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Introducción
Los programas de recuperación posoperatoria mejorada (Enhanced Revovery After Surgery, ERAS por sus siglas en inglés), también denominados de “rehabilitación multimodal quirúrgica” o “Fast-track”, basados en la evidencia científica publicada, procuran un cambio en las prácticas relativas a la recuperación posoperatoria. Descritos y desarrollados por cirujanos europeos, a mediados de los 90 del pasado siglo, ya en el 2001 se creó un “Grupo de Estudios” sobre el tema. Aunque el término inicial de cirugía fast-track fue muy utilizado para describirlos, en los últimos años se ha enfatizado en la calidad de la recuperación más que en la velocidad de esta. El concepto descansa en acciones perioperatorias, donde interactúan varias disciplinas, que intentan, moderando la respuesta al trauma quirúrgico y la disfunción orgánica asociadas a este, resolver problemas que retardan la recuperación fisiológica o causan complicaciones. Con la aplicación de un paquete de acciones continuamente actualizado y auditado, se logra reducir la estadía hospitalaria entre un 30-50 %, con similar reducción de complicaciones, reingresos y costos.1
Inicialmente desarrollados en cirugía colorectal,2con el tiempo se ajustaron a otros procederes y especialidades quirúrgicas.3,4
En el Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, se han implementado programas tipo ERAS para cirugía electiva hepato-bilio-pancreática, gástrica y colorectal, y sería provechoso extender esta experiencia a otros centros del país. Se pretendió con esta investigación evaluar el conocimiento y la aplicación práctica de evidencias científicas actuales que sostienen a los programas de Recuperación Posoperatoria Mejorada.
Métodos
Entre el 1ro. de febrero y el 30 de abril de 2019 se realizó una investigación cualitativa sobre apropiación teórica e incorporación práctica, de evidencias científicas relacionadas con acciones perioperatorias de los programas ERAS para cirugía abdominal mayor electiva colónica, del hígado, la vía biliar y el páncreas y para resecciones gástricas e intestinales. Las variables exploradas fueron:
Del preoperatorio:
Del transoperatorio:
Del posoperatorio:
Descompresión con sonda naso-gástrica (SNG).
Apertura de la vía oral.
Movilización del paciente y analgesia.
Se indagó también sobre profilaxis de náuseas y vómitos (NVPO) y sobre la administración de fluidos intravenosos (IV) perioperatorios. La información se obtuvo a través de un cuestionario anónimo estructurado en dos partes (Anexo). La primera incluyó 10 preguntas, cada una con 3 o 4 incisos a responder con verdadero o falso. Una segunda parte solicitó información sobre conocimiento y apreciación general de los programas ERAS. La muestra estuvo conformada por 107 cirujanos (87 especialistas y 20 residentes de 3er y 4to año de la especialidad) de 5 servicios de cirugía general de los Hospitales Universitarios “General Calixto García”, “Comandante Manuel Fajardo”, “Miguel Enríquez”, “Luis Díaz Soto” y “Carlos. J. Finlay”. Se utilizó el porciento como medida de resumen para las variables cualitativas. La investigación se realizó conforme a las normas éticas institucionales y nacionales vigentes y a los principios de la Declaración de Helsinki.
Resultados
La mitad de los encuestados respondió sin acierto sobre evidencias relacionadas al ayuno preoperatorio y la preparación mecánica oral del colon (PMC) (Tabla 1). El 58 % estimó que el paciente debe estar en ayuno desde la noche previa. 56 % abogó por la PMC sistemática en cirugía colorectal. 45 % estimó que la PMC disminuye fugas anastomóticas, infecciones de heridas y mortalidad.
Tabla 1 Relativo al ayuno, sedación y preparación mecánica oral del colon en preoperatorio (N = 321)
| Acción perioperatoria | Respuestas correctas | Respuestas incorrectas | % de incorrectas |
|---|---|---|---|
| Ayuno | 160 | 161 | 50,1 |
| Sedación | 245 | 76 | 23,6 |
| Preparación del colon | 160 | 161 | 50,1 |
Fuente: Cuestionario.
Las respuestas acertadas en relación a la administración de líquidos IV durante la operación y después de esta fueron mayor (Tabla 2). Sin embargo, el 68,2 % cree que la solución salina al 0,9 % es la ideal a usar en el perioperatorio y el 70 % prolongan la administración de fluidos IV tras cirugía del colon, más allá de lo que en la actualidad las evidencias consideran necesario. El 62,1 % desconoce evidencias actuales relativas al uso y funciones de la SNG y 83,2 % mantiene criterios convencionales respecto a su remoción. 62,6 % consideró a la descompresión por SNG como piedra angular en la prevención de NVPO.
Tabla 2 Relativo a la administración de líquidos intravenosos, descompresión naso-gástrica, prevención de náuseas y vómitos y uso de drenajes (N = 428)
| Acción perioperatoria | Respuestas Correctas | Respuestas incorrectas | % de incorrectas |
|---|---|---|---|
| Líquidos IV* | 246 | 182 | 42,5 |
| Descompresión con SNG** | 162 | 266 | 62,1 |
| Profilaxis NVPO*** | 279 | 149 | 34,8 |
| Drenajes sitio Qx**** | 258 | 170 | 39,7 |
*IV: intravenosos; **SNG: sonda nasogástrica; ***NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios;
****Qx: quirúrgico.
Fuente: Cuestionario.
