Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”

 

Algunas consideraciones sobre los trastornos temporomandibulares

Dra. Ileana Grau León, 1 Dra. Katia Fernández Lima, 2 Dra. Gladys González 3 y Dra. Maritza Osorio Núñez 4

            

Resumen

Se realizó una revisión documental mediante revistas, libros, tesis y otros documentos en formato electrónico acerca de la epidemiología de los trastornos de la articulación temporomandibular, con el objetivo   de actualizar el material existente y ampliar nuestros conocimientos sobre esta alteración. En nuestro país se han llevado a cabo en las 2 últimas décadas,   varios estudios epidemiológicos sobre los trastornos temporomandibulares (TTM) y se ha hecho un esfuerzo notable por esclarecer su causa. De forma general, se acepta la idea de que el origen de los disturbios funcionales del sistema estomatognático es multifactorial, pero a pesar de que tanto en niños como en adultos la prevalencia de los trastornos temporomandibulares (TTM) ha sido alta, no se ha evidenciado un factor causal predominante. La literatura alude que estas disfunciones afectan a un porcentaje muy elevado de la población mundial (80 %), con una edad media de 34 años y una proporción de 3 mujeres por cada hombre. Este dato es muy interesante, porque los estudios precisan que las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 35 años presentan trastornos temporomandibulares (TTM) con más asiduidad.

Palabras clave: ATM, epidemiología, trastornos temporomandibulares, TTM, prevalencia.

 

Las alteraciones patológicas de la articulación temporomandibular (ATM) hasta hace poco eran conocidas como "la tierra de nadie" en el ámbito profesional de las Ciencias Médicas, por lo tanto, nos dimos la tarea de realizar una revisión exhaustiva sobre la epidemiología de los trastornos de la ATM, con el objetivo de actualizar el material existente y ampliar nuestros conocimientos   con sobre esta alteración.

Anatomía

La ATM comprende un conjunto de estructuras anatómicas que establecen una relación entre el hueso temporal, en la base del cráneo, y la mandíbula. Está dispuesta entre el cóndilo de la mandíbula y la eminencia y fosa articular del temporal. Cuando los dientes están en contacto, en oclusión dentaria céntrica, las 2 articulaciones temporomandibulares forman la articulación de la mandíbula con el cráneo y con el esqueleto facial superior (fig.). 1

Figura. Anatomía de la ATM.

La ATM es una de las más complejas del organismo, clasificada como ginglimoartroidal o diartrosis bicondílea, que a pesar de estar formada por 2 huesos, es considerada como compuesta, y funcionalmente es la única articulación bilateral. 2 Es la única articulación del cuerpo humano que se caracteriza por trabajar conjuntamente con el lado opuesto de forma sincrónica, y a la vez puede puede hacerlo de forma independiente. La ATM está íntimamente relacionada con la oclusión dentaria y con el sistema neuromuscular. 1 Esta articulación es una articulación sinovial con características especiales que le permiten realizar los complejos movimientos asociados con la masticación. Su especialización está reflejada en sus características anatómicas e histológicas.

  La ATM está constituida por los siguientes elementos anatómicos:

•  Cóndilo mandibular, articula bilateralmente con la base del cráneo. Tiene forma convexa y posee la superficie articular de la mandíbula.

•  Eminencia articular y fosa articular (cavidad glenoidea) del temporal, forman la parte craneana de la articulación temporomandibular . Constituyen las superficies articulares del hueso temporal.

•  Disco articular, es un disco movible   especializado que se relaciona y amortigua el trabajo de las piezas articulares. Separa la cavidad articular en 2 compartimientos: supradiscal e infradiscal.

•  Membrana sinovial, cubierta interna articular que regula la producción y composición del líquido sinovial. Mediante este mecanismo mantiene la vitalidad de los tejidos articulares. El líquido sinovial es un fluido de matriz extracelular amorfa que participa en la nutrición y defensa de los tejidos articulares.

