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Revista Cubana de Medicina

versión On-line ISSN 1561-302X

Rev cubana med vol.58 no.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2019  Epub 25-Mayo-2019

 

Carta al editor

Un llamado a la responsabilidad con la historia clínica en manos de los estudiantes

A call to responsibility for the medical record handled by students

0000-0001-6274-5030Elvys Pérez Bada1  , 0000-0002-6521-1541Elys María Pedraza-Rodríguez1  , 0000-0001-9756-8257Victor Ernesto González Velázquez1  * 

1Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro”. Villa Clara, Cuba.

Señor Director:

La historia clínica es el documento esencial del aprendizaje y la práctica clínica. Una buena historia clínica es necesariamente extensa, pero no por extensa es buena.1

Su elaboración requiere no solo tiempo sino también una gran pericia adquirida bajo la tutela de profesores experimentados en el arte de la semiología y la propedéutica clínica, que incentiven a los estudiantes a lograr la perfección en su redacción, e insistan en lo importante que resulta la veracidad de los datos introducidos en ella.

La calidad de la atención médica depende en cierta medida de la historia clínica, pues su organización y minuciosa redacción benefician la interrelación entre los diferentes niveles de atención, y refleja la ejecución de la fase cognoscitiva del trabajo médico conocida como diagnóstico y tratamiento.2

El desarrollo de habilidades clínicas durante la carrera de medicina capacita a los estudiantes para la confección de la historia clínica, de acuerdo a la política docente de los hospitales universitarios cubanos. Los estudiantes ponen en práctica con su redacción los conocimientos adquiridos durante las asignaturas de introducción a la clínica, propedéutica clínica y semiología, así como por su rotación por las demás asignaturas que completan el plan de estudio de la carrera de medicina en Cuba.

En el aprendizaje de este proceso, es necesario seguir un orden riguroso en el examen físico que grabará en la memoria todo lo que debe explorarse o recogerse. Los exámenes complementarios indicados y sus resultados deben quedar plasmados en la evolución médica, así como la constancia en el modelo de complementarios de dicho documento. Se debe dejar evidencias de los pasos seguidos para justificar cada opinión clínica como científicamente válida.2

En este documento, de carácter asistencial, ético y médico-legal, se registran las claves principales del diagnóstico de cualquier enfermedad y además, se orienta hacia su verdadera causa, pero lo cierto es que se observa con frecuencia un deterioro progresivo en la calidad de su redacción.3

La poca seriedad en su confección, así como las deficiencias en cuanto a la realización del interrogatorio y examen físico condicionan que en muchas ocasiones existan errores que, de no ser rectificados por los especialistas, residentes o internos, quedan plasmados en el documento que acredita la calidad de la atención médica al paciente.

Es precisamente por esto que la evaluación del trabajo en sala mediante la revisión de historias clínicas y evoluciones médicas por parte de los profesores adquiere cada día mayor importancia, en un medio donde la masividad en ocasiones atenta contra el proceso docente. No controlar dicho trabajo conllevaría a la persistencia de sesgos en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes, quienes a fin de cuentas constituyen los principales afectados por los errores médicos.

El valor responsabilidad constituye la unidad de análisis del proceso formativo integral en los estudiantes de las ciencias médicas, ya que aglutina otros subvalores como el humanismo, la laboriosidad, la justicia y la solidaridad, lo que caracteriza a este valor moral como categoría síntesis del sistema de valores de la ética médica socialista.4

La realización completa, detallada y veraz de la historia clínica por parte de los estudiantes de medicina, traduce conocimientos teóricos aplicados a la práctica médica y por tanto, la competencia profesional de estos para desempeñar la noble tarea de ser médico, ya que como afirma Gutiérrez J,5 una buena historia clínica mejora el cuidado del paciente, y crea en el estudiante de medicina una serie de actitudes de análisis, síntesis, sistematización, honestidad y empleo del método científico, más útiles para el ejercicio profesional, que los mejores conocimientos cambiantes transmitidos por los profesores.

