riesgo aceptados actualmente y, por otro lado, la detección temprana en los pacientes afectados. Sin embargo, estos grupos de riesgo son apenas responsables del 23 % de los casos de cáncer colorrectal. Si se limita la detección selectiva o la detección temprana de cáncer solamente a estos grupos con alto riesgo, pasaría inadvertida la mayoría de los tumores colorrectales.⁶

FACTORES DE RIESGO

Actualmente están disponibles los resultados de numerosos trabajos donde se intenta evaluar los variados factores relacionados con la aparición de cáncer de colon, entre los cuales sobresalen los hereditarios y ambientales, así como las enfermedades preexistentes. «El pólipo es el punto en el que podemos intervenir para evitar el cáncer colorrectal», plantea el doctor Arthur Schatzkin, director de la Oficina de Epidemiología Nutricional del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) y principal investigador del Estudio Clínico para la Prevención de Pólipos.^4,7

Sobre la base de lo antes expuesto, algunas teorías sostienen que la dieta rica en grasas y pobre en fibras vegetales, probablemente influye en la formación de carcinógenos a partir de los esteroles neutros, o que el aumento de ácidos biliares libres estimulados por las grasas dietéticas actuarían modificando la flora bacteriana, lo cual condicionaría el incremento relativo del número de anaerobios, en particular Clostridiums y bacteroides, los que estarían en condiciones de transformar los ácidos biliares y el colesterol en metabolitos potencialmente iniciadores de la neoplasia. Varios autores realizaron diversos estudios clínicos para determinar si el cambio de dieta puede evitar que esas personas presenten más pólipos y, por tanto, reducir el riesgo de aparición de cáncer colorrectal, y a la vez tratar de explicar las diferencias encontradas en algunas regiones del mundo, tales como Estados Unidos, Canadá, Nueva Zelanda, Dinamarca y Suecia, entre otros, donde es alta la incidencia de este tipo de neoplasia en comparación con la escasa estadística correspondiente a India, Sudamérica y África, lo que los hace suponer que los hábitos alimentarios pudieran incidir como factor desencadenante.⁷

Sin embargo, los efectos de cambios dietéticos no aportaron los resultados esperados. De cualquier forma, estos investigadores de INC hacen referencia al hecho de que seguir una dieta baja en grasa animal, alta en cereales enteros y rica en frutas y vegetales puede mejorar nuestra salud general, aunque sin repercusión especial sobre la mejoría del cáncer colorrectal.⁸

Es bien conocida la afirmación de autores como Schofentel, quien sostiene que la colecistectomía en pacientes del sexo femenino constituye un riesgo evidente de aparición de cáncer de colon. Para otros, esta relación significativa entre colecistectomía y cáncer colorrectal aún no está del todo clara.⁹ La constipación sería también otro factor predisponente del desarrollo de un tumor maligno en colon y recto, según algunos trabajos publicados desde hace ya algún tiempo.¹⁰

En un sentido más abarcador, algunos estudios retrospectivos que buscan predecir factores de riesgo inicial en pacientes con cáncer de colon, que luego podrían asociarse a recurrencias, han destacado que las transfusiones perioperatorias de sangre perjudican el pronóstico de los pacientes con cáncer colorrectal, sustentados por el hecho de que la necesidad de transfusiones alogénicas después de la resección del cáncer colorrectal es un indicador independiente que predice la recurrencia del tumor; sin embargo, otro estudio mayor, multicéntrico, no proporcionó resultados favorables en cuanto a beneficios de autotransfusiones en comparación con transfusiones alogénicas.^11-13

Los profundos conocimientos actuales sobre la evolución del cáncer han establecido que muchos tumores se generan por una alteración cromosómica, que les confiere determinadas características. Así, la inactivación del gen APC en el cromosoma 5, generalmente da inicio a la formación de tumores colorrectales; y la del gen TP53 en el cromosoma 17p, a la transición de adenoma a carcinoma. La inactivación de otros genes tumorales supresores en cromosomas distintos, incluidos los cromosomas 8 y 18, podría ejercer una importante función en la progresión del tumor, especialmente en lo que se refiere a su asociación con las metástasis. Algunos estudios intentan demostrar la relación existente entre este desequilibrio alélico y la recurrencia del cáncer colorrectal.¹⁴

TRATAMIENTO

El cáncer de colon es una enfermedad que en muchos casos se cura, sobre todo cuando el tumor está localizado en el intestino. La cirugía continúa siendo la forma primaria de tratamiento y da como resultado la curación de aproximadamente el 50 % de los pacientes. Sin embargo, frente a una recurrencia tumoral, la posibilidad de una nueva cirugía con intención curativa solo estaría disponible para el 10 a 20 % de estos pacientes.¹⁵

