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Introducción
La enfermedad cardiovascular (ECV), especialmente la enfermedad arterial coronaria, es la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, es un gran problema de salud pública y se caracteriza por la presencia de placas ateromatosas que disminuyen el flujo sanguíneo de las arterias coronarias.1) Las regiones arteriales más susceptibles dependen de la sumatoria de los factores de riesgo y en el caso del árbol arterial coronario tienen mayor repercusión la retención incrementada de lipoproteínas aterogénicas como las lipoproteínas de baja densidad y las lipoproteínas ricas en triglicéridos.2
La aterosclerosis es una enfermedad silente durante décadas, que se manifiesta clínicamente con sus complicaciones como son cardiopatía isquémica, síndrome coronario, enfermedad cerebro vascular, enfermedad vascular arterial periférica obstructiva.3) Numerosos estudios de prevención primaria y secundaria, han demostrado la importancia de prevenir al máximo su desarrollo y/o detección en sus estadios iniciales, bajo el concepto de control plasmático de colesterol, especialmente de las partículas de baja densidad ya que su relación con la enfermedad cardiovascular está establecida.4
La detección de aterosclerosis subclínica (AT) mediante la ultrasonografía carotidea es un método seguro, económico y no invasivo,5 que provee amplias oportunidades de realizar estrategias de prevención en estadios cada vez más tempranos de la enfermedad y que puede predecir eventos cardiacos adversos o muerte de causa cardiovascular.6,7 La evaluación de la presencia o ausencia de placas de ateroma en combinación con la medición del grosor de la íntima media ofrece una mejor representación de la enfermedad vascular subclínica y del riesgo cardiovascular.8
A lo largo de los últimos años la valoración del riesgo cardiovascular se ha introducido en las guías clínicas de atención del paciente como medida de prevención de ECV, también se han creado herramientas para la predicción del riesgo aterogénico, entre estas los índices aterogénicos, que pueden reflejar información de las interacciones clínicas y metabólicas de fragmentos lipídicos, que generalmente un análisis simple no proporciona y además poco usadas en nuestro medio.9
El índice de Framingham y otras calculadoras de riesgo cardiovascular global predicen el riesgo de tener un evento cardiovascular en 5 a 10 años, este índice compara el riesgo de cada individuo evaluado con el del promedio de la población y trata de asociarlos a la prevalencia de los factores de riesgo.10,11
Un índice aterogénico es una proporción matemática calculada entre los niveles de colesterol total, triglicéridos, lipoproteína de alta densidad (cHDL), o lipoproteína de baja densidad (cLDL) que se encuentran en el organismo. Cada índice presenta sus valores de referencia y representa la probabilidad de presentar arterosclerosis.12,13
La utilidad de los índices aterogénicos como predictores del riesgo cardiovascular se basa en varios estudios epidemiológicos9,14,15) que demuestran que estos índices tienen una correlación mayor con la enfermedad cardiovascular, y por ello serían mejores predictores de ella que los parámetros lipídicos simples, sin embargo, no han sido muy utilizados en la prevención cardiovascular pese a que estos puedan contribuir con importante información sobre la valoración del riesgo.
El control de la hipercolesterolemia, centrado en la reducción de los niveles del colesterol transportado por lipoproteínas de baja densidad, se ha convertido en el objetivo terapéutico más importante, en la prevención primaria y secundaria de la ECV. No obstante, a pesar del descenso de la morbilidad y mortalidad conseguido con el uso de estatinas, aún persiste un elevado riesgo residual, atribuible a la presencia de algunas de las alteraciones lipoproteicas que forman parte de la dislipidemia aterogénica.16
En los últimos años ha crecido el interés por el estudio y la comprensión de la contribución de distintas fracciones lipídicas, más allá del cLDL, en especial los triglicéridos (TG) plasmáticos y el colesterol transportado en las lipoproteínas de alta densidad.17) Este trabajo tuvo el objetivo de evaluar la utilidad clínica de los índices aterogénicos para el diagnóstico de aterosclerosis subclínica en pacientes con dislipidemia.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 812 pacientes atendidos en la consulta de lípidos del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeirasˮ con diagnóstico de dislipidemia, en el período comprendido entre 2015-2020.
