Hospital Universitario "Abel Santamaría"
Pinar del Río

Mortalidad oculta por infarto agudo del miocardio

Dr. Jorge Piñón Pérez,1 Dra. Maribel Sandrino Sánchez,2 Dr. Sc. Rafael A. García Portela,3 Dr. Ariel E. Delgado Rodríguez,4 Dr. José L. Fernández González4 y Dr. Oleg A. León Pimentel2

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes fallecidos a los que en los estudios necrópsicos se les encontró un IMA. Se ubicaron en 2 grupos: uno constituido por los pacientes en los cuales el diagnóstico de IMA se realizó en vida (169 pacientes) para poder establecer comparaciones con un segundo grupo, conformado por los enfermos a los cuales el diagnóstico de IMA se realizó mediante los estudios necrópsicos (65 casos), éste último grupo constituyó el objetivo fundamental de la investigación. En ambos se estudiaron las variables: edad, sexo, localización topográfica de la lesión, complicaciones y enfermedades asociadas. La enfermedad resultó más frecuente en hombre mayores de 60 años. Al establecer comparaciones, los infartos de cara inferior, fueron más significativos en el grupo de mortalidad oculta por IMA, pero en ambos grupos predominaron los de localización mixta. Las principales complicaciones en el grupo de mortalidad oculta por IMA fueron la insuficiencia cardíaca y el edema agudo del pulmón, y las enfermedades asociadas: bronconeumonía, enfermedad cerebrovascular isquémica, insuficiencia renal crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todo lo cual influyó en la no realización, en vida, del diagnóstico del IMA. En el grupo de infartos diagnosticados en vida, las complicaciones más frecuentes fueron el shock cardiogénico y las arritmias cardíacas; las enfermedades asociadas fueron pocas, sin resultados significativos.

DeCS: INFARTO DEL MIOCARDIO/complicaciones; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD; ANCIANO

El infarto agudo del miocardio (IMA), como una de las formas más graves de cardiopatía isquémica, constituye un problema de salud de relevancia mundial. Afecta casi sin excepción a todos los países del planeta, constituye una de las primeras causas de incidencia, morbilidad y mortalidad, en la actualidad es la enfermedad más frecuente en los industrializados.1-3

Cuba no escapa de estas estadísticas, se ha comprobado que el 17 % de la población adulta padece de cardiopatía isquémica, y 14 000 cubanos mueren cada año por dicha afección.4

En Pinar del Río se reporta una tasa de mortalidad por enfermedad del corazón de 201 por 100 000 hab., en su mayoría es por cardiopatía isquémica aguda.5

El diagnóstico del IMA, durante muchos años, fue poco frecuente, se basaba, esencialmente, en elementos clínicos, la primera descripción se le atribuye a Herrik. A principios del siglo XX, tras la difusión de la electrocardiografía, se elevó la posibilidad diagnóstica y pasó a ocupar una de las primeras causas de muerte.6,7

Muchos años han pasado, y el avance de la tecnología ha sido impresionante, no obstante, el diagnóstico de la afección isquémica, y especialmente del IMA, no siempre resulta fácil.

Algunos autores plantean que en el 25 % de los enfermos el IMA no se reconoce clínicamente, lo que sugiere la existencia de un subregistro de la enfermedad, sobre todo en hospitales donde los estudios necrópsicos no son habituales. La atipicidad del dolor, la electrocardiografía equívoca, la presentación con complicaciones, son factores que dificultan la sospecha clínica, y en otros casos, es sencillamente silente.8,9

Teniendo en cuenta que en este hospital el porcentaje de necropsias es alto, nos motivamos a realizar un estudio para conocer las principales causas que dificultan el diagnóstico de IMA en vida y establecer, con la mayor certeza posible, lo que llamamos mortalidad oculta por IMA (MOP-IMA), y tratar de elevar el índice de sospecha dando la posibilidad de que estos enfermos sean adecuadamente tratados y disminuir, en lo posible, la letalidad.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de 234 pacientes fallecidos, a los cuales se les realizó estudios necrópsicos, y que habían sido ingresados en el Hospital "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río, en el período comprendido desde el 1ro. de enero de 1998 hasta el 31 de diciembre de 2002.