La posibilidad de un tratamiento quirúrgico exerético del tumor primario del colon con fines curativos no depende solo de la localización anatómica del tumor, sino del grado de penetración en la pared del intestino y la invasión ganglionar, neural o vascular en el momento del diagnóstico. Por consiguiente, una vez resecado el tumor primario, independientemente de la técnica quirúrgica que se utilice para cada localización, las posibilidades de que se presente una recurrencia serían las mismas para todos los casos y se verían afectadas por los mismos factores. La ooforectomía como método quirúrgico complementario es muy recomendada en mujeres operadas por cáncer de colon primario, sobre todo de localización izquierda, debido a la alta frecuencia de recurrencia en los ovarios.¹⁶

En la actualidad la cirugía del cáncer de colon cuenta con una nueva vía de acceso en pleno desarrollo, la que al parecer superpone sus resultados a los de la cirugía convencional, aunque con mayores ventajas. Esta nueva vía es sin duda la cirugía videolaparoscópica, sobre la que existen experiencias en cirugía del cáncer en general y del cáncer de colon en particular. Sin embargo, no existen estudios que avalen su utilidad en el caso de las recurrencias, por lo que esta modalidad de tratamiento quirúrgico no parece aplicable aún en tales casos.^17,18

La experiencia clínica inicial de la cirugía laparoscópica en 1988 y 1989 llevó a varios investigadores a evaluar la posibilidad de la cirugía laparoscópica para distintas afecciones colónicas. Entre los investigadores iniciales estuvieron Jacobs, Plasencia, Franklin, Fowler, entre otros. La primera resección de colon asistida por vía laparoscópica fue practicada por Jacobs y Plasencia, en 1990, seguida por la primera resección laparoscópica totalmente intracorpórea, realizada por Franklin el mismo año.¹⁹

Los beneficios conocidos de la cirugía de invasión mínima en las enfermedades colónicas constituyen principalmente menos dolor, recuperación más rápida, hospitalización más corta y rápido reintegración a las actividades normales.^20,21

Habría que añadir que algunos investigadores han encontrando mejoría de la respuesta inmunitaria en pacientes tratados con cirugía laparoscópica, en comparación con la cirugía abierta, lo que a largo plazo pudiera tener alguna repercusión en evitar la aparición de recurrencias.^{22, 23} Sin embargo, a pesar de todas las ventajas, en 1993 varios reportes anecdóticos aparecieron en la bibliografía médica mencionando la presencia de implantes tumorales en los sitios de inserción de los trocares, lo que motivó un gran fervor dentro de la comunidad quirúrgica para determinar la real dimensión del problema.²⁴

En estudios recientes la incidencia de recurrencias en las heridas por los trocares varió de O a 1,3 %. Estos resultados son similares a los obtenidos por Wexner al revisar 17 series publicadas, en las que estudió la incidencia de recurrencia tumoral en la pared abdominal después de cirugía abierta y ésta fue del 1 %. Por tanto, se concluye que la incidencia de recurrencia en la pared abdominal tanto en la cirugía laparoscópica como en la abierta es similar. Actualmente se cree que los informes iniciales fueron el resultado de exceso de manipulación del tumor debido a dificultades en la técnica quirúrgica.^25,26

Otro de los elementos a favor del acceso videolaparoscópico de los tumores de colon radica en el resultado que muestran algunas series como la de Lacy et al., quienes realizaron un estudio prospectivo de 256 pacientes desde el año 1993, con un promedio de seguimiento de 34 meses y encontraron menos recurrencias en los casos operados por laparoscopia en comparación con las laparotomías.²⁷

No obstante, el tratamiento quirúrgico del cáncer de colon no siempre se practica en un paciente previamente diagnosticado y con buenas condiciones generales. En algunas series se refleja que entre el 20 y el 24 % de los pacientes con cáncer de colon necesitan ser operados de urgencia por las posibles complicaciones. En los Estados Unidos constituye la primera causa de obstrucción intestinal y explica el 33 % de los casos de este tipo en el Reino Unido. El recto sigmoides es el lugar donde predomina la oclusión, seguida por el transverso; en cambio, la perforación, con una proporción entre el 3 y 8 %, es mayor en el colon derecho. Es obvio que estas condiciones influyen negativamente en los resultados obtenidos por la cirugía en estos pacientes e incrementan la posibilidad de recurrencia de la afección.²⁸

