Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán"

Farmacovigilancia en la literatura médica cubana

María de los Angeles Peña Machado¹

1 Especialista de II Grado en Farmacología. Instructora. Facultad de Medicina "Finlay-Albarrán"

RESUMEN

Se aborda el tema de la vigilancia farmacológica, para lo cual se seleccionaron las publicaciones que aparecían en 5 revistas médicas cubanas, que sugerían alguna relación con las reacciones adversas de los medicamentos. Se describen las características comunes y diferenciales de dichos artículos, haciendo énfasis en las posibilidades de desarrollo de la farmacovigilancia, que es una necesidad en nuestro país, donde la producción y comercialización de los fármacos es una realidad objetiva. Se sugieren métodos para estimular al personal médico en la pesquisa de reacciones adversas de los medicamentos.

Palabras clave: SISTEMAS DE REGISTRO DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS; PUBLICACIONES PERIODICAS; VIGILANCIA DE PRODUCTOS COMERCIALIZADOS.

INTRODUCCION

Nuestro país se ha propuesto y de hecho está logrando un relevante desarrollo en la producción de nuevos medicamentos, por ello se impone estimular la vigilancia farmacológica poscomercialización por 2 importantes razones:

1. Los efectos adversos que han sido descubiertos durante los ensayos clínicos, pueden ser más comunes o más graves durante el uso clínico rutinario.
2. Hay efectos adversos que aparecen sólo después de la administración crónica y masiva, sobre todo en los primeros 5 años de introducir un nuevo fármaco.

La búsqueda de reacciones adversas a medicamentos (RAM) es una habilidad que debe adquirir el profesional médico o paramédico y convertirla en un hábito, que forma parte del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, pero con frecuencia los problemas causados por un fármaco se atribuyen a la enfermedad para la cual éste se prescribió o simplemente aún pensando que se debe a un medicamento, si el paciente recibe simultáneamente varios, es difícil determinar cuál provocó el efecto indeseable.

Esto se hace posible si se notifica, cuando llega el reporte, al Centro Internacional de Vigilancia Farmacológica^1-3 que recibe información de muchos países, de esta forma puede confirmar o negar si hay relación entre la droga y el efecto indeseable descrito.

El método ideal de identificación de reacciones indeseables por medicamentos no existe, ya que es imposible monitorear a toda la población y valorar en cada individuo los distintos fármacos que toma habitual o esporádicamente, así como las diferentes manifestaciones patológicas que sufre a lo largo de su existencia.^2,4

Por ello se reconocen variadas fuentes de detección de efectos adversos, entre ellos se citan los ensayos clínicos, notificación espontánea, búsqueda en la literatura y estudios epidemiológicos.^1,2

En la literatura médica internacional, se han publicado artículos que abordan de una forma u otra el tema de las reacciones adversas;^4-8 su contenido constituye una información valiosa para los centros nacionales de vigilancia farmacológica.

Este trabajo tiene 2 propósitos, determinar si en las revistas científicas cubanas aparecen trabajos similares, y de ser así utilizarlos como soporte para evaluar las perspectivas de desarrollo de esta importante actividad.

MATERIAL Y METODO

Se revisó el contenido de 5 revistas cubanas (Medicina General Integral, Medicina, Pediatría, Farmacia, Obstetricia y Ginecología), abarcando todos los volúmenes publicados en un período de 10 años (1981-1991).

Se seleccionaron los títulos de las publicaciones que sugerían alguna relación con las RMA, se excluyeron las revisiones bibliográficas sobre el tema y se analizaron casuísticamente, valorándose en cada una:

a) Nivel de atención en que se realizó el trabajo.
b) Método utilizado.
c) Cantidad de pacientes incluidos.
d) Número de reacciones adversas encontradas.
e) Cantidad de reacciones adversas graves.
f) Fármacos causantes posibles de las mismas (nuevos o conocidos). A cada publicación se le asignó una letra para identificarla de manera que coincidiera el orden alfabético según secuencia de aparición: A,⁹ B,¹⁰ C,¹¹ D,¹² E,¹³ F,¹⁴ G¹⁵ y H.¹⁶

RESULTADOS

Se encontraron 8 publicaciones que pueden ser consideradas estudios de farmacovigilancia, aunque en los objetivos de la mayor parte de los trabajos no se expresa siempre que éste haya sido el propósito de los autores.

En la Revista Cubana de Farmacia aparecen 3 estudios (A, B y H), 2 en la de Medicina (C, D), 2 en la de Pediatría (E, F) y 1 en la de Medicina General Integral (G).

Como se observa en la tabla 1, hubo predominio de trabajos realizados en pacientes hospitalizados en atención secundaria (A, C, E, F, H) y terciaria (D). Los 2 restantes se hicieron, uno en consulta externa del hospital (B) y otro en atención primaria (G), específicamente al nivel del consultorio del médico de la familia.

El método fue variable, en 3 artículos se revisaron historias clínicas retrospectivamente (A, D, H), en 2 se realizaron encuestas a los pacientes (B, G) y los 3 restantes consistieron en presentación de casos (C, E, F).

