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Introducción
Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y los cuidados de pacientes en las unidades de recuperación postquirúrgica, reanimación y salas de hospitalización han ido desarrollándose y especializándose desde hace años para conseguir una recuperación funcional temprana y de calidad tras cualquier procedimiento. En este sentido se mejora en el manejo anestésico, en el control del dolor y de los cuidados perioperatorios; han mostrado claros beneficios en el postoperatorio de pacientes intervenidos quirúrgicamente.1 Esto es la base de lo que conocemos en la actualidad como programas de rehabilitación precoz o multimodal o recuperación intensificada.
La aplicación de estas medidas ha demostrado mejorar la calidad del proceso asistencial, con reducción de la estancia hospitalaria, que acelera la recuperación activa de pacientes y ha disminuido, en muchas ocasiones, las complicaciones asociadas a diferentes procedimientos quirúrgicos. Así, en muchos estudios donde se realizan comparaciones de los protocolos clásicos con otros modelos de rehabilitación multimodal, se demuestra que los pacientes incluidos en protocolos de recuperación intensificada inician la tolerancia oral y el tránsito intestinal de forma más precoz, padecen menos dolor, necesitan menos analgésicos, deambulan y abandonan antes el hospital.2
En el año 2001, se constituyó un grupo integrado por diferentes unidades de cirugía procedentes de cinco países del norte de Europa el cual realizó un consenso que denominaron proyecto ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), por sus siglas en inglés, caracterizado por un programa de rehabilitación multimodal para pacientes intervenidos de cirugía electiva. Este protocolo incluye una combinación de estrategias preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias basadas en evidencia científica de que mejorar la recuperación y funcionalidad de los pacientes posterior al evento quirúrgico minimiza la respuesta al estrés quirúrgico.3,4,5 La filosofía principal del protocolo ERAS es reducir el estrés metabólico causado por el trauma quirúrgico y apoyar la recuperación temprana del paciente. Esta actuación sobre factores implicados en la respuesta biológica a la agresión impacta en las complicaciones postoperatorias y disminuye la estancia hospitalaria y los costos.5
Con relación a la cirugía esofágica, también se han publicado en la última década experiencias a favor de la aplicación de protocolos de recuperación intensificada.6
Aunque existen pocos estudios de calidad que demuestren evidencia contrastada sobre los protocolos de recuperación intensificada en cirugía esofágica, cada día hay más experiencia sobre su seguridad y beneficios respecto al tradicional. En trabajos publicados sobre esofagectomía existen variaciones y algunas diferencias, con limitaciones de heterogeneidad, calidad científica y volumen de pacientes, sin embargo, en la mayoría de ellos se obtienen resultados favorables con menor morbimortalidad y estancia hospitalaria cuando se aplica un protocolo de recuperación intensificada.7,8
En un trabajo publicado por Munitiz,6 se muestra menor número de complicaciones respiratorias, mortalidad y estancia hospitalaria tras una esofagectomía transtorácica (Ivor Lewis) en el grupo de pacientes que se aplicó un protocolo de recuperación intensificada frente al perioperatorio clásico.
Existen estudios que reportan reducción considerable del costo con la aplicación de estos protocolos en cirugía esofágica.9,10
Este tipo de cirugía requiere la participación de un equipo multidisciplinario con el fin de estandarizar el diagnóstico y tratamiento para reducir las complicaciones y aumentar la supervivencia y calidad de los resultados.
El trabajo, elaborado por un grupo multidisciplinario basado en la evidencia disponible actualmente, muestra una vía práctica para la conducta desde el enfoque de la rehabilitación multimodal en pacientes intervenidos por cáncer de esófago, tiene el objetivo de implementar la aplicación del protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) por sus siglas en inglés, en la cirugía esofágica electiva por cáncer.
Métodos
Se tuvo en cuenta como documento base el protocolo ERAS del servicio, apoyándose en la sistemática revisión de la evidencia llevada a cabo para su elaboración. Se amplió la búsqueda bibliográfica sobre rehabilitación multimodal en cirugía esofágica en las bases de datos Biblioteca Cochrane Plus y Medline, desde el año 2000 hasta el 2018. Algunos de los aspectos tratados en este protocolo fueron comunes a otros procesos de cirugía abdominal y su nivel de evidencia y grado recomendación fue revisado.
