Hospital Clinicoquirúrgico “Cmdte. Manuel Fajardo”

Ataques transitorios de isquemia del territorio vertebrobasilar: caracterización clínica evolutiva

Dr. Carlos Manuel Maya Entenza,1 Dr. Fernando Grondona Torres2 y Dra. Marlene Rosa Gallardo Ríos3                       

Resumen

Los ataques transitorios de isquemia del territorio vertebrobasilar (ATIVB) se caracterizan por cuadros clínicos plurisintomáticos alternos o bilaterales. La mayor dificultad de los ATIVB ha sido la falta de consenso en los criterios diagnósticos, de ahí que la concordancia interobservador, aun entre neurólogos expertos, oscile entre 30 y 35 %. Representan entre   20 y 40 % de todos los ATI, terminando en ictus grave en menos ocasiones que los ATI carotídeos. Se realizó un estudio prospectivo de 325 pacientes con ATIVB atendidos en el Servicio de Neurología del Hospital “Manuel Fajardo” en el período de enero de 1992 a octubre de 1999, para estudiar las características clínicas evolutivas de pacientes con ATIVB. Se evaluaron los parámetros edad, sexo, motivo de consulta, síntomas referidos, tiempo transcurrido desde el primer episodio, número de ataques y estado final de los enfermos. Se observó que el promedio de edad de los pacientes fue de 62,5 ( + 22,7) años, hubo un ligero predominio del sexo femenino. El tiempo de seguimiento de los enfermos estuvo entre los 8 y 90 meses con un promedio de 48,9 meses. El motivo de consulta más frecuente fue el vértigo, 150 (43 %) pacientes. Se observaron los síntomas visuales en 232 (71,4 %) pacientes. El 96,7 % de los enfermos tuvo más de un episodio isquémico. Se comprobó que 180 (55,4 %) pacientes estaban asintomáticos al finalizar el estudio, 49 (15 %) fallecieron y la principal causa de muerte fue el infarto del miocardio. Se concluyó que existe un predominio de pacientes con ATIVB por encima de los 60 años de edad. El cuadro clínico es plurisintomático. La recurrencia de los ataques es característica cuando no se tratan.

Palabras clave: Ataque transitorio de isquemia (ATI), ictus grave, infarto del miocardio, riesgo de ictus.

Los ataques transitorios de isquemia, dentro de las enfermedades cerebrovasculares (ECV), constituyen   la entidad clínica que responde de forma más adecuada al tratamiento, aun cuando representan un mayor riesgo para la evolución hacia el ictus grave.1-3 El riesgo de sufrir un infarto encefálico después de un ATI varía entre 10 y 50 %.3-9

El diagnóstico de ATI es clínico, por tanto, se fundamenta en la calidad de los datos de la historia clínica, en dependencia de la habilidad, el conocimiento y la destreza del médico que la confecciona, a pesar de lo cual aun en centros altamente especializados en el estudio de las ECV donde existen neurólogos expertos, no existe coincidencia diagnóstica en 1 de 3 pacientes.10-12

De todos los ATI, aquellos que ocurren en las estructuras encefálicas irrigadas por el sistema arterial vertebrobasilar (SAVB) constituyen entre 20 y 40 %.

Por otra parte, existe al parecer un consenso generalizado de que el pronóstico de los pacientes con ATIVB es más favorable que el de aquellos enfermos que sufren de episodios isquémicos del territorio carotídeo.6,8,9

El mayor problema de los ATIVB radica en lo complejo de su patogenia, la diversidad de manifestaciones clínicas, que van desde cuadros muy sugestivos a otros muy abigarrados y de díficil definición y las dificultades para el abordaje diagnóstico, todo ello consecuencia de las características anatómicas del SAVB y las estructuras irrigadas por él.