Se analizaron todos los que tenían la presencia de un IMA y fueron divididos en 2 grupos: uno constituido por todos los pacientes en los cuales el diagnóstico de IMA se realizó en vida (169 pacientes), y cuyo objetivo fue el de poder establecer comparaciones con el segundo grupo de estudio, conformado por aquellos enfermos en los cuales el diagnóstico se realizó al efectuarse los estudios necrópsicos (65 casos), este último constituyó el objetivo fundamental de la investigación.

En ambos grupos se estudiaron las variables: edad, sexo, localización topográfica de la lesión, complicaciones y enfermedades asociadas.

De los archivos generales del hospital fueron extraídas las historias clínicas para estudiar las principales variables clínicas que presentaron estos pacientes en vida, y del Departamento de Anatomía Patológica, se revisaron todos los Protocolos de Necropsia pertenecientes a estos enfermos, para establecer las causas de defunción.

Para el procesamiento de los datos se utilizó el paquete estadístico SYSTATAT, versión para WINDOWS ¢98, test de hipótesis de proporciones, para un nivel de ajuste de µ = 0,05.

Dado que se trabajó con historias clínicas sin incluir el nombre de los pacientes, no fue necesario tomar en cuenta consideraciones bioéticas especiales.

Resultados

Al analizar los diferentes grupos de edades fue significativo el hecho (p < 0,05) de que en el grupo de mortalidad oculta por IMA, la mayoría (26 pacientes, 40,00 %) tenía 80 o más años cumplidos, mientras que en los diagnosticados en vida, existió predominio muy significativo (p < 0,01) en el grupo comprendido entre los 70 y 79 años (tabla 1).

Tabla 1. Distribución según grupos de edad de los fallecidos por IMA

Grupos de edad(años)	Infartos diagnosticados		Mortalidad oculta por IMA
	No.	(%)	No.	(%)
Menos de 40	1	(0,59)	0	( 0)
40 - 49	6	(3,55)	7	(10,76)
50 - 59	21	(12,42)	5	(7,68)
60 - 69	36	(21,30)	12	(18,46)
70 - 79	59	(34,91)**	15	(23,07 )
80 y más	46	(27,21)	26	(40,00) *
Total	169	(100,00)	65	(100,00)

* - p<0,05. ** - p<0,01.
Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsias.

En cuanto al sexo (tabla 2), este no parece guardar ningún tipo de relación con la MOP-IMA, pues los resultados fueron similares tanto en las mujeres como en los hombres, lo cual no ocurrió en el grupo de pacientes diagnosticados en vida, donde la mortalidad fue mayor en el sexo masculino que en el femenino.

Tabla 2. Distribución según sexo de los fallecidos por IMA

Sexo	Infartosdiagnosticados		Mortalidad oculta por IMA
	No.	( %)	No.	(%)
Masculino	103	(60,95) *	37	(56,92)
Femenino	66	(39,05)	28	(43,08)
Total	169	(100,00)	65	(100,00)

* - p < 0,05.
Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsias.

Al analizar la topografía de la necrosis miocárdica se obtuvieron diferencias altamente significativas (p < 0,01) en los infartos de cara inferior en el grupo de pacientes con MOP-IMA, con 21 enfermos, al compararlos con aquellos que se diagnosticaron en vida, lo cual no sucedió de la misma forma cuando la localización fue de cara anterior (p > 0,05), o se trataba de infartos muy extensos con toma de más de una cara (mixtos), en los que los resultados fueron similares en ambos grupos, pero predominando ampliamente estas últimas localizaciones, en especial las mixtas, como puede apreciarse en la tabla 3.

Tabla 3. Localización topográfica de la necrosis miocárdica en los pacientes fallecidos por IMA

Localización topográfica	Infartos diagnosticados		Mortalidad oculta por IMA
	No.	( %)	No.	( %)
Inferior	30	(17,75)	21	(32,31) *
Anterior	40	(23,67)	10	(15,38)
Mixta	99	(58,58)	34	(52,31)
Total	169	(100,00)	65	(100,00)

* - p<0,01.
Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsias.