Las resecciones esofágicas tuvieron ciertas particularidades. Como se sabe, la esofagectomía es una de las intervenciones quirúrgicas con mayor morbimortalidad que existe y al implicar la apertura de las cavidades abdominal y torácica en muchos casos, requiere ciertas atenciones lo que la convierte en un proceder de considerables riesgos. Por tanto, una apropiada valoración del riesgo quirúrgico, selección de los pacientes, elección cuidadosa de la técnica y optimización de los cuidados perioperatorios contribuyó a mejorar las tasas de morbimortalidad. Por ende, parece probable que la aplicación de protocolos estandarizados de recuperación multimodal en centros de alto volumen de pacientes pueda ayudar a disminuir la morbilidad y la mortalidad postoperatoria asociada.
Etapa preoperatoria
Primera visita: consulta central vías digestivas
Establecer diagnóstico positivo.
Información a pacientes y familiares.
Evaluación y optimización nutricional.
Tratamiento de anemia preoperatoria.
Evaluación anestésica y comorbilidades.
Eliminar hábito de fumar y bebidas alcohólicas 4 semanas antes de la intervención.
Tiempo óptimo entre neoadyuvancia e intervención quirúrgica.
Día previo a la intervención
Hospitalización.
Apoyo psicológico e interconsulta con psicología.
Fisioterapia respiratoria.
Dieta balanceada.
Valoración anestésica (iniciar GABA 400mg diario, extender hasta el alta).
Día de la intervención
Higiene del paciente.
Bebida hidrocarbonatada (250 mL).
Preparación intestinal (coloplastia).
Tromboprofilaxis.
Tratar ansiedad preoperatoria.
II Etapa intraoperatoria
Anestesia
Monitorización.
Profilaxis de la hipotermia.
Catéter epidural torácico.
Protocolo anestésico habitual.
Monitorización rutinaria básica.
Monitorización mínimamente invasiva.
Uso de agentes anestésicos de acción corta.
Estrategias ventilatorias.
Control intraoperatorio de la glucemia.
Fluidoterapia.
Profilaxis de la arritmia.
Extubación precoz.
Profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios.
Técnica quirúrgica
Tercio distal del esófago
Posición (decúbito supino).
Antisepsia con clorhexidina alcohólica, paños de campos y bordes.
Laparotomía media supraumbilical.
Maniobra de Kocher.
Liberación de curvatura mayor con conservación de arcada gastroepiploica.
Tubo gástrico.
Piloroplastia.
Linfadenectomía DII.
Yeyunostomía.
Cervicotomia lateral izquierda.
Esófagogastrostomia termino-lateral 2 planos puntos discontinuos.
Sonda nasogástrica.
Drenaje cervical.
Tercio medio del esófago
Posición (decúbito lateral izquierdo).
Antisepsia con clorhexidina alcohólica, paños de campos y de bordes.
Toracotomía vertical o posterolateral derecha o videotoracoscopia.
Resección de la lesión, liberación del esófago y linfadenectomía mediastinal.
Cierre y sonda pleural # 20 en 7mo espacio intercostal, línea axilar posterior.
Laparotomía media supraumbilical.
Maniobra de Kocher.
Liberación de la curvatura mayor con conservación de la arcada gastroepiploica.
Tubo gástrico.
Píloroplastia.
Linfadenectomía DII.
Yeyunostomía.
Cervicotomía lateral izquierda.
Esófagogastrostomía termino-lateral, 2 planos, puntos discontinuos.
Sonda nasogástrica.
Drenaje cervical.
III Etapa postoperatoria
Criterios de alta
Control analgésico con medicamentos orales.
Deambulación e independencia para actividades básicas.
Buena tolerancia oral.
Ausencia de signos de alerta que hagan sospechar complicación.
Aceptación del paciente.