•  Cápsula articular que envuelve y protege a la articulación . 1

Su interacción con la oclusión dentaria hace posible las funciones de masticación, deglución y fonación. Las superficies óseas articulares están recubiertas por un fibrocartílago con un menisco articular interpuesto que las hace compatibles, lo cual facilita los movimientos básicos de la mandíbula (apertura y cierre, lateralidades derecha e izquierda,   protusión y retrusión). 3

Filogenia

La ATM es propia de los mamíferos, ya que en vertebrados inferiores, la mandíbula está formada por varios huesos que incluyen al hueso dental que lleva los dientes   y al hueso articular   derivado del cartílago de Meckel. En estos animales, la articulación se establece   con el hueso cuadrado del cráneo. A medida que los mamíferos evolucionaron, la mandíbula se redujo a un solo hueso que porta las piezas dentarias y articula con la nueva superficie articular desarrollada en el hueso temporal. Por lo tanto, filogenéticamente, la ATM es una articulación secundaria   y la primitiva   articulación está aún presente en la anatomía humana como la articulación incudo-maleolar, constituida por el martillo y el yunque, ubicados ahora en el oído medio.

La estrecha relación que tiene en su evolución filogenético el oído con las piezas óseas de la ATM, ayudan a entender la relación que existe   entre la disfunción articular y la patología del oído.

En los mamíferos, la ATM adquiere distintas características anatómicas según el tipo de alimentación y en dependencia de sus requerimientos masticatorios. Esto ayuda a comprender la importancia que tienen para los tejidos articulares, los cambios funcionales a que está sometida la ATM.

Embriología

En los marsupiales, la ATM se desarrolla después del nacimiento, pues las crías inmaduras nacen con la articulación primitiva, que es la que funciona mientras completan su desarrollo en la bolsa marsupial.

En embriones humanos precoces, cuando la mandíbula no contacta aún con la base del cráneo, se desarrolla una articulación transitoria entre huesos que se forman   en el extremo posterior del cartílago de Meckel, con la base del cráneo. Esta articulación primitiva es homóloga a la que se encuentra en reptiles y aves, y persiste por cerca de 4 meses, hasta que la ATM se diferencia. Durante el período en que esto sucede, el extremo posterior del cartílago de Meckel se osifica, convirtiéndose en el martillo y en el yunque, de modo tal, que esta primitiva articulación pierde su relación con la mandíbula y se incorpora al oído medio. 1

  El primer esbozo de la formación de la mandíbula se debe a la diferenciación del primer arco branquial   o visceral de los animales inferiores. Este arco se convierte en 2 barras cartilaginosas que se sitúan en el margen superior (cartílago palatocuadrado) y en el margen inferior (cartílago de Meckel), dando formación a la mandíbula primitiva.

  Las extremidades posteriores de ambos cartílagos se unen para formar una articulación   que a menudo se conecta con el cráneo y que suspende la mandíbula. A esta articulación se le llama   articulación cuadrado articular primitiva o meckeliana.

  La ATM tiene un origen embriológico único, se origina a partir de dos blastemas   o primordias:

•  Blastema condilar.

•  Blastema glenoideo.

Entre estos 2 blastemas aparece una densa capa de tejido mesodérmico que va a constituir el   futuro disco articular.

En la séptima semana de vida intrauterina, se comienza a formar la ATM; a las 21 semanas ya se encuentra completamente formada.

Al nacer la cavidad glenoidea es plana; cuando se produce la erupción dentaria es que va tomando su concavidad, y no es hasta los 25 años que se completa su formación. Sin embargo, la ATM no adquiere su forma típica adulta hasta que el tubérculo articular adquiere su completo desarrollo (a los 12 años). A esta edad ha adquirido su forma adulta, pero no ha completado su tamaño. La ATM comienza a envejecer en la tercera década de la vida, a diferencia de las otras articulaciones, que lo hacen en la cuarta y quinta décadas.

Concepto de trastorno temporomandibular

Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia a principios de 1930, cuando Good Friend publica su trabajo original en 1933, 4 seguido poco después por el trabajo ampliamente difundido de Costen en 1934, quien nota que las quejas de sus pacientes no se limitaban a los síntomas típicos de artritis. 4 ,5 Una consecuencia   de este trabajo fue la aparición del término síndrome de Costen.

