Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Manuel Ascunce Domenech”, Camagüey

Fracturas orbitocigomáticas, valor de la clasificación de Knight y North en su terapéutica

Dr. Oscar N. García-Roco Pérez1

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo de 230 pacientes intervenidos quirúrgicamente por fracturas orbitocigomáticas en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, en el período de enero 1999 a diciembre 2003, con el propósito de describir el valor de la clasificación de Knight y North en la selección de variantes quirúrgicas terapéuticas de las fracturas orbitocigomáticas, a través de la experiencia del servicio. Se utilizó la clasificación de Knight y North para la selección de las variantes de tratamiento, determinándose las variables edad, sexo, clasificación, terapéutica quirúrgica, complicaciones y resultados posoperatorios. Se observó un predominio del sexo masculino con el 75,7 %, y dicha cirugía se realizó con mayor frecuencia entre los 25-34 años (34,3 %). La clase III de Knight y North fue la más frecuente (45,6 %), seguida por la II y IV, con el 31,6 y 10,1 %, respectivamente. Basados en esta clasificación y teniendo en cuenta el grado de inestabilidad posreducción esperado, se seleccionó adecuadamente la variante terapéutica a emplear en el 98,8 % de los casos. Se llega a la conclusión de que la incidencia de fracturas orbitocigomáticas es alta, y dentro de ellas, la clase III de Knight y North es la más frecuente. Se recomienda esta clasificación para su tratamiento, ya que permite seleccionar la variante de tratamiento más adecuada de acuerdo con el grado de inestabilidad posreducción esperado, lográndose resultados estéticos y funcionales adecuados con escasas complicaciones posoperatorias no inherentes a esta.

Palabras clave: FRACTURAS CIGOMATICAS/ terapia, FRACTURAS CIGOMATICAS/ clasificación, FRACTURAS CIGOMATICAS/ epidemiología.

Desde los tiempos más remotos hasta nuestros días, han existido las fracturas faciales; en esta región se ubican varios de los más importantes órganos de la economía humana, de manera que la asociación de las lesiones de estos con los huesos de la cara, aumentan su importancia y en ocasiones su atención inmediata.1,2

En los últimos años, el desarrollo de los vehículos automotores, la industria, el abuso de bebidas embriagantes, etc., han ocasionado un alarmante aumento de la incidencia de las fracturas faciales, particularmente de las del complejo orbitocigomático por sus características anatómicas.2-6

La conminución, evolución de la fractura, magnitud y dirección del desplazamiento, así como la edad del paciente, son indicadores clínicos a considerar en la selección del método de estabilización de las fracturas cigomáticas. 1-4 Actualmente no existe un criterio común en cuanto a la conducta a seguir ante tales fracturas, motivado por la gran variedad de técnicas quirúrgicas, las cuales se apoyan en clasificaciones preoperatorias.1,4-7

En la institución radica el Centro Provincial de Atención al Politraumatizado de Camagüey y existe una tradición de 30 años de aplicación de la clasificación de Knight y North, 1,2,8 en el tratamiento de las fracturas del cigoma en general, pero no se han realizado estudios que evalúen los resultados obtenidos. El presente estudio se realiza con el objetivo de describir el valor de esta en la selección de la terapéutica según el grado de inestabilidad posreducción esperado.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo de 229 pacientes intervenidos quirúrgicamente por fracturas orbitocigomáticas en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, en el período de enero 1999 a diciembre 2003, para describir los resultados obtenidos utilizando la clasificación de Knight y North 1,2,8 (fig.) para la selección de las variantes de tratamiento.

Figura. Clasificación de las fracturas orbito zigomáticas según Knight & North (1961).
Tomado de: Natvig P, Dortzbach RK. Fracturas de los huesos de la cara. En: Grabb W, Smith JW, eds. Cirugía plástica. T1. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1985. pp. 226-53.

Se determinaron las variables edad, sexo, clasificación, terapéutica quirúrgica, complicaciones y resultados posoperatorios. Los pacientes siguieron los mecanismos institucionales establecidos para el tratamiento de la afección, que incluyó la confección del expediente clínico, complementarios de laboratorio e imagenológicos (radiografías, vista Waters y comparativa de arco cigomático), cuya evolución se siguió posoperatoriamente por consulta externa durante 21 días al menos.

La información primaria se plasmó en una planilla-encuesta que contemplaba diferentes variables demográficas y específicas, y se procesó mediante el método porcentual. Para la validación de los resultados se aplicó la prueba estadística de Chi cuadrado, en la que p<0,05 resultó estadísticamente significativa

Resultados

Predominaron los pacientes del sexo masculino (75,7 %) y en edades entre 25 y 34 años (24,3 %), según se muestra en la tabla 1.

Tabla 1. Distribución según edad y sexo

Edades (años)	Sexo M                   F	Total (%)
15-24	24                   6	30 (13,0)
25-34	59                  20	79 (34,3)
35-44	56                  16	72 (31,7)
45-54	18                   10	28 (12,2)
55-64	9                     2	11 (4,8)
65 y más	7                     2	9 (4,0)
Total (%)	173 (75,7)          56 (24,3)	229 (100,0)

X2 = 15,69; p= 0,0000.