Para la elaboración de este documento se realizó revisiones sistemáticas de la literatura de aquellos puntos en los que no existían Guías de Práctica Clínica o clara aceptación en la práctica médica habitual o había cierto grado de controversia. A fin de establecer recomendaciones para su aplicación, se catalogó la evidencia científica revisada según la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group), estableciendo los siguientes grados de calidad de la evidencia (Cuadro 1) y fuerza de la recomendación (Cuadro 2):
Cuadro 1 Calidad de evidencia. Nivel de evidencia (NE)
| Evidencia | Definición |
|---|---|
| Alta | Hay confianza alta en que el estimador del efecto se encuentra cercano al efecto real. |
| Moderada | Hay confianza moderada en el estimador del efecto: es probable que el estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real, hay la posibilidad que existan diferencias sustanciales. |
| Baja | La confianza en el estimador del efecto es baja: el estimador del efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto real. |
| Muy baja | Hay confianza muy baja en el estimador del efecto: es muy probable que el estimado del efecto sea sustancialmente diferente del efecto real. |
Cuadro 2 Grado recomendación(R)
| Recomendación | Definición |
|---|---|
| Fuerte | Calidad de la evidencia alta. Balance favorable beneficio/daño. |
| Débil | Calidad de la evidencia moderada o alta. El balance beneficio/daño u otras aconsejan una recomendación débil. Calidad de la evidencia baja, muy baja o ausente, pero con criterios firmes de beneficio > > daño |
Desarrollo
La información completa del proceso asistencial a pacientes y familiares
Está demostrado que una adecuada información del proceso asistencial a pacientes y familiares desde la primera consulta disminuye la ansiedad preoperatoria y mejora la preparación psicológica del enfermo. El único ensayo aleatorizado en cirugía esofágica con relación al tema demostró que la transmisión de información audiovisual disminuía el nivel de ansiedad de pacientes e incrementaba retención informativa.11 También se señala como importante el seguimiento del paciente durante el proceso asistencial por el mismo equipo médico (NE moderado, R débil).
Evaluación y optimización nutricional preoperatorio
Un alto por ciento de pacientes con diagnóstico de cáncer de esófago presenta trastornos nutricionales que repercuten en la aparición de complicaciones, por tanto, es imprescindible evaluar en el preoperatorio el estado nutricional de estos enfermos.12
La sociedad europea de nutrición propone evaluar los siguientes parámetros en pacientes con cáncer de esófago:13
Pérdida de peso mayor de 10 - 15 % en últimos 6 meses.
Índice de masa corporal menor de 18,5 kg/m2.
Albumina sérica menor de 30 g/l.
Existen ensayos aleatorizados controlados en los que no se demostró ventajas en el postoperatorio de pacientes operados de esófago tras la administración preoperatoria de fórmulas con inmunonutrientes.14,15 Sin embargo el estado nutricional debe optimizarse antes de la intervención quirúrgica (NE moderado, R débil).
Evaluación y tratamiento de la anemia preoperatoria
La anemia preoperatoria predispone a administración de hemoderivados en el acto quirúrgico, lo que incrementa la aparición de complicaciones postoperatorias y aumenta la mortalidad. Generalmente se trata de anemia ferripriva, por tanto, se impone administrar tratamiento con hierro oral o de ser necesario se utiliza la vía parenteral (NE alto, R débil).16
Eliminar hábito de fumar y bebidas alcohólicas 4 semanas antes de la intervención
El paciente fumador tiene más riesgo de complicaciones postoperatorias que el resto. Hay estudios que demuestran que la abstinencia reduce significativamente la aparición de complicaciones posoperatorias.17,18 Las investigaciones que evalúan complicaciones postoperatorias según tiempo de abstinencia, encontraron que mientras más tiempo sin fumar menos aparición de neumonía postoperatoria.19
Efecto similar proporciona el alcohol, este se asocia a riesgo elevado de sangrado, infección y complicaciones cardiopulmonares. Un estudio aleatorizado estableció límite de tiempo para eliminar la ingestión de alcohol previo a la cirugía y describieron que a las 4 semanas de abstinencia la aparición de complicaciones es menor.20
Por tanto, es necesario eliminar cigarro y el alcohol 4 semanas antes de la operación (NE moderado, datos extrapolados. R fuerte).
