Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”

Caracterización e incidencia de la insuficiencia renal aguda en una Unidad de Cuidados Intensivos

Dr.  Eliseo Capote Leyva,1 Dr.  Lázaro Capote Pereira,2 Dr. Juan Castañer Moreno,3 Dr.  Salvador Roberto Mora González,4 Dr. Norlan Rodríguez Apolinario1 y  Lic. Yanet Artimes Hernández5

Resumen

La insuficiencia renal aguda (IRA) tiene una incidencia anual de 100 casos por millón de habitantes y un elevado costo económico. Se presentaron los resultados de una investigación realizada para caracterizar y conocer su incidencia en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo que incluyó a todos los pacientes que ingresaron en el período de 1 año y a quienes los médicos de asistencia le realizaron el diagnóstico de IRA. Los datos se obtuvieron de los registros primarios de la UCI y de las historias clínicas de los pacientes. La IRA predominó en los casos quirúrgicos complicados, mayores de 45 años, hombres y color de la piel blanca. La incidencia fue mayor en los ventilados con cifras de creatinina sérica entre 132 y 200 µmol/L y en los ventilados se encontró significación estadística. Como factores causales de IRA predominaron la deshidratación, el shock y la hipotensión. Las complicaciones más frecuentes fueron la sepsis y el fallo multiorgánico y dentro de las causas de muerte predominaron el shock, el fallo multiorgánico y la bronconeumonía bacteriana. Se demostró que la IRA continúa siendo frecuente en pacientes graves y se debe continuar la atención  adecuada de los pacientes susceptibles de padecerla para lograr su mejor evolución clínica.

Palabras clave: Insuficiencia renal aguda, fallo renal agudo, paciente grave, incidencia.

La insuficiencia renal aguda (IRA) o fallo renal agudo se define como una disminución rápida del funcionalismo renal, que ocurre en horas o algunos días. Este deterioro provoca incapacidad de los riñones para excretar los productos nitrogenados derivados del metabolismo proteico y, posteriormente, para mantener la homeostasis hidroelectrolítica y del equilibrio ácido-básico. En todos los casos existe descenso de la tasa de filtración glomerular, que en la clínica se mide por medio del aclaramiento de la creatinina.1-3

La incidencia anual de la IRA adquirida es de aproximadamente 100 casos por millón de habitantes.4 Es una patología de alta mortalidad, de 50 % como promedio.5,6 La frecuencia varía ampliamente en dependencia del contexto clínico, entre los pacientes que ingresan en el hospital se calcula que es del 1 %, durante la fase de hospitalización es del 2-5 % y llega al 4-15 % entre los sujetos que sufren una intervención con circulación extracorpórea. En pacientes críticos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la incidencia varía entre  7 y 30 %.1 El 0,5 % de los pacientes hospitalizados requiere diálisis.7

El 60 % de los que desarrollan una IRA en el hospital  son pacientes quirúrgicos o con politraumas y el 40 % restante corresponde a  enfermos con perfil clínico o patología obstétrica. De todos los casos se estima que el 50 % son de origen yatrógeno y,  por tanto,  potencialmente evitables.1

Se muestran los resultados de un estudio para caracterizar y conocer la incidencia y comportamiento de la IRA en una UCI de adultos.

Métodos

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo de todos los pacientes que ingresaron en la UCI del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” en el período de un año y a quienes los médicos responsables de su asistencia les realizaron el diagnóstico de IRA durante su atención en la UCI.

Criterios de inclusión

1. Pacientes de 15 años de edad o más no beneficiados con transplante renal.
2. Pacientes de ambos sexos a los que se les pudieron recoger todos los datos para el estudio.
3. Pacientes con cifras de creatinina sérica elevadas persistentemente, por encima de 132 µmol/L y con función renal previa normal.
4. Pacientes con daño renal previo en quienes la creatinina sérica se eleve 88,4 µmol/L o más por encima de la creatinina sérica normal.

Todos los datos fueron extraídos de los registros primarios de la sala de UCI y de las historias clínicas de los pacientes ingresados que cumplían los criterios de inclusión, se consideraron las variables siguientes: edad, sexo, color de la piel, creatinina sérica (al inicio, al diagnóstico de IRA y al egreso), diuresis, factores causales supuestos de IRA, condiciones médicas preexistentes, complicaciones, tipo de tratamiento y causas de muerte.

