Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Estomatología, Departamento de Prótesis

Prevalencia de los trastornos temporomandibulares en la población de 15 años y más de la Ciudad de La Habana

Dra. Zuilen Jiménez Quintana, 1  Dra. Lourdes de los Santos Solana, 2 Dr. Rolando Sáez Carriera 3 y Dra. Indira García Martínez 4

RESUMEN

Se realizó un estudio en 1 201 personas de 15 años y más de Ciudad de La Habana con el objetivo de determinar la prevalencia de los trastornos temporomandibulares y el índice de severidad sintomatológica de estos, así como el conocimiento que presentaba la población sobre las alteraciones de la articulación temporomandibular. Se utilizó el muestreo por conglomerados polietápicos con asignación proporcional equiprobabilístico. La información se recogió por la anamnesis y examen clínico mediante un formulario confeccionado según los criterios de los Indices Anamnésico y Clínicos de Disfunción de Helkimo. Presentaron disfunción el 31,89 % de los examinados según índice anamnésico y el 47,33 % según índice clínico, lo que evidenció que el porcentaje de encuestados con signos clínicos de disfunción fue mayor que los que refirieron algún síntoma, con predominio del sexo femenino y proporcional con la edad, con mayor frecuencia de la disfunción leve tanto en el índice clínico como anamnésico. La sintomatología principal fueron los ruidos articulares durante los movimientos de abertura y cierre mandibular. Con respecto al nivel de conocimiento se evidenció escasa información sobre el tema.

Palabras  clave: TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES/ prevalencia/ epidemiología/ test de Helkimo.

 

Los estudios realizados acerca de los trastornos temporomandibulares demuestran una etiología compleja y multifactorial. 1-6 La articulación temporomandibular puede ser asiento de diferentes grupos de enfermedades, las cuales se clasifican en grupos, dependiendo de la etiología y los cambios estructurales y funcionales que se producen como consecuencia de procesos inflamatorios, traumáticos, neoplásicos, malformativos, infecciosos, degenerativos y disfuncionales. 7,8

La mayoría de los reportes de trastorno temporomandibular se describen como casos de trastornos leves, auto-limitados, que normalmente se resuelven sin tratamiento específico; sin embargo, la gran incidencia de esta afección, así como su desequilibrio de la salud, quebrantada en estos pacientes por los dolores faciales y la disfunción mandibular, son evidentes, aunque no existe gran acuerdo sobre la valoración de toda la sintomatología, ya que mientras en un paciente pueden aparecer todos los síntomas, en otros se pueden encontrar síntomas aislados. 3,6,8-11

Aunque es conocida la alta prevalencia de los trastornos temporomandibulares  por varios estudios internacionales, 4,8,9,12 la motivación por esta línea de investigación no ha sido la deseada; son escasos los estudios epidemiológicos de estas alteraciones en nuestro país, a pesar de la importancia de estos y su repercusión en el funcionamiento del aparato estomatognático.

El método de estudiar epidemiológicamente las disfunciones, deberá ser útil no solo para definir las oportunidades investigativas, sino también para permitir que los planificadores y administradores puedan proyectar programas sanitarios más apropiados y adaptados a problemas nacionales (Organización Mundial de la Salud).

Lo planteado por la OMS en el párrafo anterior ha servido como base para la puesta en práctica de índices de disfunciones de la articulación temporomandibular.

No cabe duda que el conocimiento de la incidencia de las disfunciones temporomandibulares reviste gran importancia si se quieren instaurar medidas interceptivas y preventivas verdaderamente eficaces

Objetivos

General:
Determinar la prevalencia de los trastornos temporomandibulares en la población de15 años y más de Ciudad de La Habana, según índice de disfunción Helkimo. 

Específicos:
Identificar la frecuencia de la sintomatología de los trastornos temporomandibulares según índice de disfunción de  Helkimo,  por grupo de  edades y sexo.Determinar la  severidad de los trastornos temporomandibulares según índice anamnésico y clínico de Helkimo, por grupo de edad y sexo.