Tiempo óptimo entre neoadyuvancia e intervención quirúrgica
La terapia neoadyuvante en pacientes con neoplasia de esófago esta estandarizada para los estadios II y III de la enfermedad potencialmente resecable, sin embargo, el tiempo entre estas opciones terapéuticas no está definido.21 El mayor estudio de quimioterapia neoadyuvante recomienda intervalo entre 2 y 6 semanas, que es el tiempo en que los riesgos de la poliquimioterapia disminuyen y la probabilidad de la progresión de la enfermedad es baja.22
Los estudios CROSS (Chemoradiotherapy for Oesophageal Cancer followed by Surgery Study) recomiendan intervalo posterior a la quimio-radioterapia entre 4 y 6 semanas, sin pasar de 10 semanas porque los riesgos de progresión aumentan, así como las complicaciones postoperatorias debido la fibrosis post radiación.23
Se recomienda como intervalo óptimo entre la neoadyuvancia e intervención quirúrgica el siguiente (NE, R moderada):
Fisioterapia respiratoria
La utilización de incentivadores respiratorios mejora función pulmonar en la cirugía cardíaca, lo que se ha traducido en mejores resultados postoperatorios, extrapolándose los resultados a la cirugía esofágica (NE alto, R fuerte).24
Dieta y ayuno preoperatorio
Los pacientes con lesiones esofágicas el síntoma fundamental es la disfagia, esto impide una adecuada alimentación preoperatoria, por tanto, hay que particularizar a cada enfermo en cuanto a nutrición se refiere. Se considera seguro un ayuno preoperatorio de 6h para los sólidos y 2h para los líquidos porque provoca mejor bienestar subjetivo, menor sensación de sed y hambre, así como menor resistencia a la insulina y disminución de náuseas y vómitos post operatorio (NE alto, R fuerte).25,26 Resultados se aceptan por extrapolación en otras cirugías.
Tromboprofilaxis
La esofagectomía es un proceder complejo y a menudo se asocia a complicaciones trombóticas, por lo que se propone utilizar la combinación de medidas mecánicas y medicamentosas. La utilización de los compuestos de heparina de bajo peso molecular reporta resultados satisfactorios con bajos índices de sangrado post operatorio. Se recomienda iniciar esquema 2 a 12 h antes de la operación y prolongarlo por 4 semanas (NE alto R fuerte).27
Fluidoterapia
La fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) es la estrategia destinada a definir la cantidad adecuada de volumen a administrar perioperatoriamente, que evita incorrecciones tanto por exceso como por defecto. El beneficio de la FGO es bajo en pacientes con escaso riesgo quirúrgico, pero elevado en pacientes de alto riesgo.28
En la esofagectomía abdomino-torácica es difícil determinar que pacientes requieren mayor aporte de volumen, ya que mecanismos propuestos comúnmente de determinación del gasto cardíaco y variación del pulso no son predictores de la respuesta a volumen y no se han validado en cirugía torácica abierta; si a esto se suma que no hay trabajos exclusivos de esofagectomía valorado por la FGO, se entiende porque la recomendación es débil (NE alto, R débil).7
Catéter peridural torácico
La anestesia peridural torácica es un pilar fundamental de la analgesia después de la esofagectomía. En estudios comparativos se ha obtenido posterior a esofagectomía de Ivor-Lewis menor respuesta inflamatoria sistémica y mejor control analgésico con la utilización de la analgesia peridural que con la administración de analgesia intravenosa con opiáceos.29 Se plantea que su uso disminuye las complicaciones respiratorias y el dolor torácico crónico post-toracotomía.30) Deben evitarse baches hipotensivos prolongados por su relación directa con dehiscencia anastomótica (NE moderado, datos extrapolados, R fuerte).31
Analgesia paravertebral
Técnica analgésica con buenos resultados que permite el tratamiento del dolor postoperatorio con índice mínimo de complicaciones y evita la hipotensión arterial que provoca la analgesia peridural (NE moderado, datos extrapolados, R fuerte).32
Vía de abordaje quirúrgico
Para la resección esofágica es necesario el abordaje de dos compartimentos y en ocasiones tres. Con la cirugía mínimamente invasiva se describen diferentes vías de abordajes para realizar una esofagectomía. El mínimo acceso con el inconveniente de mayor tiempo quirúrgico y la cirugía convencional asociada a mayor pérdida sanguínea, mayor riesgo de infección del sitio operatorio y ambas sin diferencia estadística en cuanto a complicaciones respiratorias, mortalidad y supervivencia a los 5 años.33,34 Por lo tanto, se concluye que la mínima invasión, así como la cirugía convencional e híbridos pueden ser utilizado de manera segura (NE, R moderada).