Análisis del procesamiento estadístico

El procesamiento estadístico se realizó de forma automatizada después de crear una base de datos con la información recogida. Se utilizó el paquete estadístico SPSS (Statistical Packet Social Science) versión 11.

Para el análisis de las variables se emplearon medidas de resumen de los datos cualitativos como: proporciones y tasas de incidencia por 100 pacientes. Se realizó el contraste entre grupos de riesgo empleando el test de chi cuadrado (X2) y el exacto de Fisher para la hipótesis nula de homogeneidad e independencia entre las variables dependientes e independientes. Para el establecimiento de la significación estadística de los resultados se consideró una probabilidad de error < de 5 % (p<0,05), así como intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %).

Se realizaron estimaciones de riesgo relativo (RR) mediante la razón entre las tasas de expuestos y no expuestos a diferentes factores contribuyentes de la IRA.

Resultados

Ingresaron en el período analizado 643 pacientes de los cuales 36 desarrollaron una IRA para una incidencia del 5,6/100 pacientes atendidos en la UCI (tabla 1).

        Tabla 1.  Principales patologías e insuficiencia renal aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos

Patologías ingresadas en UCI	No.	(%)	Con IRA	(%)
Cardiopatía isquémica aguda	362	(56,30)	0	(0)
Sepsis	34	(5,29)	1	(2,8)
Trauma	38	(5,91)	8	(22,2)
Casos quirúrgicos complicados	86	(13,40)	16	(44,4)
Casos clínicos complicados	112	(17,40)	11	(30,6)
Casos obstétricos complicados	2	(0,31)	0	(0)
Intoxicaciones por fármacos y toxinas	9	(1,40)	0	(0)
Total	643	(100)	36	(100)

        

Fuente: Historias clínicas.

        

Los casos quirúrgicos complicados tuvieron la mayor incidencia (44,4/100 pacientes) seguidos por los casos clínicos complicados (30,5/100 pacientes). Al comparar los casos quirúrgicos con otros motivos de ingreso (trauma y sepsis) y exceptuando los casos clínicos se encontró significación estadística (p<0,05) (tabla 2).

Tabla 2. Motivos de ingreso en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos                     

Exposición	No.	Incidencia	RR	ICI	ICS
Quirúrgicos	16	44,4/100*	1,7	0,77	3,69
Clínicos	11	30,5/100	Ref.	Ref.	Ref.
Otras	9	25,0/100	Ref.	Ref.	Ref.

Fuente: Historias clínicas.   *p<0,05  (chi cuadrado).

Hubo predominio en los pacientes mayores de 45 años (75 %) y el subgrupo más afectado fue el de las edades comprendidas entre los 61 y 75 años. También predominó el sexo masculino (63 %) y el color de la piel blanca (63 %). La estimación del riesgo relativo no arrojó diferencias significativas entre grupos demográficos, se aceptó la hipótesis de homogeneidad de los mismos (tabla 3).

 Tabla 3. Datos demográficos de pacientes críticos con insuficiencia renal aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos

Exposición	No.	Incidencia	RR	ICI	ICS
> 45 años	27	75/100	1,5	0,69	3,2
≤ 45 años	9	25/100	Ref.	Ref.	Ref.
Masculinos	23	63/100	0,8	0,49	1,36
Femeninos	13	36,1/100	Ref.	Ref.	Ref.
Blancos	23	63/100	1,01	0,51	2,02
Negros	9	25/100	Ref.	Ref.	Ref.
Mestizos	4	11/100	Ref.	Ref.	Ref.

Fuente: Historias clínicas.

Los factores relacionados con la evolución clínica evidenciaron que las mayores tasas de incidencia se registraron en los pacientes con ventilación artificial (75 %) y en los que tuvieron valores de creatinina sérica entre 132 y 200 µmol/L (41,6 %). El 94,4 % tuvo una diuresis conservada (> de 500 cc en 24 h). Solamente la tasa de incidencia de los pacientes ventilados mostró niveles de significación estadística en relación con el grupo no expuesto (no ventilados), como se expresa en la  tabla 4.