Las complicaciones secundarias al IMA fueron varias, y algunos enfermos presentaron más de una, en la tabla 4 se puede observar que la insuficiencia cardíaca y el edema agudo del pulmón fueron las más comunes en el grupo de MOP-IMA, mientras que el shock cardiogénico y las arritmias cardíacas de diversa índole lo fueron en los pacientes en que el IMA fue diagnosticado en vida. La ruptura cardíaca y el tromboembolismo pulmonar no mostraron resultados significativos (p > 0,05) en ambos grupos estudiados.

Tabla 4. Complicaciones más frecuentes en los pacientes fallecidos por IMA

Complicación	Infartos diagnosticados		Mortalidad oculta por IMA
	No.	( %)	No.	(%)
Shock cardiogénico	47	(27,81) **	9	(13,84)
Edema agudo del pulmón	11	(6,50)	10	(15,38) *
Insuficiencia cardíaca	8	(4,73)	17	(26,15) **
Ruptura cardíaca	12	(7,10)	3	(4,61)
Tromboembolismo pulmonar	14	(8,28)	6	(9,23)
Arritmias	38	(22,48) **	2	(3,07)

* - p < 0,05. ** - p<0,01.
Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsias.

Cuando se realizó el análisis comparativo de las principales enfermedades asociadas al IMA, fue muy significativa la presencia de lesiones bronconeumónicas en 26 enfermos, pertenecientes al grupo de MOP-IMA, le siguieron en orden de frecuencia y de forma muy significativa también las enfermedades cerebrovasculares de tipo isquémico en 11 pacientes, la insuficiencia renal crónica en 10 y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 6. En los enfermos diagnosticados en vida, el porcentaje de enfermedades asociadas al IMA no fue significativo para tomar en consideración (tabla 5).

Tabla 5. Enfermedades más frecuentes asociadas a los fallecidos por IMA

Enfermedades asociadas	Infartos diagnosticados		Mortalidad oculta por IMA
	No.	( %)	No.	(%)
Valvulopatías	2	(1,18)	2	(3,08)
Infarto antiguo	6	(3,55)	1	(1,54)
Bronconeumonía	10	(5,92)	26	(40,00) *
Insuficiencia renal crónica	5	(2,96)	10	(15,38) *
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica	1	(0,59)	6	(9,23) *
Hipertensión arterial	6	(3,55)	2	(3,08)
Neoplasias	4 *	(2,37)	2	(1,18)
Enfermedad cerebrovascular isquémica	2	(3,08)	11	(16,92)

* - p<0,01.
Fuente: Historias clínicas y protocolos de necropsias.

Discusión

Al analizar la edad (tabla 1), pudimos corroborar una vez más que la mayoría de las muertes por infarto cardíaco ocurren en edades avanzadas, pero fue significativo el hecho que en el grupo de MOP-IMA, los pacientes fallecieron a una edad aún más tardía, que en el grupo de aquellos con infartos diagnosticados en vida (80 o más años), resultado éste que debe tenerse en cuenta cuando se valore un anciano en situación precaria, pues es de todos conocido que el dolor precordial está ausente o es poco significativo en los pacientes de edad avanzada.1,4,8

En cuanto al sexo (tabla 2), en el grupo de pacientes diagnosticados en vida, se encontró de forma significativa que la mayoría correspondió al masculino, lo cual coincide con lo expresado en la literatura revisada, pero generalmente en edades más tempranas de la vida. Se plantea que hasta la edad de 55 años el varón sufre manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica con una frecuencia de 4 a 6 veces mayor que la mujer. Esta diferencia entre ambos sexos tiende a anularse a partir de los 70 años. En relación con esto, se ha señalado la intervención de factores hormonales y se ha comprobado mayor prevalencia de cardiopatía isquémica en el climaterio prematuro artificial, lo que se atribuye a la acción antiaterogénica de los estrógenos.1,8-10