MÉTODOS

Este estudio constituye una investigación explicativa analítica, de corte transversal, prospectivo. El universo está constituido por la población de 15 años y más de Ciudad de La Habana. Se determinó un tamaño aproximado de la muestra de 1 201 habitantes, teniendo en cuenta la prevalencia encontrada en estudios realizados anteriormente, que muestran el 33 %. Se utilizó el muestreo por conglomerados polietápicos con asignación proporcional equiprobabilístico, se determinaron como unidades de la primera etapa, los policlínicos; de la segunda etapa, los consultorios;  y de la tercera etapa la población de 15 años y más.

Se realizó el cálculo del tamaño muestral asumiendo un error relativo de 0,1, un error absoluto de 0.,03 y un DEEF de 1,5. Se utilizó el módulo STATCAL de EPINFO, e incluye 10 % de casos perdidos.Los encuestados fueron visitados en sus casas, en el período comprendido entre febrero del 2004 y julio del 2005. Se realizaron interrogatorio y examen físico l. Los datos obtenidos se consignaron en la encuesta confeccionada basada en el Índice de Helkimo para los propósitos de la investigación.

El índice anamnésico se obtuvo a partir del interrogatorio del paciente, en el que se le pregunta sobre la presencia de los síntomas siguientes:
1. Ruidos en la articulación temporomandibular.
2. Sensación de fatiga en la articulación temporomandibular.
3. Rigidez en la articulación temporomandibular al despertar o mover la mandíbula.
4. Dificultad para abrir la boca.
5. Luxación o dolor al movimiento mandibular.
6, Dolor en la región de la articulación temporomandibular.
7. Dolor en los músculos masticadores.

El índice clínico abarca 5 aspectos con sus posibles respuestas cada una, según los signos y síntomas que presente la persona examinada. Las respuestas se valoran en 0, 1 y 5 puntos, según la severidad del signo o síntoma detectado, y posteriormente se suman todos estos puntos. El nivel de disfunción clínico se clasifica en:

Di0: Clínicamente sin síntomas.
DiI: 1-4 puntos, disfunción leve.
DiII: 5-9 puntos, disfunción moderada.
DiIII: 10-25 puntos, disfunción severa.

Los aspectos evaluados con el índice clínico son:

a. Alteración del movimiento (índice de movilidad).

• Movimiento ligeramente normal (abertura máxima 40 mm y movimiento horizontales = 7 mm) ------- 0 
• Movilidad ligeramente alterada (abertura máxima -30-39  mm y/o movimientos horizontales = 4-6 mm) ------- 1
• Movilidad seriamente alterada (abertura máxima -30 mm y los movimientos horizontales = 0-3mm) ------- 5

b. Alteración de la función de la ATM.

• Movimientos fáciles sin ruidos en al ATM y desviación en los movimientos de abrir y cerrar < 2 mm ------- 0
• Ruidos en una o ambas ATM y/o desviación >2 mm en los movimientos de abrir y cerrar -------1
• Entorpecimiento y/o luxación de ATM ------- 5

c. Dolor muscular.

• Ausencia de dolor a la palpación en los músculos masticatorios -------- 0
• Dolor a la palpación en 1-3 lugares diferentes -------- 1
• Dolor a la palpación en 4 o más lugares --------- 5

d. Dolor en ATM.

• Ausencia de dolor a la palpación -------- 0
• Dolor a la palpación lateralmente -------- 1
• Dolor a la palpación posteriormente ------- 5

e. Dolor al movimiento de la mandíbula.

• Ausencia de dolor al movimiento -------- 0
• Dolor con un movimiento --------1
• Dolor en 2 o más movimientos --------- 5

f. Suma de A+B+C+D+E = Índice de disfunción (0 - 25 puntos)

Criterios de exclusión:
No fueron encuestados los desdentados totales no rehabilitados por prótesis, los desdentados monomaxilares, los desdentados parciales con ausencia de dientes anteriores tanto superiores como inferiores, donde no se pudiera medir la abertura bucal.

