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Introducción
Son varios los factores desencadenantes de la pérdida dental, como la edad, estado sistémico, enfermedad periodontal, traumatismos entre otros; la transición de dentición completa a condición edéntula es un proceso gradual, asociado en la actualidad al aumento de edad y problemas sistémicos propios de esta etapa.1) En el Ecuador, el edentulismo total o parcial muestra mayor prevalencia en pacientes de sexo femenino, mayores de 40 años,2 en estos pacientes la rehabilitación con prótesis total, parcial removible o combinada, se convierte en la mejor alternativa para evitar y detener consecuencias anatómicas propias del proceso.3
En la rehabilitación protésica, el estado periodontal, la integridad del tejido dental, posición dental y el estado oclusal, junto con tratamientos protésicos previos y la sintomatología de parafunciones. son factores que requieren ser analizados.4 En los pacientes edéntulos, además de estos factores, el tipo, tamaño, forma, calidad del reborde alveolar y de los tejidos blandos, exigen ser valorados, así como la colaboración y predisposición del paciente al tratamiento.3
Estos procedimientos clínicos protésicos, exigen una correcta comunicación interdisciplinaria en conjunto con el técnico dental,5) buscando satisfacer las necesidades y expectativas del paciente,6 en que la estabilidad de la prótesis guardará relación directa con el tipo de esquema oclusal empleado y una correcta determinación de la dimensión vertical dental y facial.7
En general, pacientes con graves desarmonías oclusales son los que exigen un mayor planeamiento y conocimiento para su tratamiento. Así, el presente caso tiene como objetivo exponer el tratamiento rehabilitador multidisciplinario, funcional y estético en un paciente con desarmonías oclusales.
Presentación del caso
Paciente masculino de 74 años de edad, acude a consulta odontológica de la Universidad UTE, sin antecedentes patológicos sistémicos. Su motivo de consulta constituye problemas funcionales, fonéticos y estéticos, manifiesta que busca recuperar su funcionalidad bucal. Tras registro de antecedentes personales clínicos y firma de consentimiento informado junto con registro fotográfico minucioso, se procede a la valoración clínica intrabucal y radiográfica.
Se detectan que, en el maxilar superior, presentaba dientes 2.4 y 2.5, con marcada destrucción coronaria, caries radicular, enfermedad periodontal activa, por lo que se indica su extracción por su desfavorable pronóstico.
En el maxilar inferior presentaba prótesis parcial de cromo-cobalto con dientes acrílicos desgastados y fracturas de componentes de su estructura; dientes 3.1, 4.1 y 4.2 con enfermedad periodontal activa, recesión gingival tipo 3 según la nueva clasificación de enfermedades periodontales, American Academy of Periodontology, movilidad dental grado III, atrición dental y extrusión dental, por lo que se procedió a su extracción. La valoración radiográfica panorámica y periapical, permitió determinar edentulismo combinado, alteración oclusal y pérdida de la dimensión vertical, que desencadena la necesidad de tratamientos periodontales, quirúrgicos, restaurativos y protésicos.
El tratamiento inicial involucró, motivación al paciente junto con tratamiento periodontal no quirúrgico y extracciones múltiples de dientes con mal pronóstico, junto con la regularización de reborde alveolar para asegurar un asentamiento protésico firme con estabilidad y comodidad. Tras periodo de cicatrización, sobre modelos diagnósticos bimaxilares, fue ejecutado un encerado diagnóstico sobre el modelo inferior, valorando curva de Spee y determinando la utilización de composite como material restaurador directo en bordes incisales de dientes 4.3 y caras oclusales de 4.4 y 4.5, con overlays de cerómero en dientes 3.3 y 3.4 para restablecimiento del plano oclusal (Fig. 1).
Mediante cubeta individual acrílica superior con recorte muscular y sellado periférico realizado por cuadrantes con godiva de baja fusión e impresión con polivinilsiloxano de consistencia liviana fue registrado el reborde superior. A nivel del maxilar inferior, se tomó impresión con alginato, permitiendo obtener un modelo de estudio con el plano oclusal nivelado. Sobre este modelo se realizó el diseño protésico junto con el encerado diagnóstico para prótesis removible y paralelización de este, para posteriormente realizar el recontorneado, dental y toma de impresiones definitivas mediante cubeta stock individualizada con polivinilsiloxano de consistencia pesada y leve en un solo paso, enviado al laboratorio de prótesis para confección de rodetes de altura y estructura metálica inferior.
La estructura metálica inferior fue probada en boca comprobando adaptación, retención y estabilidad, adaptándose sobre esta, rodetes de cera. De la misma manera, la cubeta superior con su respectivo rodete fue colocada y en conjunto se determinó y valoró dimensión vertical mediante técnicas fonéticas y de deglución utilizando calibrador Vernier, seguido del registro intermaxilar mediante punta inscriptora y traslado al articulador semiajustable (Fig. 2).
Fig. 2- A: Registros bimaxilares, con punta inscriptora en relación céntrica. B: Montaje en articulador semiajustable.
La selección del color, forma y tamaño de dientes acrílicos, así como el registro de parámetros estéticos fueron realizados e informados por escrito al técnico laboratorista.
