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Introducción
El blanqueamiento dental interno (BDI) forma parte de la práctica odontológica desde hace varias décadas. Este es un tratamiento efectivo y mínimamente invasivo para tratar la decoloración de los dientes no vitales,1 pero se han descrito riesgos biológicos (RB) de los cuales no existe mucha evidencia.2
Entre los RB más descritos se encuentra la reabsorción cervical externa (RCE),1,3,4 pero el tema es poco tratado y las investigaciones concluyen de manera ambigua. Debido a esto, sería pertinente ahondar sobre este y otros2 posibles riesgos biológicos atendiendo a la evidencia científica publicada.
La RCE es de origen multifactorial y con frecuencia tiene un componente genético muy marcado, se caracteriza por la pérdida de tejidos duros del diente, ya que afecta el cemento y la dentina de la raíz. Es una enfermedad agresiva e irreversible que causa la destrucción del cemento y dentina radicular debido a la acción de las células clásticas en la región. Está considerada una de las alteraciones más frecuentes y alarmante en la conservación dentaria y es uno de los resultados más indeseables posteriores a un tratamiento.2,3,4
Los dientes con mayor frecuencia de afectación por RCE son los incisivos centrales y, al mismo tiempo, estos son a los que más se les practica endodoncias con posteriores tratamientos de BDI.4
De todo lo anterior se deriva la pregunta científica de esta investigación, ¿Cuáles son los riesgos biológicos, según la literatura científica, del blanqueamiento dental interno en dientes no vitales?
El presente estudio aportaría la recopilación de las complicaciones más relevantes del BDI según la ciencia odontológica publicada y propiciaría la motivación de investigadores para realizar pesquisas de gran magnitud que fortalezcan la evidencia sobre los riegos biológicos que pueden existir al realizar este tipo de tratamientos con los productos dentales actuales empleados por la comunidad odontológica.
Por todo lo anteriormente planteado se acordó como objetivo describir los riesgos biológicos provocados por el blanqueamiento dental interno en dientes no vitales.
Métodos
Estrategia de búsqueda para la selección de los artículos
Se realizó una revisión sistemática exploratoria, empleando los operadores booleanos en la plataforma de búsqueda bibliográfica PubMed.
Esta base de datos es una de las más prestigiosas del mundo, es gratuita y las revistas indizadas en ella poseen un alto nivel de exigencia y factor de impacto. Esto garantizaba que los artículos incluidos en el estudio fuesen investigaciones con la calidad requerida en cuanto al proceso de revisión por pares-publicación y aportaran veracidad y evidencia científica sólida al gremio odontológico sobre el tema a tratar.
Las palabras clave empleadas para la búsqueda fueron términos MeSH: dental bleaching, internal bleaching, teeth whitening, tooth whitening, dental whitening, adverse effects, risk.
Formulaciones de la búsqueda en PubMed
La estrategia de búsqueda para obtener la mayor cantidad de artículos referentes al tema fue llevada a cabo a través de las siguientes fórmulas:
Criterios de inclusión
Las investigaciones debieron tratar sobre el tema del blanqueamiento dental interno en dientes no vitales. Se tuvieron en cuenta artículos que abordaron la cuestión del blanqueamiento interno con cualquier medicamento empleado. Se seleccionaron artículos de revistas revisadas por pares, artículos originales, revisiones sistemáticas/metaanálisis y ensayos clínicos. Se incluyeron artículos en idioma inglés que enunciaran riesgos biológicos y/o efectos adversos del blanqueamiento dental interno. Se incluyeron artículos a texto completo (aunque no fueran de acceso abierto) desde el año 1990 a la fecha.
Criterios de exclusión
Se excluyeron investigaciones cuyos temas no tratasen específicamente el tema, presentaciones de caso, comentarios, editoriales u otra tipología de artículo que no se corresponda con los incluidos en los criterios de inclusión. Se excluyeron artículos enfocados en medicamentos para tratar los efectos adversos y riesgo durante o posterior al blanqueamiento dental interno y los que no manifestaran riesgos biológicos o efectos adversos del blanqueamiento dental interno.
Resultados
La búsqueda inicial arrojó una cantidad de 377 artículos, de los cuales posterior al filtrado de duplicados solamente quedaron 218. Con posterioridad se realizó una evaluación de los títulos para decantar los que menos se ajustaban a los propósitos de la investigación y quedaron 85 publicaciones. De estas fueron analizados sus resúmenes o textos completos y se realizó el descarte por criterios de inclusión/exclusión. La selección quedó conformada por 14 artículos seleccionados para la investigación (Fig. 1 y Tabla 1).
Tabla 1 Relación de artículos incluidos en el estudio según primer autor, título, revista donde se publicó y año
No existieron resultados significativos sobre las modalidades de artículos presentes en el estudio ya que estuvieron balanceadas entre artículos originales y artículos de revisión, siete artículos cada uno. No se reportaron ensayos clínicos en la investigación (Tabla 2).
De los 14 artículos seleccionados para el estudio, el 64,3 % proyectó sus hallazgos hacia la presencia de RCE posterior al BDI; en cambio, el otro 35,7 % estuvo representado por artículos que no manifestaron riesgos posteriores a este tratamiento.