Procesamiento de la información:
Los datos recolectados fueron procesados mediante el programa Microsoft Office Excel 2003. Se utilizó el porcentaje como medida resumen y los resultados se presentan en cuadros estadísticos y gráficos. Se realizó la prueba de significancia estadística de Chi cuadrado (X2); las relaciones fueron significativas cuando p≤0,05; muy significativas cuando p≤0,01;  altamente significativas si p≤0,001.

RESULTADOS       

De 1 201 personas encuestadas (tabla 1), el 31,89 % refirió síntomas congruentes con los trastornos temporomandibulares, sin embargo, en el  47,3 % de la población se evidenciaron signos clínicos sugerentes de estos trastornos, según el índice anamnésico y clínico de Helquimo.

Tabla 1. Distribución de la población según índice anamnésico y clínico de Helkimo

Índice	Niveles de disfunción	No.	%
Anamnésico	Asintomático (Ai0)	818	68,11
	Sintomáticos*	383	31,89
	Total	1201	100
Clínico	Asintomático (Di0)	633	52,7
	Signos clínicos de disfunción**	568	47,30
	Total	1 201	100

* Síntomas leves (AiI) + Síntomas severos (AiII).
** Disfunción leve (DiI) + Disfunción moderada (DiII) + Disfunción severa (DiII).

Se observa que según el índice anamnésico de disfunción (tabla 2), existe una mayor frecuencia de individuos con síntomas leves (AiI), con 18,32 %. Semejante comportamiento se presenta al analizar la distribución de la población según el índice clínico, donde el mayor porcentaje de afectados corresponde a la categoría de disfunción leve (DiI), con el 39,72 %, y el menor porcentaje (1,17 %) a la disfunción severa (DiIII).

Tabla 2. Distribución de la población según los niveles de disfunción del índice anamnésico y clínico de Helkimo

Índice	Niveles de disfunción	No.	%
Anamnésico	Ai0 Asintomático	818	68,11
	AiI Síntomas leves	220	18,32
	AiII Síntomas severos	163	13,57
	Total	1201	100,00
Clínico	Di0 Asintomático	633	52,71
	DiI Disfunción leve	477	39,72
	DiII Disfunción moderada	77	6,41
	DiIII Disfunción  severa	14	1,17
	Total	1 201	100,00

En nuestro estudio se apreció un aumento de la disfunción con la edad hasta el grupo de 40-49 años (fig.), a partir del cual decreció hasta cifras del 54,46 % en el grupo de 60-69 años y experimentó un ligero ascenso en el grupo de 70 años y más, donde se alcanzó el 69,16 %.

Fig. 1. Porcentaje de examinados con disfunción según grupos de edades.

Los valores de prevalencia de disfunción son superiores en el sexo femenino con respecto al masculino (tabla 3), con cifras del 49,08 % y  44,78 %, respectivamente, aunque no se encontraron diferencias significativas. En cuanto a cada uno de los niveles de disfunción no hubo significancia entre ambos sexos, excepto la disfunción severa (p<0,01). 

 Tabla 3. Distribución de la población según índice clínico de disfunción de Helkimo y sexo

Niveles de disfunción según índice clínico
	Sexo F		Sexo M
	N	%	N	%
Di0 Asintomático	358	50,92	275	55,22	NS
DiI Disfunción leve	280	39,83	197	39,56	NS
DiII Disfunción moderada	52	7,40	25	5,02	NS
DiIII Disfunción severa	13	1,85	1	0,20	p<0,01
Total	703	100,00	498	100,00
DiI+DiII+DiIII	345	49,08	223	44,78	NS
DiIDiIIDiIII: total de individuos con disfunción según índice clínico de Helkimo.

