Obstretricia

Hospital General Docente "Julio Trigo López"

Clínica y nuevas tecnologías diagnósticas en el embarazo ectópico

Dra. Bárbara Enríquez Domínguez,1 Dr. Leonardo Fuentes González,2 Dra. Nayma Gutiérrez González1 y Dra. Miriam León Barzaga3

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica actualizada acerca del embarazo ectópico. Su tendencia actual a incrementar la incidencia en Cuba y en el mundo se atribuye a la mayor frecuencia de los factores etiopatogénicos relacionados con esta enfermedad. Se describen las formas clínicas de presentación y los métodos de diagnósticos tradicionales así como novedosas técnicas actuales.

DeCS: EMBARAZO ECTOPICO/diagnóstico; EMBARAZO ECTOPICO/ epidemiología; LAPAROSCOPIA; FACTORES DE RIESGO; LAPAROTOMIA.

La primera descripción del embarazo ectópico fue realizada en el año 1963 DC por Albucassi.1 Mauriceau en el siglo XVII lo incluyó en su texto como complicación obstétrica, Bussiere, en Paris en el año 1693 reconoció la presencia de una gestación extrauterina en una mujer ejecutada en la guillotina.2

Concepto

Se considera embarazo ectópico la implantación del blastocito fuera de su lugar normal 3 que es el endometrio de la cavidad intrauterina. En un inicio todos los embarazos comienzan siendo ectópicos ya que la fecundación se produce en el tercio externo de la trompa. Más del 95 % de los embarazos ectópico involucran al oviducto.

Incidencia

En el momento actual se acepta que en todo el mundo ha ocurrido un aumento de la incidencia de embarazos ectópicos atribuibles probablemente a la mayor frecuencia de inflamaciones pélvicas provocadas por enfermedades de transmisión sexual, abortos, dispositivos intrauterinos, entre otros. En algunos lugares más del 1 % de todos los embarazos tienen una localización ectópica. Su aumento ha sido notable en las últimas décadas.2

Los reportes de incidencia de esta enfermedad son diferentes en varios países y poblaciones así por ejemplo, Finlandia notificó en 1973 una incidencia de 10,9 embarazos ectópicos por cada 1 000 embarazos diagnosticados (1 × 92 embarazos) y en 1982 aumentó al 20,9 × 1000 o sea 1 × 47 embarazos.2

Estados Unidos en 1975 reportó de los centros para el control de enfermedades una incidencia de 9,8 por 1 000 nacidos vivos; en 1980 aumento a 14,5 por 1 000 embarazos y en el año 1992 reportaron cifras de 19,7 por 1 000 nacidos vivos.3
En Cuba también ha aumentado la incidencia estadística de embarazos ectópicos según el anuario estadístico del MINSAP de 2002. En el 2000 hubo 5 muertes maternas por embarazo ectópico para una tasa de 3,5 × 10 000 que se incrementó en el 2001 a 6 para una tasa de 4,3 × 10 000.

Después de un embarazo ectópico se incrementa a un nivel de 7 a 13 veces el riesgo de embarazo ectópico subsecuente. La posibilidad de que un embarazo subsecuente sea intrauterino es de 50 a 80 % y la de embarazo tubario es de 10 a 25 %; las pacientes restantes quedan estériles, generalmente.

En el mundo y en Cuba hay una alta incidencia de esta afección así como de los factores de riesgo que determinan su desarrollo. El embarazo ectópico es un objetivo priorizado del programa de atención materno infantil así como el riesgo de muerte materna que ella conlleva puede ser 10 veces mayor que la de un parto vaginal y 50 veces mayor que la de un aborto inducido.4

Etiología

En la etiología se han involucrado muchos factores que se pueden agrupar en 2 grandes grupos.5

Factores mecánicos

Son los que impiden o retardan el pasaje del óvulo fertilizado al interior de la cavidad uterina, entre ellos están:

1. La salpingitis especialmente la endosalpingitis, que causa aglutinación de los pliegues arborescentes de la mucosa tubaria con estrechamiento de la luz o formación de bolsillos ciegos. Una reducción de la cantidad de cilios de la mucosa tubaria producida por una infección que puede contribuir a la implantación tubaria del cigoto.
   
2. Adherencias peritubarias: son secundarias a infecciones posparto o posaborto, apendicitis o endometriosis; causan retorcimiento de la trompa y estrechamiento de la luz.
   