Predominaron las respuestas correctas a interrogantes relativas al inicio de vía oral, la analgesia y la movilización del paciente en el posoperatorio (Tabla 3), pero 45,8 % consideró administrar analgesia sólo si el paciente aqueja dolor, 25,5 % recomendó el uso de opioides IV para mayor efectividad, y 42 % estimó que la movilización debía dejarse a consideración del paciente según lo permitiera el dolor.
Tabla 3 Relativo a apertura de la vía oral, la analgesia y la movilización del paciente fuera del lecho en el posoperatorio (N= 321)
| Acción perioperatoria | Respuestas Correctas | Respuestas incorrectas | % de incorrectas |
|---|---|---|---|
| Vía oral | 212 | 109 | 33,9 |
| Analgesia | 214 | 107 | 33,3 |
| Movilización | 245 | 76 | 23,7 |
Fuente: Cuestionario.
El 40,2 % de los encuestados desconocía sobre la existencia de programas ERAS (Tabla 4). Solo siete de los encuestados que conocía de ellos, los consideró "arriesgados”, pero el 89,1 %, consideró que su adopción rompe paradigmas y que se impondrán por sus resultados positivos.
Discusión
En la actualidad se acepta un ayuno preoperatorio como máximo, de 6 horas para alimentos sólidos (salvo exista trastorno de evacuación gástrica) y la ingestión de líquidos ricos en carbohidratos hasta 2 horas antes de la operación.4,5,6) Esto es reconfortante y conveniente para atenuar la resistencia a la insulina y sus efectos.
La PMC no debe ser usada rutinariamente en cirugía colo-rectal, gástrica ni biliopancreática. Puede causar deshidratación y trastornos electrolíticos, especialmente en ancianos7 e íleo prolongado en operados del colon.8) Una revisión Cochrane9 no pudo demostrar ventajas de esta en cuanto a fugas anastomóticas, mortalidad, infección de heridas o necesidad de reoperación. Recientemente, un sector de opinión en los Estados Unidos está recomendando la PMC asociada al uso de antibióticos orales previo a cirugía colorectal.10) Este tema es materia de controversias hoy y nuevas evidencias serán necesarias.
El uso juicioso de los fluidos IV y de opioides durante y después de la cirugía, contribuye al retorno precoz de la función intestinal.11,12) Sobrecarga hídrica y de electrolitos o hipovolemia, incrementan la frecuencia de complicaciones, sugiriendo que se debe lograr un balance cercano a cero.11,12
Importantes evidencias existen contra el uso rutinario de descompresión por sondas naso-gástrica o naso-yeyunales después de una amplia gama de procederes abdominales electivos, que incluyen a gastrectomías y colectomías.13,14) En las respuestas al cuestionario se hicieron evidentes conceptos no apropiados sobre la prevención de NVPO. Estos síntomas deben ser tratados durante y después de la cirugía, de forma multimodal, y entre otras acciones se debe evitar el ayuno prolongado y los anestésicos inhalados, mantener adecuada hidratación, y reducir el uso de opiáceos.15) Evidencias actuales apoyan para la mayoría de los pacientes, la apertura de la vía oral con líquidos 4-6 horas tras la operación y progresar cautelosamente según voluntad y tolerancia del paciente.6,15,16) Ello, además, contribuye a reducir el íleo posoperatorio.15,16
Para algunos encuestados, no está claro el lugar de los opioides intravenosos en la analgesia posoperatoria. Estudios en cirugía mayor abdominal,15,17 recomiendan la analgesia por catéter epidural pues logra mayor alivio del dolor, rápido retorno del tránsito intestinal y reducción de la estadía hospitalaria. Un régimen de analgesia multimodal, que trate de evitar los opioides parenterales, parece ser el más adecuado.15
En muchos aún, existe el concepto de que la movilización fuera del lecho en el posoperatorio, debe administrarse a voluntad del paciente, cuando se aconseja la definición de objetivos día por día. El reposo en cama prolongado, ha sido asociado a innumerables efectos indeseables.1,3,6,15,18
Se ha encontrado19 una directa relación entre la adhesión a las intervenciones del programa ERAS y los resultados alcanzados por este, especialmente en morbilidad, síntomas que retardan el egreso, reingresos y sobrevida a 5 años en pacientes intervenidos por cáncer. Esto enfatiza la importancia de la implementación del programa precedida de un proceso de estudio e incorporación de prácticas basadas en la mejor evidencia científica disponible.
Podemos inferir por los resultados de este estudio, que se debe mejorar el conocimiento y aplicación de las evidencias científicas actuales en importantes intervenciones de la recuperación posoperatoria, fundamentalmente en lo relativo al ayuno preoperatorio, al uso de la sonda naso-gástrica, la prevención de náuseas y vómitos posoperatorios, y la analgesia multimodal. No obstante, se aprecia interés en conocer sobre los programas de recuperación mejorada y existe disposición para su implementación práctica.
Este estudio, responde a recomendaciones de uno precedente sobre el tema20 y tiene mayor alcance que el anterior, por implicar a varios centros. Tiene como limitantes, las propias conocidas de exámenes o exploraciones con preguntas tipo verdadero - falso. Recomendamos profundizar en el estudio y la actualización continua de las acciones perioperatorias como práctica común en todos los servicios quirúrgicos, para generalizar la implementación de los protocolos ERAS a todo el país.
Importantes evidencias científicas actuales en varias acciones claves de la recuperación postoperatoria no son bien conocidas y por ende no han sido incorporadas a la práctica médica.