DISCUSIÓN

El  resultado de la prevalencia de los trastornos temporomandibulares coincide con los  hallazgos de De Kanter (1993) citado por Rodríguez Recio, 4 quien realizó un meta-análisis comparando los resultados de 51 estudios de prevalencia de los trastornos temporomandibulares: evidenció una tasa de percepción de la disfunción del 30 % y una tasa de evidencia clínica de trastornos temporomandibulares del 44 %.

Díaz Fernández 3 reportó que ninguno de los pacientes estudiados manifestó síntomas de disfunción, sin embargo. todos presentaron signos según el índice anamnésico y clínico de Helkimo.

Los autores coinciden acerca de que la demanda de atención es mucho menor que la necesidad real de tratamiento por parte de la población, y concuerdan en que la primera está condicionada por 2 factores que la limitan enormemente: la información de que dispone el público es escasa y no bien orientada, y el tipo de ejercicio profesional que se oferta. 13,14 Por otra parte. las personas reaccionan al dolor bucofacial de diversas formas. Algunas sufren mucho y quedan virtualmente incapacitadas por lo que parece ser una ligera molestia muscular. En otras, la palpación no produce daño tisular o indica síntomas dolorosos, sin embargo, comunican dolor y adoptan una conducta compatible con este. 4 Por  otra  parte, están los sujetos con lesiones graves que informan que el dolor es solo “molesto”. Estos últimos pacientes pueden continuar trabajando, disfrutando de la vida y no se ven enfermos o con la necesidad de solicitar atención médica. 15 Algunos estudios reportan que solo el 2 % de la población general solicita tratamiento por algún síntoma en relación con los trastornos temporomandibulares. 4

Nuestros resultados referidos a la distribución de la población según los niveles de disfunción del índice anamnésico y clínico de Helkimo, se corresponden con los de Díaz Fernández, 3 quien  reportó disfunción ligera (DiI) en el 55 % y moderada (DiII) en el 45 %, sin ningún caso de disfunción severa (DiIII).

Gamboa cita a Klaus y a Nunes; 11 el primero encontró el 34 % de individuos con conciencia de uno o mas síntomas de trastornos temporomandibulares, pero solo el 2 % presentó síntomas de severos, sin embargo, Nunes evidencio que el 34 % de los sujetos de su investigación relataron síntomas leves y el 38 % sintomatología grave de disfunción.

Al relacionar los trastornos temporomandibulares y su grado de severidad con la edad mediante la prueba estadística Chi cuadrado, se halló relación estadísticamente significativa (p<0,001), excepto para la disfunción severa, donde no tuvo significancia.

Este comportamiento de los signos de la disfunción en los diferentes grupos de edades lo consideramos lógico, si se tiene en cuenta el desgaste fisiológico que sufren todas las articulaciones de la economía, en la medida que el hombre transita hacia edades más avanzadas.

Armijo Olivo 16 reportó un aumento de los porcentajes prevalencia con la edad, al igual Helkimo (1974), citado por Kess, 17 quien encontró signos de estos trastornos en todos los grupos de edades, aunque con una frecuencia algo mayor en los individuos de mayor edad, contrario a lo que reportan Carlsson 18 y Klaus (1994), citado por Gamboa, 11 acerca de que los signos y síntomas tienden a disminuir a medida que aumenta la edad, lo cual a su vez coincide con otros estudios en los que se detecta que existe un punto culminante de aparición de los síntomas en jóvenes y adultos de mediana edad, con un declinar de la prevalencia a partir del grupo de adultos con edad superior a 55 años. 9