Tabla 4. Datos de evolución clínica de pacientes críticos con insuficiencia renal aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos

Exposición	No.	Incidencia
Oliguria	2	5,5/100
Diuresis conservada	34	94,4/100
Creatinina ≥ 300 µmol/L	7	19,4/100
Creatinina entre 200 y 299 µmol/L	14	38,8/100
Creatinina < 200 µmol/L	15	41,6/100
Ventilado	27	*75/100
No ventilado	9	25/100

Fuente: Historias clínicas.   *p < 0,05    (test exacto de Fisher).

Los principales factores predisponentes de IRA fueron la hipertensión arterial (30,1/100 pacientes) y la diabetes mellitas (22/100 pacientes).

Los principales factores causales evocados como desencadenante de la IRA fueron la deshidratación (61,1 %), el shock (25 %) y la hipotensión arterial (19,4 %). Solamente la deshidratación resultó estadísticamente significativa en comparación con el grupo no expuesto.

Las complicaciones más comunes fueron la bronconeumonía bacteriana (16,6 %), el fallo multiorgánico (16,6 %) y la sepsis generalizada (11,1 %).

Los medicamentos más utilizados en estos pacientes fueron los antimicrobianos como cefalosporinas de tercera generación con tasa de 77,7/100 pacientes y los aminoglucósidos con 58,3/100 pacientes.

Como principales causas de muerte encontramos: el shock (36,8 %), fallo multiorgánico (27,3 %) y la bronconeumonía bacteriana (22,7 %). Todos los pacientes tuvieron tratamiento médico.

Discusión

La incidencia encontrada en nuestro trabajo no difiere de lo hallado en otros estudios donde la incidencia osciló entre 5 y 30 % de los pacientes atendidos.1,7-13 A pesar del desarrollo científico técnico de nuestros días, la IRA sigue teniendo alta incidencia, esto quizás deba su explicación a la atención de casos más graves y complejos con medios de mantenimiento de las funciones vitales más novedosos y eficaces y al aumento de la expectativa de vida al nacer que propicia que pacientes adultos mayores ingresen en las UCI.

Las principales causas de ingreso en las UCI son los casos clínicos y quirúrgicos complicados, así como los politraumatizados, por tanto son los más expuestos a desarrollar una IRA.13-15 En la mayoría de los trabajos revisados liderean como causa de IRA las 2 primeras mencionadas,  predominan una sobre otra según los autores. Rojas Aldana y otros encontraron predominio de las causas clínicas,16 mientras que Bohler17 y Leiva18 coinciden con nosotros en el predominio de los casos quirúrgicos. Esto quizás esté en relación con un inadecuado seguimiento de los pacientes quirúrgicos en sus primeras horas después de operados donde la pérdida de líquido por el propio acto quirúrgico, la polipnea y la fiebre, entre otros factores, pueden llevar a la deshidratación y al fallo prerrenal, en pacientes muchas veces adultos mayores en quienes se tiene mucho cuidado con el manejo de líquido por el peligro de fallo cardíaco.

El predominio del sexo masculino, lo cual coincide con otros trabajos nacionales15,16 e internacionales19,20 quizás esté en relación con que son los hombres los que mayor frecuencia de ingresos tienen en las UCI asociado a que están más expuestos a accidentes de trabajo y de tránsito, son los que desarrollan actividades más peligrosas laborales y domésticas y están expuestos con más frecuencia a enfermedades de ingreso habitual en las UCI como la cardiopatía isquémica aguda  (al menos antes de los 60 años) y al no control de la hipertensión arterial con las complicaciones propias de la misma. Otros autores, sin embargo,  no refieren diferencias en cuanto al sexo.11

La mayor incidencia en los adultos mayores puede estar en relación con la mayor susceptibilidad al daño de estos riñones que por la edad ya tienen una insuficiencia fisiológica.

En la práctica clínica,  la mayoría de los pacientes se presentan con una IRA no oligúrica, lo cual coincide con los resultados obtenidos en este trabajo. Solo 2 casos se presentaron con oliguria y ambos fallecieron, no obstante, trabajos donde la casuística fue mayor como el de Neild21 y Guerin y otros 22,23 demostraron su relación con la no supervivencia, y es que la IRA oligúrica supone un daño renal más severo, con daño estructural y menos posibilidades de recuperación.