De manera general existe una gran confusión en los criterios diagnóstico de ATIVB. Durante 2 décadas hemos trabajado en la atención, seguimiento e investigación de pacientes con esta entidad, en trabajos anteriores presentamos el resultado preliminar de los primeros 10 años. El presente estudio trata de abordar, de forma muy breve, las características clínicas evolutivas más sobresalientes encontradas por nosotros en los últimos 8 años. Otros aspectos como factores de riesgo, etiología, fisiopatología, resultado de las investigaciones complementarias y tratamiento se expondrán más adelante.

Métodos

Estudiamos de forma prospectiva 325 pacientes que padecían de ataques transitorios de isquemia del sistema vertebrobasilar, los cuales fueron atendidos en el Servicio de Neurología del Hospital “Cmdte. Manuel Fajardo” en el período comprendido de enero de 1992 a octubre de 1999.

Durante este tiempo fueron remitidos a nuestro servicio un total de 988 pacientes con el diagnóstico presuntivo de ATIVB, de los cuales 663 fueron excluídos por diversas razones y 325 concluyeron la investigación.

Criterios de inclusión en el estudio

1. Pacientes con episodios de déficit neurológico focal de inicio súbito (generalmente segundos a minutos desde su comienzo hasta alcanzar su máximo) con recuperación total en un período no mayor de 24 h.

Las características clínicas de los ataques estaban dadas por:

1. Defecto motor, debilidad o parálisis en cualquier combinación de las extremidades, cruadriplejía, algunas veces cambiando de un lado a otro en diferentes ataques.
2. Déficit sensitivo, adormecimiento o parestesias en cualquier combinación de las extremidades o envolviendo la cara o la boca. Es frecuente la afectación bilateral o la distribución cambiante de un lado a otro en diferentes ataques.
3. Pérdida de la visión bilateral o en los campos homónimos.
4. Ataxia, inestabilidad o desequilibrio no asociados a vértigos. Ataques de caídas, siempre que estuvieran bien definidas sus características.
5. El vértigo, la diplopía, la disartria y la disfagia no fueron consideradas ATI, pero en combinación con a,b,c y e fueron valorados como tales.

2. No existencia de antecedentes de infarto cerebral o ATI carotídeo.
3. Ausencia de otra enfermedad del sistema nervioso central.

La historia clínica fue confeccionada en la primera consulta por un neurólogo, en el modelo 65-01 (Historia Clínica Neurológica) del Ministerio de Salud Pública de Cuba. Los enfermos fueron examinados de forma cruzada por 2 especialistas en Neurología y los datos vaciados en una encuesta confeccionada al efecto.

Los parámetros evaluados fueron: edad, sexo, motivo de consulta, síntomas referidos, signos al examen físico, número de ATI, tiempo transcurrido desde el primer episodio hasta la llegada a la Consulta de Neurología, tiempo de seguimiento y estado final del enfermo.

En el análisis estadístico inferencial se utilizó el test de chi cuadrado (x2) para la comparación de las variables cualitativas y t de Student para las variables cuantitativas. El valor de significación fue p < 0,05.

Resultados

La distribución de los pacientes según la edad muestra que 70 enfermos (21,1 %) tenían entre 40 y 49 años de edad; 65 (20 %), entre 50 y 59, mientras que a los grupos de edades de 60 a 69 y 70 ó más años correspondieron 110 y 80 pacientes para 33,9 y 24,6 %, respectivamente. Las edades de nuestros casos oscilaron entre los 41 y 86 años, con una edad media de 62,5 + 22,7 años (tabla 1).

Tabla 1. Distribución de los pacientes según grupos de edad, sexo y promedio de edad

Grupo de edad (años)	Hombres	Promedio de edad	Mujeres	Promedio de edad	Total	Promedio de edad
40-49	32	46,7	38	45,5	70	46,0
50-59	23	55,8	42	55,8	65	55,8
60-69	33	65,6	77	64,5	110	64,8
70 ó más	47	76,9	33	72,3	80	74,9
Total	135	63,3	190	62,0	325	62,5

Ciento treinta y cinco (41,5 %) eran varones y 190 (58,5 %) mujeres, lo que da una relación mujeres-hombres de 1,4 a 1.