En relación con estas aseveraciones, nos llama la atención la amplitud de los rangos de edades señalados por estos autores, la que en ocasiones abarca 30 años y por lo tanto, agrupa a casi la mitad de la población, por lo que es lógico esperar que en estos precisamente encontrarán la mayor cantidad de enfermos. Es válido señalar que la mayoría de los estudios se realizan en poblaciones clínicas, es decir, de pacientes, por lo que el rango de edad predominante resulta entre la tercera y cuarta décadas de vida, que son precisamente los pacientes que acuden en busca de atención, porque la limitación causada por los trastornos temporomandibulares en sus diferentes manifestaciones, atenta contra su desenvolvimiento social, lo cual no ocurreen las edades geriátrica y juvenil. Esto se corrobora con los estudios de Rodriguez Recio, 4 quien encontró que de 480 casos de enfermos con trastornos temporomandibulares, solo 77 presentaban manifiesta alteración en su calidad de vida, es decir, que el 16 % de los enfermos con signo-sintomatología de disfunción en la articulación temporomandibular precisaron tratamiento y control hospitalario sistematizado, por interferir esta entidad nosológica con su actividad diaria. Por otra parte, se debe tener presente que los factores que provocan los trastornos temporomandibulares son múltiples (alteraciones psíquicas o físicas, alteraciones oclusales o combinaciones de estos), y que pueden aparecer en cualquier momento de la vida.

El hecho de que el mayor de los individuos con trastornos temporomandibulares de nuestro estudio fueran mujeres no resulta sorprendente, conocida como es la preferencia por el sexo femenino que manifiestan estas alteraciones en la mayoría de los estudios.

Magdalena, 12 Avellaneda 19 y Carlsson 18 preconizan que existe un claro predominio de trastornos temporomandibulares en las mujeres, en una proporción aproximada de 3:1 con respecto a los hombres.

Diversas explicaciones se han aplicado para justificar esta diferencia sexual de la patología, destacando entre otras la ubicación más posterior del cóndilo mandibular en el sexo femenino (que explicaría una mayor tendencia a los chasquidos), la existencia de factores estrógeno-dependientes en las articulaciones temporomandibulares de las mujeres, o la mayor sensibilidad de estas ante el cotejo signo-sintomatológico que acompaña a los trastornos temporomandibulares. 17

Para otros autores las situaciones psico-sociales propias de la mujer como son: la mujer divorciada, las madres solteras, las esposas confinadas a su hogar en compañía de sus hijos, la menopausia, etc., hacen que esta sea más propensa a solicitar ayuda médica. 20

Conclusiones

a prevalencia de trastornos temporomandibulares en la población de 15 y años más de la Ciudad de La Habana, atendiendo al  índice de disfunción de Helkimo, es elevada, y resultan más representativos los indicadores por los parámetros clínicos que los síntomas subjetivos.Existe predominio de la disfunción leve en la población de 15 años y más según el índice anamnésico y clínico de HelkimoEl sexo femenino es el más afectado y la edad tiende a ser proporcional con la frecuencia de trastornos temporomandibulares y el grado de severidad.

Summary

Prevalence of temporomandibular disorders in the 15 years and over population from the City of Havana.

A study of 1 201 persons aged 15 years and over from the City of Havana was carried out to determine the prevalence of temporomandibular disorders and their symptom severity index as well as the knowledge of the population about the temporomandibular joint disorders (TMD).  Multistage cluster sampling with equal probability proportional allocation was used.  Data were collected through anamnesis and clinical examination on the basis of a form created according to Helkimo´s Anamnesic and Clinical Indexes of Dysfunction. Dysfunction affected 31.89% of the patients according to the anamnesic index whereas 47,33% according to the clinical index, which evidenced that the percentage of surveyed people with clinical signs of dysfunction was higher than that of those who pointed out some symptom; females prevailed  and there was age proportionality; also, the most common dysfunction was the mild one on the basis of the clinical and the anamnesic indexes. The main symptom was joint sounds during mandible opening and closure.  The level of knowledge was poor because of the lack of information on this topic.

Keywords: temporomandibular disorders/prevalence/epidemiology/Helkimo test.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Clark Glennt T. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones temporomandibulares dolorosas. Clin Odontol Norteam 1996;31(4):801-29.

2. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de patología bucal. 4 ed. México: Nueva Editorial Interamericana; 2000. pp.743-4.