3. Anormalidades del desarrollo de las trompas, especialmente divertículos; orificios accesorios e hipoplasias.
   
4. Embarazo ectópico previo. La posibilidad de que ocurra otro embarazo es del 7 al 15 % según diferentes autores.6
   
5. Operaciones previas de las trompas: sobre todo cirugía para reestablecer la permeabilidad.
   
6. Los abortos múltiples inducidos: esto aumenta el riesgo al aumentar la salpingitis.
   
7. Tumores que deforman la trompa: como son los miomas uterinos y los tumores anexos.
   
8. Cesárea previa ha sido mencionada por algunos autores, para otros no pareció haber un riesgo aumentado. Sin embargo en la cistectomía del ovario si se ve incrementado el riesgo por la retracción cicatrizal peritubaria.
   

Factores funcionales5,7

1. Migración externa del huevo: puede ocurrir en caso de desarrollo anormal de los conductos de Müller, que da como resultado un hemiútero con un cuerno uterino rudimentario no comunicante.
   
2. Reflujo menstrual: ha surgido como una causa aunque hay pocos hechos que lo avalan.
   
3. Alteraciones de la movilidad tubaria: consecuente con cambios séricos en los niveles de estrógenos y progesterona. Alteraciones de la actividad mioeléctrica encargada de la actividad propulsora de la trompa de Falopio.
   
4. El hábito de fumar: aumenta el riesgo relativo de 2,5 en comparación con las no fumadoras porque el tabaquismo produce alteraciones de la motilidad tubaria, de la actividad ciliar y de la implantación del blastocito, se relaciona con la ingestión de nicotina.
   
5. Empleo de anticonceptivos: los dispositivos intrauterinos (DIU) impiden la implantación con mayor eficacia en el útero que en la trompa. El uso de altas dosis de estrógenos solos posovulatorios para evitar el embarazo "Píldora del día siguiente".
   

Reproducción asistida

Aumenta la incidencia del embarazo ectópico.8 Aumento de embarazo tubario después de la inducción de la ovulación, de la transferencia de gametos y de la fertilización in vitro. El primer embarazo logrado por la fertilización in vitro fue un ectópico tubario. 9

Cuadro clínico

Los síntomas del embarazo ectópico son desafortunadamente los más frecuentes en la clínica ginecológica: sangramiento (precedido de un trastorno menstrual) y dolor que constituyen el mayor motivo de consulta en todo cuerpo de guardia de ginecología; a estos síntomas se unen las masas palpables laterales al útero (anexiales) y los síntomas subjetivos de embarazo. Si se tienen en mente todos estos elementos, habrá que pensar en un ectópico en un alto número de las mujeres que asisten al cuerpo de guardia.2

Consideraciones generales

Puede pasar desde cuadros asintomáticos hasta las formas clínicas más floridas y llegar hasta un abdomen agudo. El médico debe realizar todos los esfuerzos razonables para diagnosticar el embarazo ectópico antes de que aparezcan las situaciones catastróficas pero es posible que la tarea no resulte sencilla.

Síntomas y signos

Dolor: se presenta con mayor frecuencia el dolor pelviano y abdominal en un 95 % de los casos; puede afectar cualquier parte del abdomen, si existe un hemoperitoneo grande puede aparecer dolor pleurítico en el tórax por irritación diafragmática 5,9
Amenorrea: la mujer puede confundir la hemorragia uterina con un periodo menstrual; por lo que debe detallarse momento de inicio, duración y cantidad. Por lo general la hemorragia se presenta de color marrón oscuro, escasa intermitente o continua.

Cambios uterinos: debido a las hormonas placentarias el útero aumenta de tamaño y toma las características de un útero grávido; puede estar desplazado lateralmente por la masa anexial y puede expulsar en el 5-15 % un molde decidual acompañado de dolor en forma de cólicos.

Signos de shock o hipovolemia: aparece cuando el embarazo ectópico esta complicado.

Formas clínicas según las localizaciones del embarazo ectópico

Las localizaciones del embarazo ectópico se muestran en la figura 1

Fig.1.Localizaciones del embarazo ectópico.

