Hipertensión arterial: pensamiento y realidad

La enfermedad cardiovascular se está convirtiendo en la mayor causa de morbilidad y mortalidad, tanto en los países desarrollados como en algunos subdesarrollados de todo el mundo. La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más importante para esta nueva epidemia y determinante principal del incremento de enfermedad cerebrovascular, infarto agudo del miocardio, enfermedad renal terminal, insuficiencia cardíaca congestiva y de enfermedad vascular periférica.  Aunque se ha avanzado en el conocimiento del tratamiento farmacológico y no farmacológico y a pesar del énfasis que se ha hecho en la aplicación de estas medidas al nivel poblacional, con frecuencia la hipertensión es tratada inadecuadamente lo cual contribuye de modo significativo al panorama actual que las enfermedades cardiovasculares presentan al nivel mundial y en nuestro país.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su informe de octubre del año 2002, pone de manifiesto que la HTA es una de las 3 causas que produce más mortalidad en el conjunto de la población y que el control de la misma en una población dada, reduciría a la mitad su tasa de enfermedad cardiovascular. Parece pues razonable que se intensifiquen los esfuerzos para mejorar el diagnóstico y el control terapéutico de esta afección y por ello están justificados todos los empeños para sensibilizar al personal de salud y a la población general en la importancia y magnitud de este problema SANITARIO, SOCIAL y ECONÓMICO.

En países desarrollados, como EE.UU., el porcentaje de hipertensos bien controlados en la población es de 34 %, en España es de un 20 % y en el Reino Unido, de un 6 – 10 %, lo que equivale a decir que de un 66 a un 90 % de los mismos sufren los efectos nocivos del incremento de la presión arterial sobre órganos vitales y pared vascular.

En Cuba, según datos de la última encuesta nacional de factores de riesgo (ENFR), se encontró una prevalencia de HTA de 33,5 %, cifra superior a la detectada en la encuesta anterior que era de 30,6 % y se detectó además que el 75 % de los hipertensos estaban tratados y de estos, controlados el 32 %, lo cual significa que tampoco estamos en los niveles deseados en cuanto a pesquisaje, tratamiento y control de la HTA.

El último informe del Comité Conjunto Norteamericano sobre Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento de la HTA (VII - JNC) y según datos de la Encuesta Nacional sobre Salud y Nutrición de EE.UU. (NHANES III, fase III) plantea que solo se conoce el 70 % del total de los hipertensos, que de estos conocidos solo son tratados el 59 % y que de los tratados solo están bajo control el 34 %; de manera que aunque se ha avanzado en la detección del paciente hipertenso aun estamos en niveles subóptimos en cuanto a tratamiento y control de la HTA, luego no estamos muy lejos de la célebre “regla de las mitades” de los años 70 en cuanto a la detección, tratamiento y control de la HTA.

El VII – JNC ha creado confusión en relación con categorizar a los pacientes con cifras de presión arterial sistólica (PAS) de 120 – 139 mmHg o de presión arterial diastólica (PAD) de 80 – 89 mmHg como prehipertensos; los detractores de esta categoría en la clasificación plantean que todos estos casos no acabaran siendo hipertensos y que hipertrofia el diagnóstico de casos hipertensos, mientras que los defensores sustentan que estos casos representan un grupo importante en mayor riesgo que el resto de la población que no tiene estas cifras de presión arterial.  En mi opinión, a este grupo pudiera llamársele presión arterial de alerta o de necesaria vigilancia, para remarcar la necesidad casi mandatoria de imponer cambios en el estilo de vida y de incrementar los cuidados con estos casos que representan sin dudas un estrato de la población en riesgo de convertirse en futuros hipertensos y en mayor riesgo cardiovascular.

Como elemento presente en muchas guías y trabajos de publicación actual está el hecho de normar la terapéutica del hipertenso con conclusiones tan tácitas como la del VII–JNC que plantea diuréticos para la “mayoría”, olvidando el carácter individualizado de la terapia antihipertensiva.

Al nivel mundial y en nuestro país, aun se está a niveles subóptimos en detección, tratamiento y control de la HTA y a pesar de los cursos que se brindan sobre este tema, de los informes de los diferentes comités y de las guías de las sociedades internacionales de HTA (ISH), y de la sociedad europea de HTA (ESH), así como de otras publicaciones de expertos sobre el tema, tenemos que llegar a la conclusión de que la atención del hipertenso aun no es la ideal.

Necesitamos mayor conocimiento y conciencia del problema por parte del personal médico, mayor educación a la población y sobre todo una aplicación más práctica de todo el conocimiento establecido hasta el momento en el campo de la HTA.

Datos recientes indican que cifras superiores a 115/75 mmHg se asocian a un incremento de riesgo cardiovascular y a una mayor tendencia a desarrollar hipertensión en la ancianidad. Esto es un llamado a considerar que el límite entre la normotensión y la hipertensión cada vez se sitúan en cifras más bajas y a que la presión arterial meta u objetivo también se ha situado en cifras inferiores.

En la actualidad se da mayor preponderancia a la necesidad de normalizar la PAS, pues la mayoría de la población hipertensa alcanza cifras de PAD aceptables una vez que ha caído apropiadamente la PAS. La presión arterial objetivo en el hipertenso diabético y con enfermedad renal es menos de 130/80 mmHg.

La adopción de un estilo de vida saludable es crucial en la prevención de la HTA en el grupo de población con una presión arterial de alerta (PAS de 120 – 139 y PAD de 80 -89 mmHg) e indispensable para el control adecuado de los pacientes hipertensos.  En los pacientes que precisen tratamiento farmacológico y no estén incluidos en ningún grupo con indicaciones específicas se puede utilizar como primer fármaco cualquiera de los 5 grandes grupos (diuréticos, betabloqueadores, inhibidores de la enzima de la conversión de la angiotensina, anticálcicos y bloqueadores de los receptores de angiotensina). En este grupo,  los diuréticos tiazídicos deben tener un papel preponderante sobre la base de su eficacia y bajo costo económico.

En el terreno de la HTA,  hoy en día las sociedades científicas deben ejercer un papel comprometido en lograr una acción intersectorial en la lucha contra la misma y recordar que la terapia antihipertensiva más efectiva indicada por el clínico más erudito puede controlar la HTA solo si logra la motivación adecuada del paciente.

Pensar que tenemos detectado a la mayoría de la población hipertensa y que todos están bajo tratamiento y control puede implicar un exceso de entusiasmo y esa no es la realidad actual.

Dr. Alfredo Vázquez Vigoa

Especialista de II Grado en Medicina Interna