La evaluación minuciosa de la adaptación y retención de la prótesis total superior y parcial inferior, con dientes articulados, así como la recuperación de la dimensión vertical, fue comprobada en boca mediante pruebas en cera verificando el cumplimiento de los parámetros estéticos y fonéticos. Fue empleado papel articular de 21 micras de espesor, con movimientos laterales de desoclusión y protrusión mandibular, para finalmente realizar el acrilado y la instalación protésica (Fig. 3).
Discusión
La pérdida de armonía oclusal es uno de los inconvenientes más frecuentes presente en un paciente que durante muchos años ha sufrido perdida dental8 asociada a enfermedad periodontal, traumatismo, estado sistémico deficiente, hábitos perniciosos o producto de iatrogenias.9,10 Una intervención multidisciplinaria en estos casos resulta fundamental, siempre que exista la colaboración y el compromiso del paciente en el tratamiento.
Si bien existen diferentes opciones para rehabilitar a pacientes parcialmente edéntulos, el diagnóstico previo minucioso de cada uno de los dientes y de las estructuras presentes en boca, así como el estado sistémico y motivacional del paciente determinará la mejor opción, por supuesto en dependencia de la habilidad y conocimientos del clínico.11 En el presente caso, la evaluación clínica y radiográfica inicial mostró movilidad dental y alteración del plano oclusal; este compromiso periodontal desfavorable, llevó a la extracción dental para evitar que estos dientes se convirtieran en obstáculo para las metas protésicas a alcanzar; la decisión de su extracción fue discutida y pese a conocer que su ejecución es capaz de afectar psicológicamente al paciente12) desencadenando malestar y poca colaboración,13,14 en este caso el paciente mostró total aceptación con la proposición de tratamiento, lo que permitió el éxito.
Un tratamiento protésico implanto soportado, podría ser una opción, asociada a sus excelentes condiciones sistémicas y biológicas; sin embargo, no fue contemplada debido a las condiciones económicas del paciente, optándose por un tratamiento convencional; clínicamente pueden existir muchas alternativas, pero finalmente la elección del tratamiento es del paciente cuando el costo de los procedimientos está de por medio.15) Sin embargo, será siempre el clínico quien guíe a esta elección presentando los beneficios y dificultades que cada procedimiento conlleva.
Es eventual la discrepancia oclusal que pueden presentar estos pacientes asociada a la dimensión vertical disminuida,16 por lo cual la restauración de dientes con marcada destrucción debe ser realizada seleccionando el material restaurador adecuado. En este caso se optó por emplear composites debido a su facilidad de aplicación y bajo costo, buscando a través de su empleo restablecer el plano oclusal.17,18,19 Sin embargo, cuando la pérdida sea mayor se deberá optar por restauraciones indirectas, tipo coronas de recubrimiento completo u overlays de cerómero, convirtiéndose en una segunda opción para el paciente.20,21 Esta determinación fue posible gracias a un encerado diagnóstico previo, diseñado en los modelos de estudio que facilitó la determinación de la cantidad de tejido a recuperarse;22) así el encerado diagnóstico se convierte en una de las herramientas claves para el tratamiento junto con el análisis clínico y radiográfico de cada uno de los dientes y de las estructuras presentes.23,24
La fuerza de mordida, es un componente de la función masticatoria a ser considerada al momento de iniciar cualquier procedimiento rehabilitador.25 En el presente caso la nivelación del plano oclusal inferior fue realizada mediante composites y cerómeros, siendo antagonistas de una prótesis total de dientes acrílicos, evitando riesgo de fractura; esto basado en estudios que demuestran que pacientes portadores de prótesis removibles el rango de fuerza de mordida es reducido.26
El esquema oclusal en prótesis removibles es un factor que debe manejarse adecuadamente, en dependencia de la estabilidad protésica,27,28) constituyéndose un esquema aceptable de oclusión en pacientes con prótesis total superior antagonista a una prótesis parcial inferior de extremos libres, alcanzar una oclusión bilateral balanceada, que disminuya la carga oclusal total y el estrés en la premaxila;29 esquema que fue conseguido con el empleo de la punta inscriptora, la articulación de modelos y los ajustes necesarios durante el enfilado dental consiguiendo el mayor número de contactos en excursiones laterales.30
Al elegir el tipo de tratamiento prostodóntico, el factor más importante es la distancia desde el reborde residual al plano oclusal;31 esta distancia se ve incrementada por la pérdida ósea y la subsecuente perdida de tejido blando;32 cuando esta distancia supera los 15 mm, la prótesis removible constituye la indicación más adecuada compensando el tejido perdido con material acrílico.33
Conclusiones
La rehabilitación bucal del paciente edéntulo parcial con desarmonía oclusal y pérdida de dimensión vertical, fue posible a partir de un diagnóstico y planificación adecuada, junto al trabajo multidisciplinario y la colaboración del paciente, lo que sin lugar a duda constituyó la clave del éxito alcanzado con un tratamiento predecible a largo plazo, que permitió la recuperación de la funcionalidad, estética y autoestima.