En cuanto a la distribución de las fracturas orbitocigomáticas según la clasificación de Knight y North, se aprecia que las más frecuentes fueron de clase III (45,6 %) y II (31,3 %) de acuerdo con su incidencia, y el tratamiento se planificó según la estabilidad posreducción esperada según esta clasificación. En la clase II y V estables 100 %, se realizó reducción indirecta en todos los casos. En la clase III estable en el 55 % de los casos se realizó reducción indirecta sin fijación en 50 pacientes, para el 47,5 % y reducción indirecta con soporte temporal en el resto (52,5 %) según resultado quirúrgico. En la clase IV inestable 100 % posreducción se planificó preoperatoriamente la reducción directa y osteosíntesis en el 73,9 % de los casos y se colocó en el restante un soporte temporal. En la clase VI con un 70 % de inestabilidad se realizó reducción indirecta con soporte temporal en el 61,5 % y sin fijación en el resto según los resultados obtenidos, se analiza un aspecto que mide la eficiencia terapéutica de un determinado método operatorio (tabla 2).

Tabla 2. Distribución de las fracturas orbitocigomáticas según la clasificación de Knight y North
de acuerdo con su incidencia y tratamiento

Variantes de tratamiento	Clasificación II (%)	Knight III (%)	North IV (%)	V (%)	VI (%)	Total (%)
Reducción indirecta sin fijación	72 (100,0)	50 (47,5)	-	17 (100,0)	5 (38,5)	144 (62,6)
Reducción indirecta con soporte temporal	-	54 (52,5)	6 (26,1)	-	8 (61,5)	69 (30,0)
Reducción directa y osteosíntesis	-	-	17 (73,9)	-	-	17 (8,4)
Total (%)	72 (31,3)	104 (45,6)	23 (10,0)	17 (7,4)	13 (5,7)	229 (100,0)

Se hace referencia a la aparición de complicaciones, dada su estrecha relación con la eficiencia terapéutica de los métodos aplicados y la indudable repercusión que esto provoca. La mayoría de los pacientes no presentaron complicaciones posoperatorias (86,5 %). Cuando aparecieron, las más frecuentes fueron las neurológicas sensitivas (11,7 %) y las estéticas (2,3 %), relacionadas directamente con la complejidad de la terapéutica aplicada, por lo tanto, de la clasificación de la fractura orbitocigomática, se complicó el 30,4 % de los pacientes con clase IV, el 23,0 % clase VI, el 17,6 % clase V, el 17,3 % clase III y ninguno clase II (tabla 3).

Tabla 3. Distribución de las fracturas orbitocigomáticas según la clasificación de Knight y North
de acuerdo con la aparición de complicaciones

Complicaciones	Clasificación II (n=72)	Knight III (n=104)	North IV (n=23)	V (n=17)	VI (n=13)	Total n=229 (%)
Hemorrágicas	-	-	1	-	1	2 (0,9)
Sinusitis maxilar	-	2	1	-	-	3 (1,3)
Sepsis de la herida	-	1	-	-	-	1 (0,5)
Neurológicas sensitivas	-	18	5	3	1	27 (11,7)
Estéticas	-	1	2	-	2	5 (2,3)
Total de pacientes complicados (%)	-	18 (17,3)	7 (30,4)	3 (17,6)	3 (23,0)	31 (13,5)

Los resultados obtenidos fueron buenos en el 92,1 % de los pacientes (tabla 4), lo que se relacionó directamente con la complejidad de la terapéutica aplicada, la aparición de complicaciones y por ende, de la clasificación de la fractura orbitocigomática según Knight y North: clase II (98,6 %), clase III (91,4 %), clase IV (82,6 %), clase V (94,1 %) y VI (76,9 %). Solo en el 2,3 % se consideraron malos los resultados: el 1,0 % clase III,el 8,6 % clase IV y el 15,4 % de la VI (tabla 4).

Tabla 4. Evaluación de los resultados posoperatorios en pacientes con fracturas orbitocigomáticas
según la clasificación de Knight y North

Resultados posoperatorios	Clasificación II (%)	Knight III (%)	North IV (%)	V (%)	VI (%)	Total (%)
Buenos	71 (98,6)	95 (91,4)	19 (82,6)	16 (94,1)	10 (76,9)	211 (92,1)
Regulares	1 (1,4)	8 (7,6)	2 (8,6)	1 (5,9)	1 (7,7)	13 (5,6)
Malos	-	1 (1,0)	2 (8,6)	-	2 (15,4)	5 (2,3)

X2 = 24,37; p= 0,0000.