3. Díaz Fernández JM, Velásquez Bleg R, Alfonso Reyes H. Efecto del tratamiento quirúrgico de los terceros molares inferiores sobre el síndrome de disfunción temporomandibular. Rev Cubana Estomatol  1996;32(2):76.

4. Rodríguez Recio O. Aspectos epidemiológicos de la disfunción craneomandibular [en línea] <http://www.rodriguerecio.com/dcm.html> [consulta: 23 may 2003].

5. Hirschhaut M. Desórdenes temporomandibulares y dolor facial crónico. Acta Odontol Venez 1998;36(3):85-90.

6. Pankhurst CL. Controversies in the etiology of temporomandibular disorders. Part 1. Prim Dent Care 1997;4(1):25-30.

7. Carvajal Bello L. Protocolos de diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la disfunción interna de la ATM. ADM 1999;LVI(5):196-203.

8. Martínez de Victoria A. Patología de la articulación temporomandibular [enlínea]<www.ortoinfo.com/profesionales/articulos/articulos/ortopedia/TemporoMandibular.pdf>[consulta 14 Jul 2005].

9. Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España. Posibilidades de predicción de resultados en odontología basados en la evidencia científica. [en línea] <http://www.coelp.net/v2/noticias/posibilidades.pdf> [consulta:25 jul 2005].

10. Magnusson T, Egermark I, Carlsoon GE. A longitudinal epidemiologic study of signs and symptoms of temporomandibular disorder from 15 to 35 years of age. J Orofac Pain 2000;14(4):310-9.

11. Gamboa Reyes JR. Dolor muscular como síntoma principal en pacientes adultos que presentan Trastornos Temporomandibulares [en línea] <http://www.sisibib.unmsm.edu.pel/bibvirtualdata/Tesis/Salud/gamboa_rj/T_completo.PDF>[consulta:5 jul 2005].

12. Magdaleno F. Preciso diagnóstico de disfunción craneomandibular [en línea] [1 sep. 2000] <http://www.medicaexpress.com>[consulta: 22 may 2003].

13. Zielinsky L. Oclusión, dolor y disfunción del sistema masticatorio, su tratamiento en el marco de una odontología integrada. ADM 1987;29(3):41-54.

14. ------------. Counseling y terapia cognitiva conductual en el marco del tratamiento integrado de la articulación temporomandibular y el dolor clínico orofacial. Rev Cubana Estomatol 1989;26(1-2):39-56.

15. Burdette BH, Gale EN. Pain as a learnes response: A review of behavioral factors in chronic pain. JADA 1988;116:881-5.

16. Armijo Olivo S, Frugone Zambra R, García Barriga D, Armijo Olivo L. Prevalencia de signos y síntomas temporomandibulares en pacientes que consultan al odontólogo en los consultorios de Talca. [en línea] <htto://www.colegiodekinesiologos.cl/revista/artic60.htm> [consulta: 5 jul 2005].

17. Kess K, Bakopulos K, Witt E. Tempromandibular joint function with and without orthodontic treatment. Eur J Orthod 1991;13(3):192-6.

18. Carlsson G, De Boever. Epidemiology. Cap. 6. En: Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. Edit. Mosby; 1994. po.159-70.

19. Larena Avellaneda MJ. Síndrome de disfunción temporomandibular: listado de las sintomatología [en línea] <http://www.step.es/personales/jlarena/sintomas.htm> [consulta: 22 abr 2003].

20. Stoppard M. Guía de la mujer. Barcelona: Ediciones Folio; 1985. pp.287-94.

 

Recibido: 14 de julio del 2007. Aprobado: 2 de agosto del 2007.
Dra. Zuilen Jiménez Quintana. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana. e-mail: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesora Instructora.
2 Dra. en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Prótesis Estomatológica. Profesora Titular.
3 Especialista de II Grado en Protesis Estomatológica. Profesor Asistente.
4 Residente de 2do. año de Prótesis Estomatológica.