Centro Nacional de Genética Médica, ISCM-H. Hospital Materno de Güines. Provincia La Habana. Dirección Provincial de Salud de La Habana

Repercusión del Programa de Genética sobre las tasas de mortalidad infantil en el territorio este de la provincia la Habana en los años 1986-1993

Dra. Iris Rojas,¹ Dr. Marcial Lesteiro,² Dra. Piedad Echevarría³ y Dra. Ada Ovies⁴

1. Especialista de I Grado en Genética Clínica. Centro Nacional de Genética Médica. ISCM-H.
2. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital Materno de Güines. Provincia La Habana.
3. Especialista de I Grado en Pediatría. Dirección Provincial de Salud de La Habana.
4. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Hospital Materno de Güines. Provincia La Habana.

RESUMEN

Se presenta un análisis de la influencia de las interrupciones de embarazo de causa genética, realizadas en el período de 1986 a 1993, en el comportamiento de la tasa de mortalidad infantil provincial en cada uno de estos años; así como de la magnitud en que los llamados "fallos" del programa hubieran hecho una contribución adicional a este importante indicador de salud. Se observa una tendencia inicial al aumento en la eficacia del programa, así como una estabilización en los últimos años, de acuerdo con el parámetro analizado, y se demostró que el programa ofrece un aporte significativo al mantenimiento de la tasa de mortalidad infantil provincial dentro de las cifras aceptables, según nuestra política de salud, y que este indicador es útil para valorar la calidad de éste. Se analizan algunos posibles factores objetivos y subjetivos que se relacionan con los resultados obtenidos.

Palabras clave: TASA DE MORTALIDAD; ABORTO INDUCIDO; MORTALIDAD INFANTIL; GENETICA MEDICA; DIAGNOSTICO PRENATAL.

INTRODUCCION

La mortalidad infantil es utilizada frecuentemente como un indicador de la salud general de una nación. Entre los países desarrollados es también un indicador de distribución equitativa de los servicios de salud, ya que la mortalidad infantil no depende solamente del desarrollo en salud de un país, sino también de cómo estos recursos sean empleados.1

De acuerdo con una fuente clásica de estudios internacionales de salud, en 1986 se situaban estas tasas en países muy desarrollados como Japón, en 6/1 000 nacidos; Dinamarca, en 8/1 000 nacidos; Inglaterra en 10/1 000 nacidos; Estados Unidos en 11/1 000 nacidos; y en naciones consideradas como en desarrollo por su intercambio desigual con los países más industrializados, sin llegar a ser países pobres, como Brasil, en 70/1 000 nacidos; Turquía, en 96/1 000 nacidos y la India en 106/1 000 nacidos.2

En América Latina, la mortalidad ha descendido a menos de 20/1 000 nacidos en algunos países como Costa Rica, Cuba y Chile, pero se mantiene en más de 50/1 000 nacidos en otros lugares.3

Las principales causas de mortalidad varían según las tasas; las anomalías congénitas y las afecciones originadas en el período perinatal son las principales en los países con las menores tasas; en tanto que las infecciones intestinales y respiratorias predominan en los países con las mayores tasas.3

La reducción de las enfermedades infecciosas y nutricionales en los países industrializados ha situado a las enfermedades congénitas entre las primeras causas de morbilidad y mortalidad infantil. La misma tendencia se observa, aunque con matices variables, en diferentes países de América Latina y el Caribe.4

Por todo lo anterior, podemos decir que los adelantos en el diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades genéticas permiten aliviar apreciablemente el sufrimiento y las muertes producidas por esos estados patológicos.4

Cuba es un país en desarrollo, cuyas estadísticas de salud en 1990 fueron las siguientes: tasa de natalidad 18/1 000 habitantes; esperanza de vida 76,66 años; mortalidad infantil 10,8/1 000 nacidos y1 médico por cada 33 habitantes. El sistema de salud gratuita cubre a toda la población, con una atención de salud primaria bien desarrollada.5

El desarrollo a partir de 1981 del Programa para el diagnóstico y prevención de enfermedades genéticas, cuya infraestructura para lograr una cobertura nacional, se completó en 1990, ha contribuido grandemente al mantenimiento y mejoría de estos indicadores de salud, especialmente la mortalidad infantil, así como a disminuir el sufrimiento y la carga social en miles de hogares cubanos.5

En el presente trabajo presentamos un análisis del impacto del programa de genética, especialmente de las interrupciones de embarazo (IE) tras un diagnóstico prenatal de malformación congénita grave, realizadas en el hospital materno de Güines, en el período de 1986 a 1993, en las tasas de mortalidad infantil (TMI) de la provincia La Habana.

MATERIAL Y METODO

El programa de genética se establece en el Hospital Materno de Güines, a partir del año 1986, para atender los pacientes de los municipios del este de la provincia La Habana: Güines, Nueva Paz, San Nicolás de Bari, Melena del Sur, Jaruco, Madruga y San José de las Lajas, con la participación directa de un obstetra, un pediatra y un ultrasonidista entrenados; a partir de 1988 se incorporó un genetista. De 1988 a 1992, se desagregan los municipios Madruga, Jaruco y San José, para volver a incorporarse en 1993, junto con Batabanó.

Partiendo de las tasas reales de mortalidad infantil en la provincia; el número y causas de los fallecidos menores de un año, así como el número de IE de causa genética en los municipios antes mencionados, en cada uno de los años del período que se analiza; se realizó lo siguiente:

Primero: se sumó el número de IE de causa genética realizadas en el territorio, que de acuerdo con sus características clínicas hubieran aportado fallecidos en el primer año de vida, al número real de fallecidos; se calculó una TMI imaginaria (B) (si no se hubieran analizado estas IE) a la cual se le restó la TMI real de la provincia (A) y de esta forma se obtuvo el número de puntos en que el Programa de Genética en esta zona, redujo la TMI provincial en cada año del período que se analiza.

Segundo: se realizó un análisis de las posibilidades reales de diagnóstico prenatal de cada una de las malformaciones que fueron causa de muerte en menores de un año en los territorios analizados, de 1986 a 1993. Se restó el número de fallecidos menores de un año por estas malformaciones diagnosticables, del número total de fallecidos menores de un año en la provincia y se calculó una TMI imaginaria (C) (si estos casos hubieran sido diagnosticados y se hubiera realizado la IE); la cual se restó de la TMI real (A), y se obtuvo el número de puntos en que el programa hubiera contribuido aún más a la disminución de la TMI provincial, en cada uno de estos años, de haber funcionado más eficazmente en el territorio.

A estos datos se les aplicó como procesamiento estadístico la Prueba de la t pareada (t), cuyos resultados son altamente significativos con p < 0,001; moderadamente significativos con p < 0,01 y significativos con p < 0,05.

RESULTADOS Y DISCUSION

En el año 1986 la TMI de la provincia La Habana fue de 14,4/1 000 nacidos. Las IE de causa genética realizadas en los municipios atendidos en el hospital materno de Güines fueron 5, con lo que se contribuyó en 0,5 puntos a la reducción de la TMI provincial, que hubiera sido de 14,9 de haber llegado al término estas gestaciones. No obstante, 5 de los fallecidos menores de un año en este año en la provincia eran de estos municipios y presentaban una malformación diagnosticable, por lo que la TMI pudiera haber sido de 13,8/1 000 nacidos, o sea, 0,6 puntos por debajo de la tasa real.

En el año 1987, la TMI provincial fue de 12,3/1 000 nacidos, con una contribución del programa de genética en el territorio este de 0,6 puntos. Hubiera podido llegar a ser de 12/1 000 nacidos con una mayor eficacia del programa, contribución de 0,3 puntos más.

En la tabla y en la figura adjuntas se observa este análisis en estos años y también en 1988, 1989, 1990, 1991, 1992 y 1993, comparativamente (tabla y figura).

En el período 1986-1988 se observa una tendencia al aumento en la eficacia del programa de genética en este territorio de acuerdo con el indicador TMI, lo cual pensamos que estuvo relacionado con un aumento de la experiencia del personal relacionado con estas tareas; con un importante salto cualitativo en 1988, posiblemente relacionado con la incorporación de un genetista clínico y de las enfermeras municipales de genética, que fue una iniciativa de esta provincia y posteriormente se extendió a todo el país, por los resultados alcanzados.

Después de 1988 se observa una tendencia a la estabilización del programa, de acuerdo con el indicador empleado en este trabajo, lo cual es lo que se debe esperar manteniéndose constantes el equipamiento y el personal. A partir de 1992 hay un aumento en los llamados "fallos" del programa, sin que esto afecte la tendencia general del aumento de la calidad de éste (el aporte en cuanto a la disminución de la TMI se incrementa). Este hecho puede estar en relación con factores objetivos como: inestabilidad del personal y afectación de las condiciones socioeconómicas de la población, coincidiendo con un momento crítico del "período especial". Es importante señalar que la mayor parte de las malformaciones congénitas que no fueron detectadas y que aportaron fallecidos fueron las cardiopatías congénitas, situación que es similar a lo que se observa en otros territorios del país (datos del sistema estadístico del programa de genética; M. Lora. Centro Nacional de Genética Médica) ya que su diagnóstico depende más que en otros casos, de la tecnología y la experiencia del personal; no obstante, esto ha motivado que se estén realizando trabajos de investigación más profundos sobre los posibles factores asociados al no diagnóstico de las malformaciones y se ha sugerido que en el futuro se diseñen investigaciones locales sobre los posibles factores epidemiológicos que repercuten en su frecuencia de aparición.

El aporte del programa de genética en el territorio este de la provincia La Habana en la disminución de la TMI provincial en el período analizado fue altamente significativo (t=6,3388). El aporte adicional del programa, en caso de haber funcionado más eficazmente, hubiera resultado significativo (t=3,2403).

CONCLUSIONES

1. El programa de genética en el territorio este de la provincia de La Habana ofrece un aporte significativo en el mantenimiento de la TMI provincial dentro de límites aceptables de acuerdo con la política de nuestro sistema de salud.
2. El comportamiento de la TMI es un indicador objetivo para valorar la eficacia del programa de genética, así como su importancia.
3. Es necesaria la colaboración y el apoyo comprensivo de todos los factores relacionados con las actividades del programa de genética, en todos los niveles de atención de salud, así como la educación sanitaria de éstos y de la población en general, para aumentar la eficacia de éste.