En cuanto a la localización topográfica del IMA (tabla 4), fue altamente significativo que al establecer comparaciones entre ambos grupos, los de localización inferior o diafragmática se vieron más en el de MOP-IMA, este resultado podría explicarse por el hecho de que generalmente estos infartos no son tan extensos desde el punto de vista eléctrico, y por otra parte, no existe duda de que esta zona no se explora bien en el electrocardiograma, a esto se suma que las diversas posiciones del corazón pueden enmascarar total o parcialmente los signos de necrosis a este nivel. Otros autores al correlacionar la presencia de onda Q anormal en derivaciones inferiores, con necrosis de esta localización comprobada angiográficamente, sólo encontraron estas ondas Q en D II, D III y aVF en el 15 % de los casos, mientras que en el 29 % no aparecieron ondas Q anormales en ninguna derivación. No obstante, esta sería una parte del problema, ya que los infartos más extensos (mixtos) fueron, los que más se vieron en ambos grupos, lo que pone aún más en evidencia que el electrocardiograma no es el "juez supremo" en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, ya que sabemos que un trazo completamente normal puede ser compatible con una enfermedad severa multivascular, y por otra parte, la presencia de onda Q no es exclusiva de la enfermedad coronaria. Por otra parte, un infarto en su etapa aguda puede quedar enmascarado eléctricamente por la presencia de bloqueos fasciculares o tronculares existentes, la presencia de un infarto antiguo, crecimientos ventriculares, u otras afecciones. Un elemento que consideramos de valor, es el hecho de que a algunos pacientes del grupo de MOP-IMA, no se les realizó trazos repetidos que hubieran podido, con seguridad, contribuir a detectar algún IMA en evolución.1,2,6,7,11-13

Las complicaciones que suelen verse secundarias al IMA (tabla 4) son, en su mayoría, letales, y en especial las mecánicas. La presencia de insuficiencia ventricular izquierda, aumenta la mortalidad, que sería elevadísima en presencia de shock cardiogénico; incluso en las más modernas unidades de cuidados intensivos no se ha podido disminuir de forma significativa la letalidad por esta grave complicación. Puede presentarse como manifestación inicial de un IMA, con predominio de la disnea o el edema agudo del pulmón, con dolor coronario o sin él. En nuestro estudio predominó, de forma muy significativa, la insuficiencia cardíaca y el edema agudo del pulmón en el grupo de MOP-IMA, en especial en los ancianos mayores de 80 años, hallazgo que consideramos de gran importancia, pues es un elemento que debemos tener muy en cuenta a la hora de sospechar la posibilidad de esta entidad. En el grupo de infartos diagnosticados en vida predominó, de forma muy significativa, el shock cardiogénico; su incidencia de presentación se calcula de un 10 a un 20 % de los infartos que ingresaron en una unidad coronaria, y su mortalidad oscila entre el 80 y el 100 % de los casos. Nuestro criterio es que esta grave complicación se encontró con una frecuencia mayor en los infartos diagnosticados en vida, porque cuando ésta se presenta, el pensamiento médico se inclina más a valorar la posibilidad de que sea secundario a un infarto cardíaco, hecho que no ocurre así cuando el paciente comienza con un cuadro de insuficiencia cardíaca aislada. Mediante monitorización electrocardiográfica continua, se ha encontrado que el 90 % de los enfermos, en la etapa aguda de un infarto cardíaco, presentan arritmias más o menos graves.

El hecho de que esta complicación predominara de forma absoluta en el grupo de pacientes diagnosticados en vida se debe, como después veremos, a que la inmensa mayoría de los mismo, al hacérseles el diagnóstico de IMA en sus inicios, fueron ingresados en salas de cuidados intensivos e intermedios, donde existen todos los factores necesarios para lograr una mayor supervisión y control de esta complicación. La ruptura cardíaca y el tromboembolismo pulmonar son otras complicaciones que suelen verse en la etapa aguda del IMA y que cursan con alta letalidad, las mismas fueron también reportadas en ambos grupos, pero en menor cuantía y sin predominio significativo.1-3,12-15