Es de esta manera que la evolución favorable del paciente depende en cierta medida de la calidad con que se realice la historia clínica en manos de los estudiantes de medicina, puesto que como plantea González Rodríguez R y otros2 el paciente, en ocasiones, por desconocimiento no brinda espontáneamente toda la información necesaria y el estudiante debe tener la pericia de investigar todas las circunstancias que se presentan alrededor de la enfermedad. Durante la exploración física o clínica, el estudiante debe ser exhaustivo. Los síntomas referidos en la anamnesis se complementan con los signos encontrados durante el examen y se integran en un pensamiento médico lógico, el cual debe estar reflejado fidedignamente en la historia clínica.

La carga asistencial de los especialistas muchas veces propicia la no revisión exhaustiva de las historias clínicas y las evoluciones médicas, motivo por el cual los estudiantes deben tener presente que la repercusión legal de lo plasmado en ellas cae sobre el médico responsable de su revisión.

Una historia ilegible y desordenada, perjudica tanto a médicos como a todo personal sanitario que intervenga en ella, además de contribuir desfavorablemente al proceso evolutivo del paciente.2 La detección de errores como la descripción de maniobras no realizadas y la identificación de datos inexistentes, así como la omisión de antecedentes patológicos personales o la invención de estos al azar, deben ser considerados como fraude y manejado como tal, al tratarse de un conflicto ético que podría potencialmente comprometer la vida del paciente.

Los autores del presente artículo consideran de gran importancia la presencia de valores como la honestidad, la profesionalidad, la responsabilidad, el compromiso social y la solidaridad en los estudiantes de medicina para el desempeño médico profesional, y son estos los que junto a los conocimientos teóricos y prácticos se consideran indispensables en la realización de la historia clínica.

La formación del médico debe ser integral, tanto científico-técnica, como ético-humanística. En conjunto con los fines universales de la medicina, la educación médica debe promover los valores fundamentales para la vida y la profesión, especialmente en esta época en la que la ética parece estar en crisis.6

Por estos motivos los autores de esta carta se proponen hacer un llamado a la responsabilidad en la confección de la historia clínica por parte de los estudiantes de medicina, no solo por su importancia como documento médico-legal, sino también por el componente ético que posee el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del ser humano enfermo. De esta manera se haría honor a la noble profesión de cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento.

Referencias bibliográficas

1.  . Posada MJF, Quinteiro MJC. Historia de la historia clínica. Galicia Clínica. 2012[acceso: 08/06/2019];73(1):21-6. Disponible en: Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4056927 1.  [ Links ]

2.  . González Rodríguez R, Cardentey García J. La historia clínica médica como documento médico legal. RevMéd Electrón. 2015[acceso: 08/06/2019];37(6):648-53. Disponible en: Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=61863 2.  [ Links ]

3.  . Torres MAF, Rodríguez LCD, Santel CF, Calzado JG, Oliva DS. Errores más frecuentes en historias clínicas cometidos por estudiantes de tercer año de Medicina. Revista de Información Científica. 2016[acceso: 10/06/2019];95(2):234-42. Disponible en: Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6027553 3.  [ Links ]

4.  . Columbie Reyes JL, Columbié Ortiz FJ, Broock Romero Y. El valor responsabilidad como unidad de análisis del proceso formativo integral en estudiantes de ciencias médicas. MediSan. 2016[acceso: 10/06/2019];20(02):253-8. Disponible en: Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=64098 4.  [ Links ]

5.  . Gutierrez J. La historia clínica orientada por problemas. Colombia Médica. 2017[acceso: 10/06/2019];12(1):39-44. Disponible en: Disponible en: http://colombiamedica.univalle.edu.co/index.php/comedica/article/view/3370 5.  [ Links ]

6.  . Weber Sánchez A, Silva JE, Weber Sánchez A, Silva JE. Análisis de valores éticos entre estudiantes de Medicina en la Universidad Anáhuac, México. Investigación en educación médica. 2018[acceso: 13/06/2019];7(27):25-34. Disponible en: Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S2007-50572018000300025&lng=es&nrm=iso&tlng=pt 6.  [ Links ]

Recibido: 06 de Agosto de 2019; Aprobado: 08 de Noviembre de 2019

*Autor para la correspondencia. glezvictorernesto@gmail.com

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Elvys Pérez Bada: Análisis de la bibliografía, revisión crítica del artículo y revisión final para su publicación.

Elys María Pedraza Rodríguez y Victor Ernesto González Velázquez: Búsqueda bibliográfica, análisis de la bibliografía y redacción del artículo.

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