Este tema es y ha sido muy controvertido a través del tiempo, pues existe gran diversidad de criterios en relación con su denominación y etiología, así como   con su diagnóstico y tratamiento. 6

En 1955 Schwartz utiliza el término de síndrome dolor disfunción de la ATM . 7 Más tarde apareció el término alteraciones funcionales de la ATM , acuñado por Ramfjord y Ash . Algunos términos describían los factores etiológicos sugeridos, como es el caso de trastorno oclusomandibular y mioartropía de la ATM. Otros resaltaban el dolor, como el síndrome de dolor disfunción y el síndrome de dolor disfunción temporomandibular. 8

  La disfunción temporomandibular (TMD) o síndrome de Costen, es una entidad patológica relacionada con problemas funcionales de la ATM (TMJ) y/o de los músculos que mueven la mandíbula (músculos masticatorios). 9

Dado que los síntomas no siempre están limitados a la ATM , algunos autores creen que estos términos son demasiado restrictivos, y que debe utilizarse una denominación más amplia, como la de trastorno craneomandibular. Bell sugirió el término trastorno temporomandibular, que ha ido ganando popularidad. Esta denominación no sugiere simplemente problemas limitados a la   ATM, sino que incluye todos los trastornos asociados con la función del sistema masticatorio. 8

Los trastornos de la ATM incluyen problemas relativos a las articulaciones y músculos que la circundan. A menudo, la causa del trastorno de la ATM es una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones. 10

Factores de riesgo

El enfoque gnatológico/protésico que más adeptos tiene versa sobre la etiología de los trastornos   temporomandibulares (TTM) de origen multifactorial, donde aparecen como las principales causas las interferencias o desarreglos oclusales, parafunciones e incompatibilidades estructurales de la ATM, y aunado a todo esto, un factor psicológico-social desencadenante o agravante: el estrés.

Uno de los mecanismos para el desencadenamiento de los TTM lo presentan las interferencias oclusales, que muy frecuentemente se acompañan de parafunciones del sistema estomatognático con el componente del estrés, y estas a su vez, ocasionan una actividad muscular exagerada y asincrónica, que se traduce en alteraciones importantes del complejo cóndilo-disco interarticular-eminencia articular, que se manifiesta como un desplazamiento anteromedial del disco y alteraciones mesiales y distales de la posición mandibular, que van acompañadas de una sintomatología muy compleja y variada.   

Desde el punto de vista de la ortopedia maxilofacial, el desequilibrio de la ATM causado por unos músculos extenuados o que trabajan de una forma no coordinada e ineficaz, y para lo que no fueron diseñados, pueden causar un atrapamiento neural, distalación del cóndilo mandibular con compresión de la zona bilaminar con interrupción o interferencia vascular y un traumatismo funcional excesivo de los músculos y estructuras articulares motivan la sintomatología del TTM,   teniendo como agente etiológico principal el desplazamiento neuromuscular reflejo de la mandíbula que causa un desplazamiento posterosuperior del cóndilo. ( Martínez Cano A . Anatomía y fisiología de la articulación temporomandibular como ayuda de diagnóstico de la disfunción temporomandibular. Curso de Educación continua de la 6o Reunión Anual AMOM; 2001, Ixtapa, México) . 11-33

De forma resumida, podemos plantear que los TTM reconocen   en su etiología distintos factores:

Infecciones por proximidad:	Otitis externa, media
	Mastoiditis
	Parotiditis
	Rinosinusopatías
	Complicaciones de otitis media
	Dermatológicas
	Odontológicas
	Oftalmológicas
Infeccione sistémicas:	Sífilis
	Tuberculosis
	Gonorrea
	Fiebre tifoidea
	Neumonía
	Fiebre reumática (estreptococo beta-hemolítico)
Enfermedades sistémicas:	Procesos tumorales
	Artritis reumatoidea
	Fibromialgia
	Espondilitis
	Esclerosis múltiple
	Hiperuricemia
	Psoriasis
	Vasculitis
	Artritis
Alteraciones intraarticulares:	Del complejo cóndilo-disco
	Desplazamiento discal anterior
	Luxación con reducción
	Luxación sin reducción
	Incompatibilidades articulares estructurales
	Subluxaciones
	Sinovitis
	Capsulitis
	Retrodiscitis
Traumatismos:	Macro =è golpes directos
	Micro =è bruxismo
Enfermedades psiquiátricas:	Tensión emocional
	Neurosis (2)

 

Dentro de las causas odontológicas, muchos investigadores han reportado que los factores que ocasionan los trastornos de la ATM   son:

•  La hiperactividad muscular o bruxismo.

•  La perdida de dientes y las migraciones dentarias que sobrepasan la capacidad de adaptación   del individuo.

•  Trauma mandibular.

•  Restauraciones dentarias no funcionales por exceso y defecto.

•  Traumatismos por maniobras quirúrgicas prolongadas en tratamientos estomatológicos.