Discusión

Aunque son varias las investigaciones realizadas sobre las fracturas cigomáticas, en ninguna se trata el tema de los métodos de estabilización, comparativamente en función de su clasificación preoperatoria. La prominente posición del cigoma lo hace muy susceptible a las fracturas. El tipo más corriente está constituido por aquellas en que la línea pasa por las suturas cigomático frontal, cigomático maxilar y cigomático temporal, con desviación rotatoria y hacia abajo.1,2,8

Las lesiones traumáticas, y dentro de ellas las del esqueleto facial, son más frecuentes en hombres jóvenes, pues debido al rol social que tradicionalmente han desarrollado, son más propensos a riñas y accidentes; no obstante, se aprecia un sostenido incremento de la incidencia en el sexo femenino por cambios en los patrones de conducta tradicionales.2,6,9

La clasificación más utilizada en Cuba es la de Rowe,1,7 que incluye IV grados según la existencia de desplazamiento del cigoma y signos oftalmológicos como diplopía y enoftalmo, pero esta no permite prever el grado de inestabilidad de la fractura.

El comportamiento epidemiológico de las fracturas orbitocigomáticas es muy similar al descrito por Knight y North en su clasificación original, 2,8 a pesar de los cambios que implica el desarrollo tecnológico en la etiopatogenia de la traumatología maxilofacial. No se encontraron estudios similares o con resultados comparables. El valor de esta clasificación radiográfica en la selección de la terapéutica, según el grado de inestabilidad posreducción esperado, es notable, al predecir en manos experimentadas la modalidad más acertada según las características del caso; simplifica el preoperatorio y es útil en la evolución posoperatoria. Actualmente existe una clasificación similar basada en los resultados de la tomografía axial computadorizada (TAC), que implica el uso rutinario de esta tecnología en los pacientes con estas afecciones, con repercusiones socioeconómicas fuera de nuestras posibilidades actuales.8-10

Las escasas complicaciones posoperatorias reportadas no son inherentes al empleo de la clasificación descrita y se encuentran dentro de rangos muy favorables al compararlas con los resultados de autores consultados en la terapéutica de las lesiones traumáticas de la región, independientemente del grupo poblacional estudiado.4,9-15

Los pacientes son muy sensibles a las deformidades faciales, experimentando grandes limitaciones para su adecuado desenvolvimiento social y calidad de vida; es por ello que es importante el tratamiento oportuno y correcto de las afecciones traumáticas del complejo orbitocigomático, para obtener resultados quirúrgicos satisfactorios, estéticos y funcionales. Se recomienda tener muy presentes las necesidades reales y sentidas por el individuo a tratar en el momento de planificar la terapéutica. 12-15 Consideramos que la clasificación de Knight y North puede ser una herramienta útil en este sentido.

Con este trabajo llegamos a las conclusiones siguientes:

La incidencia de fracturas orbitocigomáticas es alta; dentro de estas, la de clase III de Knight y North es la más frecuente. Se recomienda esta clasificación para su terapéutica, ya que permite seleccionar la variante de tratamiento más adecuada de acuerdo con el grado de inestabilidad posreducción esperado, y se logran resultados estéticos y funcionales adecuados con escasas complicaciones posoperatorias no inherentes a esta.

Summary

Orbitozygomatic fractures and the value of Knight and North´s classification.

A descriptive observational study of 250 patients, who were operated on from orbitozygomatic fractures at the Maxillofacial Surgery Service of “Manuel Ascunce Domenech” provincial teaching hospital in Camaguey from January 1999 to December 2003, was conducted . The objective was to describe the importance of Knight and North´s classification for the selection of therapeutic surgical variants to be applied in orbitozygomatic fractures on the basis of the experience of this service. Knight and North´s classification was used to select treatment variants; besides, age, sex, therapeutic surgical classification, complications and postoperative results were determined as variables. It was observed that males predominated with 75,7% of total number and such surgery was mostly performed on 25-34 years-old group (34,3%); Knight & North´s class III was the most frequent (45,6%) followed by class II and class IV, with 31,3 and 10,1% respectively. On the basis sof this classification and taking into account the expected degree of postreduction instability, there was a right selection of the correspondieng therapeutic variant to be used in 98,8% of cases, that is, indirect reduction without fixation in 100% of cases in class II and V, and in 47,5% of class III fractures. Indirection reduction with temporary support was applied to 52,5% of the rest of class III cases; 58,3% of class VI fractures and 25% of class IV whereas direct reduction and osteosynthesis was performed in 75% of the rest of class IV cases. It was concluded that incidence of orbitozygomatic fracxtures was high, being Knight & North´s class III the most common. This classification is recommended to treat them since it allows choosing the most suitable therapeutic variant according to the expected degree of postreduction instability, thus achieving positive aesthetic and functional results, with few postoperative complications.

Key words: ORBITOZYGOMATIC FRACTURES/therapy; ORBITOZYGOMATIC FRACTURES/classification, ORBITOZYGOMATIC FRACTURES/epidemiology.

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Recibido: 28 se septiembre de 2005. Aprobado: 22 de enero de 2006.
Dr. Oscar N. García-Roco Pérez. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Manuel Ascunce Domenech”. Camagüey. Cuba. e-mail: [e-mail]

1 Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Máster en Salud Pública. Investigador Auxiliar. Aspirante a Doctor en Ciencias Médicas. Instructor de la Facultad de Estomatología del ISCM-C.

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