El motivo de consulta más frecuente fue el vértigo en 150 (43 %) pacientes seguido de los síntomas visuales en 66 (20,3 %) y la debilidad motora en 39 (12 %) casos.   Otros fueron la disartria y los ataques de caída.

Los síntomas visuales como conjunto fueron las manifestaciones más frecuentes: 232 (71,4 %) enfermos. Le siguió el vértigo en 227 (69,8 %) pacientes. La inestabilidad, la debilidad muscular y la disartria fueron, visto en orden decreciente, en 63, 37,2 y 32,3 % de nuestros casos (tabla 2).

Tabla 2. Manifestaciones clínicas referidas por los enfermos

Síntomas	Número de pacientes	%
Visuales	232	71,4
Vértigos	227	69,8
Inestabilidad	205	63,0
Debilidad muscular	121	37,2
Disartria	105	32,3
Síntomas sensitivos	73	22,5
Ataques de caídas	35	10,8
Síntomas auditivos	33	10,2
Temblor	24	7,4
Disfonía	20	6,2
Disfagia	15	4,6
Cefalea	15	4,6
Otros	73	22,5

Un ATI fue observado por el médico en alguna oportunidad en 66 enfermos (20,3 %).   Los signos positivos observados durante la ocurrencia de un episodio fueron:   ataxia, 53 (16,3 %) de los enfermos, nistagmo 49 (15 %), la disartria 48 (14,8 %) y la debilidad muscular 35 (10,8 %). Otros hallazgos fueron temblor, diplopía, etc. (tabla 3).

Tabla 3. Principales signos en el examen físico neurológico

Signos	Número de pacientes	%
Ataxia	53	16,3
Nistagmo	49	15,0
Disartria	48	14,8
Debilidad muscular	35	10,8
Temblor	23	7,1
Diplopía	21	6,5
Alteración de la sensibilidad	18	5,5
Debilidad facial	11	3,7
Hemianopsia homónima	10	3,1
Parálisis de pares craneanos	9	2,8
Disfonía	8	2,5
Hiperreflexia	8	2,5

Cuarenta y nueve (15,1 %) pacientes recibieron atención neurológica en las primeras 24 h después de haber sufrido el primer ATI, 55 (16,9 %) fueron vistos en la consulta de neurología entre el segundo y séptimo día; 176 (54,2 %) enfermos acudieron entre el octavo y vigésimooctavo día; 32 (9,8 %) lo hicieron después de los 28 días y en 13 enfermos no se pudo precisar el tiempo transcurrido desde el primer episodio.

Once enfermos (3,3 %) tuvieron un único episodio isquémico; 105 (32,5 %) de los casos,   entre 2 y 4 ATI; 104 (32 %), entre 5 y 6 crisis, mientras que 72 (22,2 %)   señalan más de 6 ATI.   En 33 pacientes (10,2 %) no fue posible precisar el número de ataques.

El período de seguimiento de los pacientes estuvo entre 8 y 90 meses.   En la tabla 4 se observan los distintos grupos.   El tiempo promedio de seguimiento fue de 48,9 + 24,5 meses. El 71,3 % de los pacientes fue seguido por un tiempo superior a los 3 años.

Tabla 4. Distribución de los pacientes según tiempo de seguimiento

Tiempo de seguimiento (meses)	Número de pacientes	(%)
8-10	21	6,6
11-24	28	8,6
25-36	44	13,5
37-48	51	15,7
49-60	41	12,6
61-72	40	12,3
73-84	45	13,8
85-90	55	16,8
Total	325	100

Al finalizar el estudio y tomando como referencia los últimos 6 meses, encontramos que 180 (55,4 %) pacientes se encontraban asintomáticos; 54 (16,6 %) sufrieron algún ATI; 24 (7,4 %) tuvieron un infarto encefálico y 38 (11,7 %) un infarto del miocardio. Cuarenta y nueve (15 %) fallecieron, de estos últimos en 31 pacientes la causa de muerte fue el infarto del miocardio, que representa 63,3 %.