El universo incluyó pacientes con diagnóstico clínico positivo de dislipidemia, que cumplieron con los siguientes criterios: edad mayor o igual a 19 años, pacientes cuyas cifras fueron iguales o mayores en uno o más de los siguientes parámetros: colesterol total mayor de 5,2 mmol/L, triglicéridos mayores de 1,7 mmol/L y LDL > 3,0 mmol/L. Se excluyeron los pacientes con aterosclerosis clínicamente manifiesta (presencia de complicaciones macrovasculares).
Las variables a considerar fueron edad, sexo, presencia de factores de riesgo de aterosclerosis subclínica, índice de masa corporal (IMC) mayor o igual 25 Kg/m2, antecedentes patológicos familiares de 1er y 2do grado de complicaciones macrovasculares, hipertensión arterial: dos tomas de cifras tensionales con diferencias de 6 h entre una u otra mayor o igual 140/90 mmHg o una sola toma superior a 160/110 mmHg, diagnóstico previo de diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol. Las variables lipídicas colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos medidas en mmol/L. Se calculó el riesgo cardiovascular global según el puntaje Framingham 2008 y se consideró en: riesgo bajo valores <10 %, moderado entre 10 y 20 % y alto>20 %. Según los resultados del ultra sonido doppler, se consideró la presencia de ateroesclerosis subclínica si: presencia de placa de ateroma y /o grosor de la íntima media (GIM) ˃1,0 mm. La información se obtuvo de la revisión de las historias clínicas de los pacientes.
Los índices aterogénicos fueron calculados a partir de los valores del perfil lipídico: niveles de colesterol total (CT), triglicéridos, cHDL y cLDL que se encuentran en el organismo. Cada índice presenta sus valores de referencia y representa la probabilidad de presentar arterosclerosis: CT/cHDL. (valor normal <4,5 en hombres y <4,0 en mujeres), cLDL/cHDL. (valor normal <3,0 en hombres y <2,5 en mujeres), trigliceridos/cHDL (permite inferir el fenotipo de la LDL, si valor ˃2 indica mayor número de partículas LDL pequeñas y densas), CT-cHDL (valores mayores refieren mayor riesgo de AT).
En el análisis estadístico se utilizaron medidas de resumen para variables cualitativas (frecuencias y porcentajes) y para las cuantitativas la media y desviación estándar. Para el análisis univariado, se aplicó la prueba Chi cuadrado para variables cualitativas y la “tˮ de Student para las cuantitativas. Se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística para evaluar la relación de los índices aterogénicos en el diagnóstico de la aterosclerosis subclínica, se desarrollaron 4 modelos de regresión logística, cada uno incluyó un índice aterogénico además de la edad, tabaco, alcohol y obesidad como variables explicativas. Se estimaron los OR con sus respectivos intervalos de confianza de 95 %. En todas las pruebas de hipótesis se utilizó un nivel de significación de 0,05. La investigación fue aprobada por el comité de ética del hospital y se tuvieron en cuenta los principios éticos de investigación en humanos
(Declaración de Helsinki).
Resultados
La edad media de los pacientes fue de 56,79 ± 10,24 años, con un rango de edad de 18 a 83 años, predominó el grupo de 60 y más años con un 40,9 %. Respecto a la distribución por sexos, 599 son del sexo femenino para un 73,8 % y una relación mujer: hombre de 2,81:1. De acuerdo con los factores de riesgo, el 61,2 % de los pacientes tienen presente algún tipo de obesidad, la hipertensión arterial está presente en 422 pacientes para un 52 % del total, seguido de los antecedentes familiares de primera línea de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas con 146 casos para un 18 %. El tabaquismo estuvo presente en 200 pacientes para un 24,6 %, la presencia de diabetes mellitus y el consumo de alcohol están presentes en el 5,3 % y 3,9 % respectivamente (Tabla 1).