Aunque en la actualidad el tratamiento de la enfermedad avanzada se realiza con fines paliativos, en la última década se han producido algunos avances en el conocimiento de los mecanismos moleculares que subyacen en el desarrollo y la progresión del cáncer, lo que ha permitido la ejecución de nuevas intervenciones terapéuticas de anomalías moleculares específicas. Entre las numerosas clases de fármacos se encuentran los anticuerpos monoclonales, que poseen exquisita especificidad y baja toxicidad. La identificación de las dianas biológicas para el tratamiento del cáncer ha posibilitado el desarrollo de medicamentos, entre los que destacan el Bevacizumab y el Cetuximab, que ya han mostrado resultados que permiten vislumbrar que estos fármacos van a ocupar un lugar clave en el tratamiento no solo de la enfermedad avanzada, sino de las recurrencias.^29-33

Miles de trabajos publicados, más de 500 ensayos clínicos en curso y resultados iniciales alentadores sugieren que la terapia génica podría ser la estrategia más relevante para el tratamiento del cáncer, a lo que no escapa el de colon.³⁴ En 1996, el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos concluyó un estudio de cinco años, inscrito como K25, CA089867, que intenta desarrollar un modelo para la clasificación molecular de los tumores de colon, que permita definir según las variedades en la expresión genética, las diferencias del «comportamiento» biológico de tumores de colon, que se eliminan de primera instancia con cirugía, de aquellos que luego recurren en el hígado u otras localizaciones y producen la muerte.³⁵ De igual forma, el proyecto conocido como R01, CA091980 evalúa el papel del RON (recepteur d`origine nantais por sus siglas en francés), en la progresión y aparición de metástasis y recurrencias en el cáncer de colon; los resultados de este estudio estarán disponibles este año.³⁶

La inmunoterapia ha demostrado hasta el momento una eficacia tan alta en el tratamiento del cáncer, que ha sido llamada la cuarta arma terapéutica. ³⁷

En nuestro país se encuentran en desarrollo varias líneas alternativas o no convencionales para el tratamiento del cáncer como enfermedad, que han sido utilizadas en casos de recurrencia tumoral, sin que sus resultados puedan ser evaluados en su total dimensión por falta de estudios al respecto. Durante la pasada década, numerosas entidades cubanas, entre ellas el Centro de Química Farmacéutica, sometieron a un estudio riguroso un preparado antioxidante extraído de la corteza del mango conocido como Vimang. Durante seis años se estudiaron 300 pacientes, de ellos 123 con neoplasia, y los resultados mostraron respuesta favorable en cuanto a calidad de vida y mejoría de parámetros clínicos en el 87,5 % de los casos.³⁸

SEGUIMIENTO

Un aspecto de especial relevancia en el tema del cáncer de colon recurrente lo constituye el seguimiento de los pacientes. Después del tratamiento del cáncer de colon, las evaluaciones periódicas pueden conducir a la pronta identificación y control de la enfermedad recurrente; sin embargo, el impacto de tal seguimiento en la mortalidad general de los pacientes con cáncer recurrente del colon se ve limitado por la proporción relativamente pequeña de afectados en quienes se encuentran recurrencias localizadas potencialmente curables. Hasta la fecha no ha habido pruebas aleatorias a gran escala que documenten la eficacia de un programa estándar de seguimiento posoperatorio. ^39,40

La recurrencia después de la cirugía es un problema principal y a menudo la causa definitiva de muerte. El pronóstico del cáncer del colon está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia de toma o infiltración ganglionar en el momento de la cirugía; sin embargo, el pronóstico de la enfermedad recurrente no parece estar basado solo en estos dos indicadores.⁴¹

Hay que recordar que entre 10 y 30 % de los pacientes con cáncer colorrectal sin metástasis, que fueron tratados inicialmente, sufren recurrencias y mueren a consecuencia de la enfermedad, por lo que predecir cuáles pacientes sin evidencia clínica o patológica de metástasis, o de ambas, tienen más probabilidades de recurrencias sería de gran valor.⁴²

Aunque no existe una pauta bien establecida de cómo debe realizarse el seguimiento, pueden plantearse algunas pruebas diagnósticas, buscando el equilibrio entre rendimiento, costo para el sistema de salud y aceptación del paciente. Se sabe que las recurrencias serán locales y hepáticas en el 33 % de los casos respectivamente, intraabdominales en el 14 % y generalizadas en el 20 %. Para otros autores, en el 19 a 45 % la recidiva se produce en el sitio quirúrgico, mientras que en el 25 a 44 % se descubren metástasis a distancia.^43-45

Se acepta que es en el cáncer de colon recurrente locorregional donde la cirugía tiene mayor eficacia, especialmente si la resección del tumor primario produjo resultados inadecuados. Igualmente, cuando las recurrencias pulmonares son operadas en casos seleccionados, es posible esperar una supervivencia efectiva a los 5 años.⁴⁶