Discusión

El riesgo de padecer de ECV isquémica, incluyendo ATI, se incrementa al doble para cada década de la vida después de los 55 años, cifra que alcanza su máximo entre los 60 y 69 años de edad.13 Moreno y otros, en su estudio sobre factores de riesgo en pacientes con isquemia vertebrobasilar encontró una edad media de 61,8 años,14 mientras Ortega Márquez halló un promedio de edad de 59,8 años en enfermos con insuficiencia vertebrobasilar (Ortega Márquez LL. Caracterización clínica en pacientes con insuficiencia vertebrobasilar. Tesis de Grado. La Habana, 1998). La media de edad en nuestra casuística es similar a la de estos y otros autores.6,7,15-17

El sexo masculino es considerado como un factor de riesgo de padecer ictus, sobre todo después de los 40 años de edad.7,11 En nuestro estudio hallamos un ligero predominio de ATIVB en las mujeres, hecho que difiere de la opinión de la mayoría de los reportes hallados en la literatura, aunque existen algunos estudios como el italiano que encontró mayor frecuencia de ATI en el sexo femenino.14,18,19 Una explicación de este resultado está en que la mayor parte de nuestros pacientes proceden de Ciudad de La Habana donde la proporción mujeres-hombres es de 1,9 a 1.

Las manifestaciones visuales son los síntomas más frecuentes en pacientes con ATIVB.22,23 De estos, la ceguera bilateral, la visión doble, la visión borrosa y la pérdida de la visión en la mitad del campo visual son los más comunes. Nuestros resultados no difieren de los reportes de otras investigaciones (Maya Entenza CM. Ataques transitorios de isquemia vertebrobasilar. Tesis de Grado. Ciudad de La Habana, 1986).

El vértigo fue el síntoma aislado más frecuente entre nuestros enfermos, sin embargo, cuando se presenta de forma monosintomática no puede ser considerado como ATI. Su interpretación tanto clínica como fisiopatológica es compleja en extremo, aspecto que debatimos en otro trabajo.14,24   Para la mayoría de los autores, como en nuestros casos, es el más común de los síntomas en los pacientes que padecen ATIVB.9 (Maya Entenza CM. Ataques transitorios de isquemia vertebrobasilar. Tesis de Grado. Ciudad de La Habana, 1986).

Dada su brevedad, los ATI rara vez son observados por el médico, hecho que tiene un inestimable valor para el diagnóstico.7 En el Estudio Cooperativo sobre Frecuencia y Carácter de los ATI se informó que sólo 9 % de sus enfermos pudieron ser examinados durante una crisis isquémica transitoria. Resulta interesante que este aspecto fue más elevado en nuestros pacientes, cuestión que atribuimos al prolongado período de seguimiento, superior al de otras series y a que un alto porcentaje de los enfermos incluidos en esta investigación son remitidos o examinados en el Departamento de Urgencia de nuestro Centro.

El tiempo transcurrido entre un primer episodio isquémico transitorio y la atención del paciente por un médico experto es un factor importante para el pronóstico7 (Maya Entenza CM. Ataques transitorios de isquemia vertebrobasilar. Tesis de Grado.   Ciudad de La Habana, 1986). El intervalo desde el episodio más reciente es el factor pronóstico más importante para el riesgo de infarto cerebral.7 Sólo una minoría (45-47 %) de los pacientes con ATI visitados por el médico general son enviados al neúrologo.20,21 Muchos médicos de cabecera remiten a consultas externas en vez de enviarlos al servicio de urgencia.22 Concordando con las afirmaciones anteriores pudimos comprobar que solo el 15,1 % de nuestros enfermos   fueron atendidos en las primeras 24 h después de ocurrido el ATIVB en la Consulta de Neurología, mientras tanto eran vistos en otras especialidades como Otorrinolaringología, Ortopedía, Oftalmología o Medicina Interna. En otro trabajo abordamos las causas de demora y el diagnóstico diferencial.