TABLA 1. Características de los estudios  

	Método utilizado
Nivel de atención	Revisión de HC	Encuesta	Presentación del caso	Total
Primario	-	C	-	1
Secundario
Ingresados	AH	-	CEF	5
Consulta externa	-	B	-	1
Terciario	D	-	-	1
Total	3	2	3	8

En la tabla 2 se exponen la cantidad y tipo de reacciones adversas descritas, debemos señalar que se omite la cifra en el estudio H porque en el trabajo original sólo exponen el tanto por ciento; como puede observarse de 135 efectos indeseables descritos, 57 fueron graves y 15 pacientes fallecieron. Los efectos adversos más frecuentes según los descritos en cada artículo fueron las manifestaciones alérgicas (estudio B), le siguen la nefrotoxicidad (estudio D), anemia aplástica (estudio A) y gastritis (estudio G). TABLA 2. Cantidad y tipo de RAM descritas

Publicaciones	Cantidad de pacientes estudiados	Cantidad de pacientes con RAM	Cantidad de RAM descritas	RAM graves	Pacientes fallecidos
A	21	17	17	17	7
B	574	21	32	-	-
C	-	4	4	4	-
D	51	30	30	30	5
E	-	2	2	2	2
F	-	4	4	4	1
G	263	46	46	-	-
H	100	-	-	-	-

Los fármacos posibles causantes de los efectos adversos aparecen en la tabla 3; predominan antimicrobianos, analgésicos, antihipertensivos, antiinflamatorios y psicofármacos. No se señala en ningún caso que se trate de medicamentos de reciente comercialización. TABLA 3. Fármacos posibles causantes de los efectos adversos

Publicaciones	Antimicrobianos	Analgésicos- antipiréticos- antiinflamatorios	Psicofámarcos	Otros
A	Cloranfenicol	Aspirina	Tolbutamina
		Fenilbutazona	-
		Indometacina
B	-	Aspirina	-	Dextropropoxifeno
		Dipirona
		Ridol
		Alidón
C	-		Clorpromacina	-
			Trifluoroperacina
			Levopromacina
			Haloperidol
D	Ceporán	-	-	-
	Gentamicina
	Kanamicina
E	Penicilina	-	-	-
F	Sulfaprím	-	-	-
G	-	Aspirina	Meprobamato	Salbutamol
		Dipirona	Diazepam	Furosemida
				Difenidramina
H	-	-	Benzodiazepina	-
				AD tricíclicos

En los estudios E y F se omitió en algunos casos el antecedente de la exposición a medicamentos, a pesar de que en la introducción y desarrollo de ambos trabajos se hace referencia a que se ha reportado relación causal y de que el cuadro febril inicial que tuvieron los pacientes es habitualmente tratado con antipiréticos.

DISCUSION

La vigilancia farmacológica es el procedimiento encaminado a la identificación y valoración de los efectos adversos provocados por el uso agudo o crónico de los medicamentos, en el conjunto de la población o en subgrupos de pacientes expuestos a tratamientos específicos.^1-3

Lo encontrado en este estudio nos demuestra que este tema es escaso en nuestras publicaciones, pero al menos ha sido motivo de investigación en distintos niveles de atención y por diversos especialistas, sin descontar que se hayan realizado trabajos de este corte, no publicados por diversas causas que no pretendemos analizar en este trabajo.

No podemos afirmar que la causa principal del limitado número de artículos que tratan este tema, se deba a la falta de motivación del personal médico por identificar las reacciones adversas de los medicamentos, tampoco podemos negar esta posibilidad, pero si buscamos los antecedentes de esa "actitud" quizás llegáramos a alguna conclusión válida.

La OMS propone la creación de un Sistema Internacional de Vigilancia Farmacológica en 1967,² en Cuba se pone en marcha el Centro Nacional en 1977,³ pero el tema como tal aparece en el texto y programa de pregrado en 1987, es decir prácticamente los graduados de los últimos 6 años son los únicos que poseen conocimientos teóricos de esta actividad, que no es practicada y posiblemente poco conocida por sus antecesores.

Independiente del nivel de atención de salud que se trate, la asistencia médica, actividad prioritaria, lleva implícita numerosas tareas, que van desde la confección de historias clínicas hasta llenado de certificados, y otros modelos que ocupen tiempo al profesional médico, para el cual la pesquisa de RAM sería una tarea más a realizar dentro de las que ya tiene.

De lo anterior se desprende que para aumentar el interés de nuestros médicos por la farmacovigilancia se imponen de inicio 2 acciones:

- Divulgar en todas las especialidades de nuestro sistema de salud el significado y la importancia de pesquisar las reacciones adversas.

- Crear un mecanismo que no sea complejo para que el profesional motivado no se sienta sobrecargado al emprender esta actividad.