En el caso de las recurrencias hepáticas, es necesario considerar que hasta el 50% de los pacientes con cáncer de colon sometidos a cirugía con intención curativa pueden presentar cáncer recurrente en el hígado antes de 5 años, y que solo el 10 a 20 % podrán ser operados.⁴⁷ Estas resecciones hepáticas tienen un pronóstico del 33 al 44 % de supervivencia a los 5 años, con solo un 22 % de pacientes libres de enfermedad en este tiempo.⁴⁸ En el caso de las metástasis hepáticas irresecables, la ablación con radiofrecuencia ha surgido como una técnica segura, con una mortalidad menor del 1 % y un eficiente control tumoral a largo plazo.⁴⁹ Otras técnicas ablativas locales han sido utilizadas con resultados variables, como son la embolización y la radioterapia intersticial.⁵⁰

El valor de la quimioterapia paliativa en pacientes con recurrencia hepática mediante el uso de 5-fluoruracilo como único agente quimioterápico sistémico o combinado con floxuridina arterial hepática o leucovorina sistémicos, no reportan ninguna diferencia significativa en la supervivencia mediana, e incluso se alude a la toxicidad de los tratamientos combinados.⁵¹

La radioterapia paliativa es utilizada en pacientes seleccionados; está restringida a localizaciones como la locorregional y la metacrónica en segmentos relativamente fijos del intestino. Sin embargo, con la utilización de un acelerador lineal se superan estos inconvenientes, lo que la convierte en un arma más efectiva.⁵²

Un grupo de estudios coinciden en que para la detección precoz de recurrencia, la elevación del antígeno carcinoembrionario (ACE) es el primer signo en alrededor del 60 % de los enfermos.⁵³ Para estos autores una elevación significativa del ACE constituye una indicación para utilizar los métodos diagnósticos necesarios. Ante la elevación persistente de los niveles de ACE sin que las pruebas diagnósticas hayan localizado el tumor, sugieren indicar una laparotomía exploradora conocida por algunos como second look. El momento en que se realiza esta laparotomía sería fundamental para el éxito terapéutico, ya que si se hace muy precozmente, con pequeñas elevaciones de ACE, se corre el peligro de que no exista tumor y que la elevación de la ACE haya sido un resultado positivo falso. Por otra parte, si se demora la intervención en espera de mayores incrementos de ACE, serán escasas las probabilidades de que la recidiva local o a distancia sea resecable.⁵⁴

El ACE no puede diagnosticar el sitio de recurrencia de la enfermedad, lo que constituye un inconveniente real, ya que entre el 15 y 25 % de los pacientes con enfermedad recurrente local necesitan resección curativa. Al parecer, estos inconvenientes pueden ser superados por los estudios de radioinmunodetección con ACE monoclonal, que parecen ser útiles para localizar la recurrencia.⁵⁵ Sin embargo, otros estudios sugieren que el ACE no es un estudio de detección de cáncer colorrectal confiable debido a la gran cantidad de resultados falsamente positivos o negativos, sostienen que la prueba posoperatoria de ACE debe ser restringida a pacientes que serán operados del hígado o de metástasis pulmonares y que no se recomienda el uso sistemático del ACE para seguimiento de la respuesta al tratamiento.⁵⁶ La utilidad de otros marcadores séricos del cáncer de colon, como el CA 19/9 y la fosfohexosaisomerasa, es escasa.⁵⁷

Considerando la necesidad de estructurar un programa de seguimiento efectivo, se han propuesto modelos basados en factores pronósticos conocidos,⁵⁸ en algunos de los cuales se combinan variables clinicopatológicas y parámetros biológicos. El Servicio de Gastroenterología de la Universidad de Navarra propone un modelo nuevo, fundamentado en la determinación de 5 variables: antígeno carcinoembrionario posoperatorio; estadificación según Dukes y Astler-Coller; grado histológico, invasión linfática y ploidía tumoral.⁵⁹

Es entonces evidente el problema que representa la recurrencia del cáncer de colon hoy día, puesto que es responsable de la muerte de pacientes que ya habían sido tratados con fines curativos, o al menos motivan nuevos e invasores tratamientos con alto grado de morbilidad en un mismo paciente, sin que se haya logrado definir un modelo efectivo de enfrentamiento.

Nuestra revisión representa un esfuerzo por aportar elementos de interés que ayuden a definir con mayor exactitud en cuáles pacientes podemos prever la reaparición de la enfermedad, qué estudios serían de mayor beneficio para el diagnóstico oportuno y cómo debería conducirse el tratamiento ante esta lamentable eventualidad.

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Recibido: 2 de mayo de 2008.
Aprobado: 16 de julio de 2008.

 

Zenén Rodríguez Fernández. Carretera del Morro núm. 297, Reparto. Veguita de Galo. Santiago de Cuba, Cuba. CP 90200
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