El número de ATI durante los 3 meses posteriores a la valoración inicial es un factor predictor de riesgo incrementado de ictus.7,22,23 Los pacientes con ATI a repetición en un período de más de 4 episodios en 2 sem presentan un riesgo elevado.23

La recurrencia de los ATIVB varía según los estudios entre 4 y 20 %.14 En este estudio, la repetitividad de ATIVB fue muy elevada, antes del inicio del tratamiento, pero solo se observó en 16,6 % de los enfermos al finalizar el estudio, resultado similar a lo reportado en otras series14 (Ortega Márquez LL. Caracterización clínica en pacientes con insuficiencia vertebrobasilar. Tesis de Grado. La Habana, 1998).

La tasa acumulada de ictus después de un ATI vertebrobasilar es de 5,1 % en el primer año; 9,2 % en el segundo y 18,6 % a los 5 años.9 La tasa acumulada de nuestra casuística resultó inferior a la reportada. La incidencia de enfermedad coronaria en los pacientes con ATIVB oscila entre 10 y 50 %.7,24 La frecuencia de infarto del miocardio en nuestros pacientes coincide con lo planteado por otros autores. De igual manera, la mortalidad de los enfermos del estudio tuvo como causa fundamental el infarto del miocardio.

Summary

Vertebrobasilar territory transient ischemic attacks: clinical evolutive characterization

The verterbrobasilar territory transient ischemic attacks (VBTIAs) are characterized by alternate or bilateral plurisymptomatic clinical pictures. The greatest difficulty of the VBTIAs has been the lack of consensus in the diagnostic criteria, and that's why the interobserver concordance, even among expert neurologists, ranges from 30 to 35 %. These VBTIAs account for 20-40 % of all the TIAs, ending up in severe ictus less frequently than the carothyd TIAs. A prospective study of 325 patients with VBTIAs that received attention at the Neurology Service of “Manuel Fajardo” from January 1992 to October 1999 was conducted to study the clinical evolutive characteristics of patients with VBTIAs . The following parameters were evaluated: age, sex, chief complaint, symptoms referred, time elapsed from the first episode, number of attacks and final state of the sick. It was observed that the average age of the patients was 62.5 ( ± 22.7) years old. There was a mild predominance of females. The follow-up of the patients was between 8 and 90 months with an average of 48.9 months. Vertigo was the most common chief complaint, since it was referred by 150 patients (43 %). Visual symptoms were observed in 232 patients (71.4 %). 96.7 % of the patients had more than one ischemic episode. It was proved that 180 (55.4 %) patients were asymptomatic at the end of the study, 49 (15 %) died and the main casuse of death was myocardial infarction. It was concluded that there exists a predominance of patients over 60 with VBTIAs. The clinical picture is plurisymptomatic. The recurrence of attacks is characteristic when they are not treated.

Key words: Transitory ischemic attack (TIA), severe ictus, myocardial infarction, ictus risk.

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Recibido: 12 de enero de 2006. Aprobado: 17 de abril de 2006.

Dr. Carlos Manuel Maya Entenza. Hospital Clinicoquirúrgico “Cmdte. Manuel Fajardo”, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Neurología. Jefe del Servicio Neurología. Hospital Clinicoquirúrgico “Cmdte. Manuel Fajardo”.
2Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Profesor Asistente. Hospital Clinicoquirúrgico “Cmdte. Manuel Fajardo”.
3Especialista de II Grado en Embriología Clínica. Jefa del Departamento de Citopatología. Instituto Nacional de Endocrinología.