Según los criterios de Framingham, de los 812 pacientes incluidos, el 74,8 % (607 casos) fue clasificado como riesgo cardiovascular medio, mientras que un total de 105 pacientes (12,9 %) fue clasificado como riesgo alto. Respecto a los valores medios de los índices aterogénicos calculados, se observa un aumento de sus valores con relación a sus valores normales, los valores de los índices CT/ cHDL y cLDL/cHDL los más elevados (Tabla 2).
De total de pacientes con dislipidemia estudiados, 216 tienen un GIM carotideo aumentado para un 26,6 %. En el 34,2 % (278 casos) se detectó la presencia de placas de ateroma en alguno de los dos sistemas carotideos. Según la presencia de GIM aumentado y/o placas de ateromas se identifican 323 (39,8 %) pacientes con presencia de aterosclerosis subclínica. (Tabla 3), (Fig.1).
En el grupo con presencia de aterosclerosis, los valores medios de los índices aterogénicos se muestran más elevados con respecto al grupo sin presencia de la enfermedad. Las diferencias de los valores entre los grupos fueron estadísticamente significativas para los índices CT/ cHDL y cLDL/cHDL (p<0,05) (Tabla 4).
En los resultados del análisis multivariado realizado para evaluar la relación de los índices aterogénicos en el diagnóstico de la aterosclerosis subclínica se consideraron 4 modelos, uno para cada índice, los cuales incluyeron además las variables explicativas edad, consumo de alcohol y tabaco con valores estadísticamente significativos en el análisis univariado (p<0,05) y la obesidad por considerarse una variable de interés. Los índices asociados al riesgo de presentar aterosclerosis subclínica fueron la relación CT/cHDL (OR=1,11, p=0,000) y cLDL/cHDL (OR=1,12, p=0,000) (Fig. 2).
Discusión
La dislipidemia es más frecuente en la edad adulta, el aumento del colesterol total es moderado y suele asociar obesidad, hiperinsulinemia y riesgo aumentado de arteriosclerosis.18,19 Los factores desencadenantes más comunes son una dieta rica en calorías y en grasas, diabetes mellitus, obesidad, hipotiroidismo, nefropatía, deficiencia de estrógeno, consumo de tabaco, alcohol y la presencia de formas genéticas de hiperlipidemias, muy comúnmente la hipercolesterolemia familiar (FH) o la hiperlipidemia combinada familiar (FCHL).20
Una investigación realizada en 196 pacientes mayores de 30 años reporto una edad promedio de 51±9,0 años con un rango de edad entre 30 y 66 años, además de la obesidad, la hipertensión arterial y el consumo de tabaco presente en más del 60 % de los pacientes.9) En otros estudios las edades oscilan entre 30 y 86 años, con predominio del sexo masculino (59,4 %), el sexo femenino en un 52 %, la diabetes, tabaco y obesidad se destacan como factores de riesgo asociados.15,21,22 Estos datos son similares a los presentados en esta investigación.
Actualmente la determinación del riesgo cardiovascular es la base en la que se sustentan la mayoría de las guías médicas que se ocupan de la prevención cardiovascular. Aunque es bien conocido el origen multifactorial del proceso que generalmente da origen a las alteraciones cardiovasculares, se sabe también que casi la mitad del riesgo atribuible para una población en lo relativo al riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular está relacionado con el metabolismo lipídico.22,23) Si bien es cierto que ninguna calculadora de riesgo es óptima pues excluyen los riesgos contextuales y los factores de riesgo no tradicionales; y no incluyen los índices aterogénicos que aportan elementos al riesgo cardiovascular.