Discusión
El oscurecimiento de un diente no vital ya sea anterior o posterior tiene su origen dentro de la cámara pulpar debido a hemorragia, necrosis, calcificación o causas iatrogénicas del tratamiento dental.15 El blanqueamiento intracoronario sigue siendo una alternativa conservadora y poco invasiva a los tratamientos estéticos como carillas y prótesis fijas de dientes no vitales con cambio de color.16,17 Los agentes blanqueadores que se han empleado hasta la actualidad para dientes no vitales han sido el peróxido de hidrógeno, el peróxido de carbamida y el perborato de sodio. El mecanismo por el cual se lleva a cabo la reacción de blanqueamiento en dientes no vitales se basa en el mismo principio de reacción de los peróxidos que actúan en el blanqueamiento de dientes vitales.17
El blanqueamiento dental es un procedimiento seguro y conservador que puede tener posibles efectos adversos tanto a nivel local como sistémico debido a la toxicidad de los diferentes agentes blanqueadores. Esto se debe principalmente a la alta difusión del peróxido de hidrógeno a través de las estructuras dentales por su bajo peso molecular.9
Los efectos localizados incluyen tejidos blandos, sistémicos y duros, aunque la literatura analizada no aporta evidencia sólida sobre los primeros. El agente blanqueador más potente utilizado en consultorios dentales es el de 30-35 % de peróxido de hidrógeno y puede producir fácilmente quemaduras en los tejidos blandos. Estas quemaduras de tejido son reversibles sin consecuencias a largo plazo si la exposición al material blanqueador es limitada en tiempo y cantidad. Sobre los efectos sistémicos, existe una mayor preocupación por los posibles efectos adversos de los blanqueadores caseros, aunque sus concentraciones están muy por debajo de las de los blanqueadores en el consultorio, porque estos últimos son controlados por el estomatólogo. En ocasiones los pacientes informan irritación de la mucosa gastrointestinal (ardor en el paladar y la garganta y molestias menores en el estómago o los intestinos, por ejemplo). Sin embargo, la mayoría de los reportes e investigaciones publicadas han concluido que el uso de bajas concentraciones de peróxido de hidrógeno en el blanqueamiento dental sigue siendo seguro.
Respecto a los efectos de tejidos blandos solo existen menciones de afectaciones a causa de accidentes en los procedimientos, cuando se propician contacto de estos tejidos blandos con el medicamento empleado para estos fines. Dentro de las afectaciones que podrían producir en tejidos duros se encuentran: efectos sobre la morfología y textura de la superficie del esmalte, sobre la dureza de la superficie del esmalte y la resistencia al desgaste, sobre la composición química del esmalte, sobre la dentina, en las restauraciones de resina compuesta posterior al blanqueamiento, cambios de color, efectos sobre la calidad marginal y la microfiltración y los efectos sobre la unión de las restauraciones de resina compuesta a la estructura del diente.16
En los tejidos duros los agentes blanqueadores pueden alterar la dureza del esmalte y la dentina, lo que lleva a un aumento de la microporosidad y una ligera erosión.16,18 Además, se han reportado efectos sobre las propiedades mecánicas y la resistencia a la unión de los materiales restauradores después del tratamiento.16 Estos efectos no fueron evidenciados en los artículos incluidos en este estudio, pero aún en recientes investigaciones de Doumani y otros19 y del Curto y otros20 ponen de manifiesto la posibilidad de estas complicaciones.
Otro efecto adverso reportado en el blanqueamiento específico de dientes no vitales es la reabsorción radicular externa.1 Esto tiene una baja ocurrencia que corresponde al 3,9 % del total de casos de resorción cervical.21
La reabsorción radicular externa comienza con una respuesta inflamatoria en la región cervical externa de las raíces, generalmente asociada con el blanqueamiento con altas concentraciones de peróxido de hidrógeno en combinación con calor en una técnica termocatalítica. Los posibles mecanismos incluyen el desarrollo de la reabsorción de raíces. El peróxido de hidrógeno se difunde a través de los túbulos dentinarios, lo que produce inflamación en los tejidos periodontales que puede conducir a la resorción.22 Junto con esta respuesta inflamatoria la literatura muestra una alteración en el pH. La disminución del pH puede transformar el medio haciéndolo ácido y favorecer la actividad de las células osteoclásticas.23
La literatura sugiere que los agentes blanqueadores no son dañinos para las estructuras dentales a bajas concentraciones.5 Sin embargo, hay datos limitados sobre los efectos negativos de altas concentraciones de peróxido de hidrógeno al 35 %. La literatura indica que existe una alteración del pH extrarradicular producto de la difusión de los agentes blanqueadores, lo que altera la actividad del periodonto tisular.11 Otros estudios sugieren que el pH ácido de los agentes blanqueadores produce un efecto de grabado sobre la dentina y aumenta su permeabilidad para una mayor difusión de peróxidos a través de los túbulos dentinarios.24
A pesar de la poca probabilidad de aparición de las reabsorciones cervicales externas posterior al tratamiento de blanqueamiento dental, este estudio encontró que más de la mitad de los artículos describieron que este era el principal riesgo biológico luego de un aclaramiento dental en dientes no vitales.1,3,4,8,9,11,12,13,14
El resto de la evidencia tratada en la investigación no abordó ningún otro tipo de riesgo biológico,2,5,6,7,10 sin embargo Abbott y Heah,7Heithersay, 11Rotstein y otros,13Zimmerli y otros,3 atribuyen en gran medida la presencia de historial de traumas como catalizadores de la aparición de RCE.
Una de las limitaciones de esta investigación fue la ausencia total de artículos del tipo ensayo clínico, lo que dio como resultado que se incluyeran solamente investigaciones originales y revisiones sistemáticas. Tampoco fueron incluidos metaanálisis.
Consideraciones finales
Esta investigación demostró que no existe suficiente evidencia sobre los riesgos biológicos que podrían traer consigo los blanqueamientos internos en dientes que han sido previamente tratados endodónticamente.
Más de la mitad de los artículos incluidos en el estudio concluyeron que la reabsorción cervical externa es el principal riesgo biológico que trae consigo el tratamiento blanqueador interno de dientes no vitales, apoyados por un factor desencadenante de historial de traumatismos dentarios que propician la aparición de estas afectaciones.