Piloroplastia
Aunque la realización de piloroplastia favorece el drenaje de la plastia esofágica, no está claro su papel en la evolución final de estos pacientes, por lo que no se puede hacer ninguna recomendación. Los detractores consideran que incrementa el reflujo biliar, acorta la plastia esofágica y prolonga el tiempo quirúrgico; los defensores argumentan que reduce episodios de aspiración bronquial, la obstrucción y las dehiscencias de sutura de la plastia esofágica. No existen estudios prospectivos en cirugía esofágica que evalúen la utilización de drenaje frente a la no utilización de estos.35
Realización de una yeyunostomía
La nutrición enteral precoz resulta imprescindible en el postoperatorio inmediato de una resección esofágica. La utilización de sondas naso-yeyunales tiene el inconveniente que se dislocan con frecuencia y muchas veces no se cuenta con ellas. La realización de yeyunostomía ha demostrado ser útil en la nutrición precoz de estos enfermos, aunque con riegos también. Estudios aleatorizados aseguran que aparecen mayor número de complicaciones con la nutrición parenteral total que con el uso de yeyunostomía (NE, R moderada).36,37
Sonda nasogástrica
La sonda nasogástrica y descompresión del tubo gástrico evita los vómitos postoperatorios, las aspiraciones bronquiales y la distención de la plastia que reduce de esta manera la tensión sobre la línea de sutura. Un meta análisis reciente arribó a la conclusión que la utilización de sonda nasogástrica con retirada precoz (48 h) posterior a una esofagectomía no incrementaba la fuga anastomótica, las complicaciones pulmonares, ni mortalidad.38 En todos los ensayos recientes que evalúan ERAS en esofagectomía se utiliza sonda nasogástrica (NE moderado, R fuerte).39,40
Drenaje torácico
El uso de drenajes torácicos es obligatorio porque previene la compresión pulmonar y monitoriza hemorragia y fugas aéreas, quilosas o anastomóticas.7,34 Se puede minimizar su uso, es suficiente utilizar al menos uno multiperforado (NE alto, R débil). La retirada será posible cuando el débito en 24 h sea menor a 400 ml y no exista fuga aérea.
Sonda vesical
El catéter vesical se utiliza para monitorizar la diuresis y por comodidad, a cambio se asume una menor movilidad, mayor riesgo de infecciones y estancia hospitalaria prolongada.41 Deben retirarse tan pronto sea posible (NE muy bajo, R débil).
Control de la hipotermia
La disminución de la temperatura corporal en el periodo intraoperatorio está relacionada con infección del sitio operatorio, complicaciones cardiovasculares, sangrado y prolonga la estadía hospitalaria de estos enfermos.42,43) La esofagectomía es una operación con prolongado tiempo quirúrgico, por lo tanto, la predisposición a la hipotermia es mayor que en otras intervenciones, por tanto, se hace obligatorio la utilización de medidas térmicas. (NE alto, R fuerte).44
Profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorio
Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) afectan el 30 % de los pacientes posterior a una operación. En cirugía esofágica no existe estadística publicada con relación a estos síntomas. Hay factores de riesgos que pueden ser identificados como predictores en la aparición de NVPO. Se encuentra con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, no fumadora, con historia de NVPO en la que se utiliza anestesia por gases y opioides para el alivio del dolor.45 La utilización de escalas pronósticos donde se incluyen los factores mencionados permiten el tratamiento profiláctico e individualizado de cada paciente (NE bajo datos extrapolados, R fuerte).46
Control postoperatorio de la glicemia
Los diabéticos son susceptibles a infecciones nosocomiales postoperatorias. La resistencia a la insulina está asociada a complicaciones y mortalidad posterior a operación del tracto gastrointestinal.47 Un estudio realizado en el año 2001 demostró que un tratamiento agresivo de la hiperglicemia en pacientes post operados de cirugía cardiaca reducía significativamente las infecciones del sitio operatorio, aparición complicaciones y mortalidad. Es por lo anterior que las investigaciones con protocolo ERAS mantienen un control estricto de la glicemia postoperatoria que permite disminuir la resistencia a la insulina (NE moderada, R fuerte).48
Movilización temprana
La movilización temprana es una medida importante en el cumplimiento de protocolos ERAS. La permanencia en cama de pacientes operados predispone a complicaciones respiratorias, cardiovasculares, gastrointestinales e incrementa la resistencia a la insulina. Varios estudios concluyen que la temprana incorporación del paciente posterior a la intervención disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar (NE moderado, R fuerte).49,50,51
De acuerdo al número de casos en cada centro de nuestro país es bajo, es entendible porque la implementación de medidas perioperatorias deba ser de manera lenta y escalonada.
Consideraciones finales
Las guías clínicas de rehabilitación multimodal, mediante la implementación de un grupo de medidas pre, intra y posoperatorias, van destinadas a reducir el estrés quirúrgico y favorecer la recuperación posoperatoria. Muchas de estas medidas no tienen una repercusión positiva en la evolución final de estos pacientes cuando se emplean de manera aislada, pero sí al aplicarse en conjunto por su interrelación.