La ventilación mecánica se caracterizó por una elevada incidencia y letalidad (fallecieron 22 de los 27 pacientes ventilados), posiblemente al ser un elemento que oriente sobre la gravedad del enfermo. No obstante, estudios realizados como el de Hoste y otros,24 Metnitz y otros18,25,26 asocian la ventilación mecánica en los pacientes con IRA con una mortalidad elevada.

Tanto la hipertensión arterial como la diabetes mellitus soncausas frecuentes de insuficiencia renal crónica (IRC) en nuestro medio y en el mundo, además de ser entidades muy comunes capaces de provocar daño renal, si a esto le sumamos la insuficiencia renal fisiológica que deben tener los pacientes estudiados por ser la generalidad adultos mayores de 60 años, explicaría que fueran estas 2 entidades los principales factores predisponentes de IRA.

Los factores causales encontrados son habitualmente causa de IRA prerrenal, la cual en nuestro estudio fue el tipo más frecuente con el 94,4 % (34 pacientes). Es la IRA prerrenal la más frecuente, habitualmente entre 55 y 60 %, seguida de la renal (30-40 %),  sobre todo por el uso de nefrotóxicos o por las mismas causas de la prerrenal que se prolongan en el tiempo induciendo una isquemia que lesiona el tejido renal.1,5,26-30

A pesar de nuestra baja casuística,  las complicaciones encontradas no difieren de lo revisado en la literatura donde el fallo multiorgánico y la sepsis constituyen las principales complicaciones en los pacientes con IRA ingresados en una UCI.10,15,31-34

Los antibióticos habitualmente producen daño renal estructural por toxicidad directa, sin embargo en nuestra serie hubo predominio de la IRA prerrenal. No obstante, hay que tener en cuenta que las cefalosporinas, ampliamente utilizadas, son causa de aumento de las cifras de creatinina en sangre sin alteraciones de la función renal. También son muy utilizados los aminoglucósidos, reportados como principales nefrotóxicos.1,4 Los 2 casos con IRA renal tenían tratamiento con aminoglucósidos a dosis terapéuticas elevadas.

Las principales causas de muerte son similares a las reportadas por otros grupos de trabajo.1,10,16,31-34

Ningún paciente recibió tratamiento con algún proceder dialítico, quizás por el  fallecimiento temprano en la evolución de las IRA o por los pocos casos de IRA renal o del tipo oligoanúrico que son los de evolución más desfavorable y de mayor incremento de los azoados.

La IRA es sin duda un problema de salud frecuente en las UCI que encarece la atención del paciente y se convierte en un elemento de mal pronóstico que puede muchas veces prevenirse y es sobre la prevención que debe estar encaminado el trabajo de los profesionales de la salud sobre todo intensivistas y nefrólogos.

Summary

Characterization and incidence of acute renal failure in the Intensive Care Unit

Acute renal failure (ARF) has an annual incidence rate of 100 cases per one million habitants and a high financial cost. The results of a research work aimed at characterizing and determining the incidence of this condition in the Intensive Care Unit(ICU) were put forward in this paper. A retrospective, descriptional and observational study was conducted, which included all those patients admitted to the hospital in one year and diagnosed with acute renal failure by attending physicians. Primary records of the ICU together with the patients´ medical histories provided required data. ARF prevailed in complex surgical cases, over 45 years age group, males and Caucasians. The highest incidence was observed in ventilated patients with serum creatinine values of 132-200 µmol/L and also, statistical significance was found in the ventilated patients. The commonest factors were sepsis and multiple organ failure whereas the main causes of death were shock, multiple organ failure and bacterial bronchial pneumonia. It was proved that ARF continues being a frequent entity in critical patients and that adequate care must be provided to patients with susceptibility of suffering it to contribute to their best clinical recovery.

Key words: Acute renal failure, critical patient, incidence

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Recibido: 26 de abril de 2006. Aprobado: 3 de julio de 2006.
Dr. Eliseo Capote Leyva. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”, Ave.114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]

1Especialista de I Grado en Medicina Interna y Nefrología.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Nefrología.
3Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor Titular.
4Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Máster en Epidemiología.
5Licenciada en Enfermería.