Podemos agregar al respecto que en la literatura internacional se plantea que entre el 0,3 al 12,6 % de los pacientes hospitalizados, su ingreso se debe a reacciones adversas, y que del 4,8 al 35 % de los enfermos ingresados las desarrollan durante su estancia en el hospital.^4-6

En este trabajo se detectaron 57 efectos adversos graves término que incluyen a las reacciones secundarias que provocaron hospitalización prolongada, cuidados intensivos o tratamiento de por vida o fueron causa de muerte o de secuela permanente para el paciente.¹

Por lo tanto, la mayoría de las reacciones indeseables graves van a diagnosticarse en los servicios hospitalarios, por ello se hace necesario explicarle al personal médico de dichos servicios, que por cotidiana que les parezca la reacción grave y por conocido que les resulte el medicamento causal, es imprescindible notificar el efecto adverso.

Mientras más elementos hayan de la peligrosidad del fármaco, más posibilidades habrán de retirarlo del mercado y sustituirlo por otro tan o más eficaz pero menos dañino. Sin olvidar el impacto que desde el punto de vista económico tienen las reacciones adversas graves, si analizamos el costo total de complementarios, tratamientos, etcétera, que se hacen necesarios para salvar y atender a estos pacientes.¹⁷

En las publicaciones revisadas para este estudio no se señalan reacciones adversas provocadas por medicamentos de reciente comercialización, para algunos podría deberse a que éstas deben ser detectadas en los ensayos clínicos, sin embargo, estos estudios no garantizan que cuando el medicamento es introducido en el mercado se conozcan todos los posibles efectos adversos que es capaz de producir.¹

Las razones están dadas por las limitaciones de los ensayos clínicos, entre ellas pueden citarse que incluyen una población de pacientes reducida y seleccionada, además la exposición a los fármacos en el estudio generalmente es por un tiempo limitado, por lo tanto sólo detecta los efectos adversos más frecuentes.¹

En los países donde la farmacovigilancia es tradición, se observa un aumento de los reportes en los primeros 2 a 3 años de iniciarse la prescripción de un nuevo fármaco que después se reduce, estabilizándose.

En Cuba esto se convierte en una necesidad, que es parte del desarrollo creciente de nuesra Industria Médico-Farmacéutica, para lograrlo pueden ensayarse múltiples métodos, entre ellos alertar a los especialistas que van a indicar con mayor frecuencia el nuevo medicamento de acuerdo con las afecciones que ellos tratan, por ejemplo si es un fármaco antiulceroso, gastroenterólogos, clínicos y especialistas de Medicina General Integral deben estar informados de su salida al mercado y sensibilizados a colaborar con la identificación y notificación de sus posibles efectos adversos.

Obviamente, el desarrollo de la farmacovigilancia es una tarea ardua y lenta, pero factible; los artículos revisados en este estudio demuestran que tenemos algo para empezar, nos preguntamos qué pasaría si se convocaran eventos científicos intrahospitalarios y municipales con el objetivo fundamental de que todas las especialidades preparen y presenten trabajos similares, estamos seguros que los resultados serían muy interesantes, sobre todo si se divulgan con suficiente antelación.

SUMMARY

The theme of drug surveillance is approached, and for this purpose, publications appeared in five Cuban medical journals were selected; these articles suggested a certain relation with drugs adverse reactions. The common characteristics, and the differences of such articles, are described, emphasizing in the development possibilities of drug surveillance, an item that is a necessity in our country, where drug production and marketing is an objective reality. Methods for the stimulation of the medical staff in search for drugs adverse reactions, are suggested.

Key words: ADVERSE DRUG REACTION REPORTING SYSTEMS; PERIODICALS; PRODUCT; SURVEILLANCE, POSTMARKETING.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. OMS. Vigilancia Farmacológica Internacional. Ginebra, 1972 (Series de Informes Técnicos; 498).
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4. Arnan JM. Programa de detección de reacciones adversas a medicamentos en pacientes hospitalizados. Métodos y resultados de la fase piloto. Rev Med Clin 1984;82(10):433-7.
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6. Colt H, Shapiro AP. Drug induced illness as a cause for admission to a community hospital. J Am Geriatr 1989;37:33-6.
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12. Rivas SR, Martínez TA, Bohorques RR, Martínez AI. Nefrotoxicidad por ceporán, kanamicina y gentamicina. Rev Cubana Med 1987;26(11):1214-8.
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14. Orrego MA, Jiménez POR, Pérez AH, Piñero LR, Fernández NMO. Síndrome de Reye. Algunas consideraciones generales, clínico-estructurales y terapéuticas. Rev Cubana Pediatr 1989;61(6):856-64.
15. Peña MMA, Cires PM, Borroto RR, Gómez AMA. Farmacovigilancia en la comunidad. Rev Cubana Med Gen Integr 1990;6(1):74-80.
16. León FOS, Pérez RY, López PR. Valoración de pacientes geriátricos tratados con psicofármacos: la farmacia clínica, una necesidad. Rev Cubana Farm 1991;25(1):47-55.
17. Eisenberg JM, Koffer HMB, Glick HA, Connell ML. What is the cost of nephrotoxicity associated with aminoglycosides? Am Intern Med 1987;107:900-9.

Recibido: 13 de diciembre de 1994. Aprobado: 28 de marzo de 1995.

Dra. María de los Angeles Peña Machado. Estrada Palma No. 252 apartamento 4 entre J.B. Zayas y C. Veiga, Santos Suárez, Ciudad de La Habana, Cuba.