En una población con 6,588 adultos el 73 % de la población con dislipidemia tenía un riesgo cardiovascular alto o muy alto.21 Para Acosta y otros,20 la mayoría de los individuos en el estudio también presentaron alto riesgo de padecer aterosclerosis. Otro estudio reporta un 37,2 % de los casos estudiados con riesgo bajo, el 29,6 % presentó riesgo intermedio y el 33,2 % presentaron riesgo alto de presentar una enfermedad cardiovascular en los siguientes cinco a diez años.9 Según los criterios de Framingham, la mayoría de los pacientes incluidos en esta investigación fueron clasificados como riesgo cardiovascular medio. Consideramos que este dato puede estar sesgado por ser pacientes remitidos a la consulta con tratamientos previos que incluyen cambios de estilos de vida orientados en la atención primaria.
La evolución de la aterosclerosis es un proceso innato al progreso de la vida humana ya que durante el primer año de vida existen cambios celulares en las paredes de las arterias en el 100 % de los niños, y alrededor del 25 % de los jóvenes de 15 a 20 años están afectados por placas silentes no obstructivas. Se considera que es a partir de los 50 años cuando comienzan las complicaciones por una progresión más rápida y severa y el desarrollo de enfermedades isquémicas,24) además, para que esto ocurra debe existir un conjunto de factores de riesgo y hoy se invoca que el mecanismo inflamatorio de la arteria es el terreno necesario para el desarrollo de la AT.
Existe un importante número de reportes con una amplia muestra de pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida, más de 1000 participantes, que han demostrado que el engrosamiento de la íntima media carotideo es un fuerte predictor de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte de causa cardiovascular.25,26) En la serie estudiada, en casi la mitad de los casos se detectó la presencia de GIM aumentado y/o placas de ateromas que corrobora la presencia de aterosclerosis subclínica.
Los índices aterogénicos hacen referencia a un conjunto de indicadores bioquímicos que a partir de la relación entre colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos permiten identificar sujetos con riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular a futuro y tiene gran utilidad ya que son variables subrogadas del perfil lipídico completo. Varios estudios justifican que a mayores concentraciones de las variables lipídicas hay un riesgo cardiovascular superior y que los índices aterogénicos se correlacionan mejor con el número de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular que cada variable del perfil lipídico por separado.27,28
Los promedios de todos los índices aterogénicos se encuentran por encima de los valores referenciales de riesgo aterogénicos elevado, cuando se evidencia la probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular según un estudio realizado en adultos mayores de 30 años; al correlacionar los índices aterogénicos con el porcentaje de riesgo cardiovascular se obtuvo una correlación moderada positiva especialmente con los índices LDL/HDL y COL-HDL.21) De la serie estudiada, en el grupo con aterosclerosis subclínica, los valores medios de los índices aterogénicos se muestran más elevados con respecto al grupo sin placas de ateromas y/o GIM con valores normales. Los índices asociados al riesgo de presentar aterosclerosis subclínica fueron la relación Ctotal/cHDL y cLDL/cHDL, que son los que más evidencias reporta la literatura,9,13) además de la edad, consumo de alcohol y tabaco.
En este estudio, la relación Trigliceridos/cHDL, que infiere la existencia de un fenotipo B de cLDL que es más aterogénico, no resultó ser estadísticamente significativa, sin embargo los valores medios de este índice si están más elevados en el grupo con presencia de aterosclerosis. Esto pudiera ser explicado por el tiempo de exposición a este fenotipo además de destacar que los pacientes incluidos están libres de enfermedad arterial.
Se concluye que los índices aterogénicos son de utilidad en el diagnóstico de aterosclerosis subclínica, los cocientes cCtotal/cHDL y cLDL/cHDL son los que están asociados significativamente con la probabilidad de presentar daño aterosclerótico carotídeo. La edad mayor de 50 años, la obesidad y la hipertensión arterial resultaron los factores de riesgo predominantes.