Existe también un grupo de enfermedades que pueden, ocasionalmente, asociarse al IMA, y que pueden enmascarar su cuadro clínico (tabla 5), por eso debemos tenerlas muy en cuenta a la hora de sospechar esta posibilidad diagnóstica. La mayoría de las enfermedades asociadas se encontraron en el grupo de MOP-IMA, y sólo en éste se calcularon resultados significativos. En primer lugar, las bronconeumonías, enfermedad que suele verse en pacientes graves, ancianos y encamados y que con frecuencia se asocia al IMA, la cual muestra una evolución muy tórpida, lo que dificulta un buen trabajo de rehabilitación. Esta eventualidad siempre debe sospecharse, ya que la misma puede contribuir a enmascarar un IMA, y ser un factor contribuyente al deceso. Las enfermedades cerebrovasculares siguieron en orden de frecuencia, pero seguidas muy de cerca por la insuficiencia renal crónica. Las primeras pueden asociarse a un IMA, en especial cuando existe hipertensión descontrolada, podrían, incluso, ser una complicación del IMA, principalmente cuando la causa sea embólica y existan trastornos graves del ritmo cardíaco, por lo tanto, a todo enfermo que ingrese con dicho proceso morboso, independientemente de cual sea la causa, debemos realizarle electrocardiograma seriado para descartar la posibilidad de un IMA encubierto. El infarto cardíaco, como lo hemos podido comprobar, suele asociarse a la insuficiencia renal crónica, hecho atribuible no sólo a la aterogénesis marcada reportada en la población en diálisis, sino también a la presencia de anormalidades estructurales del corazón, que desempeña un papel importante en la génesis de la tolerancia isquémica reducida en los enfermos urémicos. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica también fue una enfermedad asociada con resultados significativos en el grupo de MOP-IMA, pero en menor cuantía; nuestro criterio es que quizá se deba a los cambios electrocardiográficos que suelen observarse en estas entidades, los cuales pueden encubrir un infarto cardíaco en su etapa aguda. La presencia de un infarto antiguo o la diabetes mellitus, factores señalados por otros autores como causa de IMA indoloro, no fueron encontrados en este estudio de forma significativa.1-3,7,8,16,17

Se concluye que la enfermedad resultó más frecuente en hombrs mayores de 60 años. Al establecer comparaciones, los infartos de cara inferior fueron más significativos en el grupo de mortalidad oculta por IMA, pero en ambos grupos los que predominaron fueron los de localización mixta. Las principales complicaciones en el grupo de mortalidad oculta por IMA fueron la insuficiencia cardíaca y el edema agudo del pulmón, y las enfermedades asociadas la bronconeumonía, la enfermedad cerebrovascular isquémica, la insuficiencia renal crónica y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todo lo cual influyó en la no realización del diagnóstico en vida del infarto agudo del miocardio. En el grupo de infartos diagnosticados en vida fueron el shock cardiogénico y las arritmias cardíacas las complicaciones más frecuentes; las enfermedades asociadas fueron pocas, sin resultados significativos.

Summary

A retrospective and descriptive study was conducted among those dead patients with acute myocardial infarction detected during the necropsy studies. They were divided into 2 groups. The first one was composed of the patients that being alive were diagnosed AMI (169 patients). They were compared with a second group that was made up of the patients that were diagnosed AMI on necropsy (65 %). This group was the fundamental objective of the research. The following variables were studied in both groups: age, sex, topographical localization of the injury, complications and associated diseases. The disease proved to be more common among males over 60. On comparing, the infarctions of the inner face were more significant in the group of occult mortality from AMI, but those of mixed localization predominated in both groups. The main complications in the group of occult mortlity from AMI were heart failure and acute lung edema, whereas the associated diseases were bronchopneumonia, ischemic cerebrovascular disease, chronic kidney failure and chronic obstructive lung disease. All this influenced the non-diagnosis of AMI during their lifetime. In the group of infarctions diagnosed during their lifetime, the most frequent complications were the cardiogenic shock and the heart arrhytmias. There were a few associated diseases with no significant results

Subject headings: MYOCADIAL INFARCTION/complications; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY;AGED

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Recibido: 10 de julio de 2003. Aprobado: 22 de octubre de 2003.
Dr. Jorge Piñón Pérez. km 89 Carretera Central, Pinar del Río, Cuba. CP. 20200.

1 Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Consultante.
4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivista. Instructor.
5 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivista.