Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Facultad Miguel Enríquez

Estadio I del cáncer cervical

Dr. Orlando Valdéz Alvarez,¹ Dra. Nancy Vasallo Pastor² y Dra. Addis Peña Cedeño³

1. Especialista de II Grado de Obstetricia y Ginecología. Profesor Auxiliar de Ginecoobstetricia. Facultad Miguel Enríquez.
2. Especialista de II Grado de Anatomía Patológica. Profesora Asistente de Anatomía Patológica. Facultad "Victoria de Girón".
3. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.

RESUMEN

Se realizó una evolución de la atención prestada a 92 pacientes con cáncer cervicouterino en estadio I, durante el período comprendido entre enero de 1985 hasta junio de 1996. Se comprobó un buen porcentaje de diagnóstico precoz de esta neoplasia y un grupo importante de mujeres de 35 años de edad en el momento del diagnóstico. La citología, la colposcopia y la prueba de Schiller fueron de gran valor en el estudio del cáncer invasivo. Las conductas quirúrgicas realizadas concuerdan con las recomendadas por la mayoría de los autores, siendo bajo el número de recidivas y de fallecidas.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/diagnóstico; CARCINOMA/diagnóstico; NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/cirugía; CARCINOMA/cirugía.

El tratamiento de carcinoma cervicouterino localizado al cuello (estadio I), se mantiene discutido en la actualidad¹ y va a estar determinado fundamentalmente por las características del tumor, las condiciones de la paciente y las posibilidades del facultativo que lo ejecute.

En particular se da mucho valor a los factores siguientes:

- profundidad y extensión del tumor en el estroma

- presencia de invasión vascular

- tipo histológico del tumor

- variedad histológica

- volumen tumoral

- patrón confluente

- edad y paridad de la paciente.

La tendencia al tratamiento conservador existente en los últimos tiempos solamente se puede mantener si la decisión está apoyada en una experimentada valoración colposcópica del volumen tumoral, previa a la intervención quirúrgica y un estudio histológico adecuado ulteriormente.^2,3

Diversos autores mantienen la importancia y valor de la histerectomía ampliada con linfadenectomía como conducta de elección en el estadio Ib y en la mayor parte del Ia2.^4-7

En nuestro hospital hemos mantenido en los ultimos años el criterio de individualizar la conducta ante cada paciente, teniendo en cuenta criterios similares a los señalados anteriormente y hemos llevado un seguimiento periódico de todas las mujeres atendidas.

Por el grupo importante de pacientes con carcinoma cervicouterino en estadio I, tratadas en nuestro hospital en los últimos 10 años, hemos decidido realizar una evaluación de los distintos aspectos relacionados con su atención la cual constituye la esencia de este trabajo.

MÉTODOS

En el período transcurrido entre enero de 1985 hasta junio de 1996, se atendieron en el Hospital materno de Guanabacoa 92 pacientes con cáncer cervicouterino en estadio I, lo que significó el 50 % del total del cáncer invasor en esa localización.

Para realizar un estudio sobre la atención, conductas y evolución de estas enfermas, revisamos sus historias clí-nicas, tarjetas de citodiagnóstico e in-formes anatomopatológicos.

Los datos obtenidos se guardaron en una base de datos donde se procesaron en 42 campos con 95 variables de donde se elaboraron las siguientes tablas analíticas:

- Estadio al diagnóstico

- Edad y estadio

- Edad de las primeras relaciones sexuales

- Paridad

- Citología

- Colposcopía

- Prueba de Schiller

- Tipo de biopsia

- Tratamiento por estadios

- Resultado final.

Con los datos obtenidos se realizó un análisis comparativo con los métodos diagnósticos y terapéuticos utilizados en la actualidad, haciendo los comentarios al respecto y elaborando las conclusiones pertinentes.

RESULTADOS

En la tabla 1 se expone el comportamiento del carcinoma cervicouterino en el período transcurrido entre enero de 1985 hasta junio de 1996. TABLA 1. Estadio al diagnóstico

Estadio	Número	%
0	333	64,4
I	92	17,8
II y más	92	17,8
Total	517	100,0

Fuente: Historias clínicas del hospital.

Como se observa, el mayor porcentaje (más del 82) se diagnosticó en estadios precoces, la mayor parte como neoplasia intraepitelial, pero no se debe considerar bajo el 17,8 % en estadios más avanzados, teniendo en cuenta la existencia de un programa nacional que persigue lograr lo primero.

Con respecto al programa sólo el 42,3 % (39) de pacientes se diagnosticaron a través de éste, es decir, estando asintomáticas.

Valorando la relación entre la edad en que se realizó el diagnóstico y el estadio de la lesión neoplásica, podemos ver en la tabla 2 que existió un grupo importante de pacientes (33,7 %) con menos de 35 años al comenzar su atención médica.

TABLA 2. Edad y estadio

	Estadio
	Ia1		Ia2		Ib		Total
Edad	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
< 30	9	9,8			6	6,5	15	16,3
30-34	7	7,6	2	2,2	7	7,6	16	17,4
35-39	16	17,4	1	1,1	2	2,2	19	20,7
40-44	10	10,9	4	4,3	7	7,6	21	22,9
45-49	6	6,5	1	1,1	2	2,2	9	9,8
50 y +	6	6,5	1	1,1	5	5,4	12	13,0
Total	54	58,7	9	9,8	29	31,5	92	100,0

  Fuente: Historias clínicas del hospital.

El mayor número estaba en el estadio Ia1 con el 58,7 % del total, aunque fue también destacado el grupo en el estadio Ib (31,5 %).

En la correlación realizada el porcentaje mayor se encontró en las pacientes con estadio Ia1, en el grupo de 35-39 años de edad.

Con respecto a la edad del comienzo de las relaciones sexuales (tabla 3), situación considerada como factor predisponente en las etiopatogenia de esta neoplasia, tuvimos más del 65 % de pacientes con menos de 20 años en el momento de su realización, de ellas el 17,4 antes de los 16.

TABLA 3. Edad de las primeras relaciones sexuales

Edad	No.	%
< 16	16	17,4
16 - 19	44	47,8
20 y +	19	20,7
Se desconoce	13	14,1
Total	92	100,0

Fuente: Historias clínicas del hospital.

Por las posibilidades de depresión inmunológica repetida en cada uno de los embarazos, se ha considerado en los últimos tiempos que la multiparidad ha recobrado de nuevo su valor como factor predisponente en la etiología de la neoplasia cervical. En nuestras pacientes hubo un 38 % de multíparas y solamente el 3,3 de nulíparas (tabla 4).

TABLA 4. Paridad

Partos	No.	%
0	3	3,3
1	15	16,3
2	39	42,4
3 y +	35	38,0
Total	92	100,0

Fuente: Historias clínicas del hospital.

La citología exfoliativa cervicovaginal como prueba de elección en la pesquiza del cáncer cervical es introducida por Papanicolaou en 1941 y se mantiene con todo su valor en la actualidad. En nuestro estudio existió el 89 % de pacientes con alteraciones de diversos tipos en el estudio citológico (tabla 5).

TABLA 5. Citología. Resultados

Citología	No.	%
Normal	10	10,9
NIC	32	34,8
CIS	13	14,1
CICE	36	39,1
CIA	1	1,1
Total	92	100,0

Fuente: Historias clínicas del hospital.

Está demostrado que los mejores resultados en el diagnóstico precoz del cáncer cervical se obtienen de la asociación de la citología y la colposcopia.⁷ En la evaluación de la atención de las pacientes estudiadas encontramos que este segundo proceder fue también de gran utilidad, ya que se consideró anormal en el 80 % de los casos (tabla 6).

TABLA 6. Colposcopia. Resultados

Colposcopia	No.	%
Normal	15	18,8
Anormal	64	80,0
PVH	1	1,3
Total	80	100,0

  Fuente: Historias clínicas del hospital.

Comprobamos el 67 % de pacientes en que la prueba de Schiller aportó imágenes sugestivas de tejido neoplásico (yodo negativa a bordes netos, cortantes), lo que reafirma el valor de esta exploración para la pesquiza de estas lesiones (tabla 7).

TABLA 7. Test de Schiller

Resultado	No.	%
Positivo	19	20,6
Neg. N/C	11	12,0
Neg. cortante	62	67,4
Total	92	100,0

Fuente: Historias clínicas del hospital.

En el 70,6 % de pacientes el tipo de biopsia utilizado para el diagnóstico del carcinoma fue la conización, proceder de elección para realizarlo, así como para un estadiaje adecuado en particular de la neoplasia localizada al cuello (tabla 8).

TABLA 8. Tipo de biopsia

Tipo de biopsia	No.	%
Legrado endoc	2	2,2
Ponchamiento	18	19,6
Conización	61	66,3
Amputación	4	4,3
Histerectomía	7	7,6
Total	92	100,0

  Fuente: Historias clínicas del hospital.

La histerectomía total con resección del manguito vaginal fue la conducta quirúrgica mas utilizada en nuestras pacientes, proceder realizado fundamentalmente en el estadio Ia1.

La histerectomía ampliada con linfadenectomía pélvica ocupó el segundo lugar en frecuencia y se realizó de preferencia en el Ib y Ia2.

En cuanto a las conizaciones, solamente en una paciente con Ia1, se ha mantenido como tratamiento por no tener hijos y ser joven; en las restantes no ha dependido del criterio médico el que no se haya realizado otro proceder quirúrgico complementario (tabla 9).

TABLA 9. Tratamiento y estadio

Estadio	Ia1		Ia2		Ib		Total
Tratamiento	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Conización	6	7,0			1	1,2	7	8,1
Hist. Total	16	18,6			1	1,2	17	19,8
Hist. + Mang	26	30,2	2	2,3	1	1,2	29	33,7
Hist. Ampl	3	3,5	7	8,1	16	18,6	26	30,2
Radioterapia					7	8,1	7	8,1
Total	51	59,3	9	10,4	26	30,2	86	100,0

  Fuente: Historias clínicas del hospital.

Como resultado final en el momento de realizar el estudio teníamos un 93,5 % de pacientes tratadas en nuestra unidad, de las cuales el 90,7 % se mantenían un seguimiento con sólo el 8,1 % de recidivas y el 5,8 % de fallecimientos (tabla 10).

TABLA 10. Evaluación final

	Número	%
Tratadas	86	93,5
En seguimiento	78	90,7
Recidivas	7	8,1
Fallecidas	5	5,8
Radiac. Post. Cir	10	12,7

  Fuente: Historias clínicas del hospital.

En conclusión, hubo un elevado porcentaje de diagnóstico del cáncer cervical en estadios precoces en el período estudiado. En las pacientes con estadio I hubo un grupo importante con menos de 35 años de edad en el momento del diagnóstico. Fue alto el porcentaje de mujeres con comienzo precoz de las relaciones sexuales. La citología, la colposcopía y el test de Schiller fueron de gran valor en el diagnóstico de esta neoplasia. La conización fue el método biópsico de elección en el estudio de las pacientes. La histerectomía total con manguito vaginal en el Ia1 y la histerectomía ampliada con linfadenectomía pélvica en el Ib fueron los procederes quirúrgicos mas utilizados. Hubo un bajo porcentaje de recidivas y fallecimientos en el grupo de mujeres atendidas en esa etapa de trabajo.

SUMMARY

An assessment of the medical care provided to 92 patients presenting with stage I cervical cancer was made from January, 1985 to June, 1996. A good percentage of early diagnosis of this type of neoplasm was proved in a very important group of women under 35 years of age at the moment of the diagnosis. Cytology, colposcopy, and the Schiller's test were found to be very useful for the study of invasive cancer. The surgical procedure performed complies with the ones recommended by the vast majority of the authors. The number of recurrences and deaths was found to be low.

Subject headings: CERVIX NEOPLASMS/diagnosis; CARCINOMA/ diagnosis; CERVIX NEOPLASMS/surgery; CARCINOMA/surgery.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bonilla Musoles F. Cáncer del cérvix. Diagnóstico y tratamiento. Protocolos asistenciales en Ginecología y Obstetricia. 1994:273-5.

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3. Gillian MT. Early invasive disease: risk assessment and management. Sem Oncol 1994;21(1):17-24.

4. Kennedy AW. Radical hysterectomy for cervical cancer: the effect of shorter length of stay on outcome. Cleve Clin J Med 1995;62(3):193-7.

5. Carvalho JP. Wertheim-Meigs radical hysterectomy. Rev Paul Med 1994;112(2):539-42.

6. Knudsen HJ. A comparison of survival and side effects in two periods with a different approach to radical hysterectomy as treatment of cervical cancer stages Ib and IIa. Zentralbl Gynakol 1995;117(9):476-80.

7. Aragonés JM. Atlas de colposcopia. 1973:251-4.Recibido: 25 de marzo de 1997. Aprobado: 30 de abril de 1997.

Dr. Orlando Valdés Alvarez. 1ra No. 14 714, esquina 8va. Reparto Vista Alegre, Guanabacoa, Ciudad de La Habana, Cuba.