•  Tratamiento de ortodoncia incompleto.

•  Rehabilitación protésica no funcional.

•  Trastornos del crecimiento y desarrollo craneomandibular que provoca maloclusiones que sobrepasan la capacidad adaptativa   del individuo.

•  Pericoronaritis de los terceros molares inferiores, no tratados, que modifican el patrón   habitual de masticación.

•  Procederes y tiempo prolongado de anestesia endotraqueal.

•  Trastornos degenerativos.

•  Otros.

Epidemiología

La prevalencia de los signos y síntomas asociados   con el TTM puede valorarse mejor si se analizan   los estudios epidemiológicos. El Dorlands Medical Dictionary describe la epidemiología como el estudio de las relaciones de diversos factores que determinan la frecuencia y la distribución de las enfermedades en una comunidad humana. 8

Se plantea que los trastornos de la ATM son las causas más comunes de dolor facial después del dolor dental   y que puede afectar hasta el 15 % de la población general. 34-36

Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados Unidos y en los países escandinavos por   Agerber   y Carlsson , 37   Agerberg y Osterberg , 38   y otros, en etapas más recientes, demostraron que más del 50 % de la población adulta examinada padecía el mismo signo de disfunción ATM.

Los trastornos de la ATM   afectan con mayor frecuencia al sexo femenino, en una relación de 4:1 y de 2:1, según otros autores. Este dato es muy interesante, porque los estudios precisan que las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 35 años presentan disfunción craneomandibular con más asiduidad. Al parecer, la condición estrogénica de las mujeres hace que este grupo de población sea uno de los más afectados, aunque deben darse otros factores de oclusión y parafunción mandibular. 2

La franja etaria predominante es entre los 20 y 40 años; otros autores señalan que la mayor incidencia de afectación se encuentra entre los 21 a 30 años. Sin embargo, hay quienes exponen no haber encontrado diferencias importantes entre los distintos grupos de edades.

El que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decir que en todos los casos necesite tratamiento, pues solo del 5 al 6 % lo necesitan. Los demás afectados padecerán casos leves, e incluso transitorios. 39-41

Con este trabajo llegamos a la conclusión   de que l os trastornos de la ATM   son un   problema muy frecuente, aproximadamente el 80 % de la población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción, ruidos, desviación mandibular, bloqueo. Alrededor del 33 % tiene síntomas como dolor y limitación funcional. Suele manifestarse en la adolescencia.

En nuestro país se han realizado en las 2 últimas décadas varios estudios epidemiológicos sobre los TTM, y un esfuerzo notable se ha realizado por esclarecer su causa. De forma general, se acepta la idea de que el origen de los disturbios funcionales del sistema estomatognático es multifactorial, pero a pesar de que tanto en niños como en adultos la prevalencia de los trastornos de la ATM   ha sido alta, no se ha evidenciado un factor causal predominante, por lo que recomendamos realizar   investigaciones en este sentido que aporten nuevos conocimientos   teóricos y prácticos, en aras de la prevención de dichos trastornos para mejorar la calidad de vida de la población.

Summary

Some considerations on the temporomandibular disorders

A documental review of different sources was carried out to study the disfunctions of temporal mandibular joint (TMJ) with the objective of updating and enlarge our knowledge of this disorder.   In or country in the last two decades several epidemiological studies about the temporal mandibular joint dysfunction were carried out. In a general wade the idea about of the origin of the functional problems of the stomatognatic system is multifactioral. But although, in children as well as in adults the prevalence of temporal mandibular dysfunction (DTM)    has been high, a casual   predominant factor has not been evidenced.

Literature   states that this dysfunction affect a very high percentage of the world populations, 80 % , the mean age 34 years old and the proportion   3 woman for each man. This fact is very interesting because   the studies   specify the woman   between 25 and 35 years present disfunción craneomandibular with more assiduity.

Key words: ATM, epidemiology, disfunción temporomandibular, prevalence, DTM.

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Recibido: 5 de julio de 2004. Aprobado: 2 de noviembre de 2004.

Dra . Ileana Grau León . Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1   Especialista de II Grado en Prótesis Dental.   Profesora Auxiliar.
2   Residente en Prótesis Dental.
3   Especialista de II Grado en Prótesis Dental. Profesora Titular, Consultante.
4   Especialista de I Grado en Bioestadística y Epidemiología.