Embarazo tubario. Este puede ser de 2 formas; el embarazo tubario no complicado es cuando el diagnóstico se realiza en el momento ideal antes de que ocurra alguna complicación, pues evita los riesgos de ruptura. La otra es el embarazo tubario complicado que a su vez hay que diferenciarlo en 2 grupos: cuando existe estabilidad hemodinámica es más intenso el dolor y puede irradiarse a otros sitios del abdomen o al hombro (signo de Laffon), se palpa una tumoración anexial muy dolorosa, en dependencia del tiempo de evolución del hemoperitoneo, se encontraran signos de irritación peritoneal. El segundo grupo es cuando existen signos de descompensación hemodinámica; es cuando esta presente el shock, sudación, palidez, taquicardia, frialdad e hipotensión (MINSAP. Embarazo ectopico: en Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Obstetricia y Perinatología. 1997) ( figura 2).

Fig. 2.Aborto tubario.

Embarazo intersticial: su localización es más peligrosa, el huevo fertilizado se implanta dentro del segmento de la trompa que penetra en la pared uterina, el también llamado cornual se presenta en el 3 % de todas las gestaciones tubarias.10 Debido al sitio de implantación hay asimetría variable del útero a causa de la mayor distensibilidad del miometrio que recubre la porción intersticial de la trompa, la rotura puede ocurrir más tardíamente entre la 8va. y la 10ma. semana pero la hemorragia puede ser fatal por la cercanía de las arterias uterinas en su rama ascendente.

Embarazo intraligamentario: llamado también del ligamento ancho; es cuando el cigoto se implanta hacia el mesosalpin 2 y la rotura puede ocurrir en la porción de la trompa no cubierta inmediatamente por peritoneo y el contenido del saco gestacional es eliminado en el espacio formado entre las hojas del ligamento ancho.

Embarazo abdominal: pueden ser primarios o secundarios, su incidencia varia, 1 por cada 372 y hasta 9 714 recién nacidos vivos.10 El grupo de García Salvador R, publicó en 1997 un trabajo titulado: "Embarazo peritoneal secundario con feto vivo a termino". Los criterios diagnósticos para el embarazo abdominal son:

• Presencia de trompas y ovarios normales sin pruebas de embarazo previo reciente.
  
• No hay pruebas de fístula útero placentaria.
  
• Presencia de embarazo que se relaciona exclusivamente con la superficie peritoneal sin posibilidad de implantación secundaria después de nidación tubaria primaria.
  

Embarazo ovárico: está confinado al ovario y representa del 0,5 al 1 % de todos los ectópicos.11 Su incidencia varía de 1 × 40 000 nacidos. En 1978 Spiegelberg relacionó los criterios diagnósticos siguientes:12

• Debe estar intacta la trompa de Falopio en el lado afectado.
  
• El saco fetal debe ocupar la posición del ovario.
  
• El ovario debe estar conectado con el útero mediante el ligamento ovárico.
  
• Debe haber tejido ovárico en la pared del saco.
  

Embarazo cervical: afortunadamente es poco frecuente, su incidencia varía en los Estados Unidos entre 1: 2 400 y 1: 50 000 embarazos.3 Existen criterios clínicos para su diagnóstico, el útero que rodea al cuello distendido es más pequeño, no está dilatada la boca interna del cuello; el legrado de la cavidad endometrial no produce tejido placentario y la boca externa se abre con mayor prontitud que en el aborto espontáneo. Según Hofmam y otros.13 existen criterios ultrasonográficos para el diagnóstico del embarazo cervical:

• Cavidad uterina libre de ecos o presencia de solo un saco.
  
• Transformación decidual del endometrio con estructura densa de ecos.
  
• Estructura difusa de la pared uterina.
  
• Forma del útero en reloj de arena.
  
• Conducto cervical globoso.
  
• Saco gestacional en el endocervix.
  
• Tejido placentario en el conducto cervical.
  
• Boca interna cerrada.
  

Embarazo heterotópico: es cuando coexisten embarazos intrauterino y ectópico. También puede presentarse pero con menos frecuencia el ectópico gemelar en diferentes localizaciones y combinaciones.

Diagnóstico

Al embarazo ectópico se le ha denominado en muchas ocasiones "el gran simulador", siempre hay que pensar en él para poder diagnosticarlo.

El profesor Nelson Rodríguez 2 deja bien establecido la frecuencia diagnóstica: primero se debe diagnosticar que existe un embarazo; segundo, demostrar que no está en el interior del útero y tercero, conocer si efectivamente se trata de un embarazo ectópico, y de ser así, valorar su localización, tamaño, estado, posibilidades de tratamiento y futuro reproductivo de la paciente.

Pruebas de laboratorio: dosificación de hemoglobina y hematócrito, después de una hemorragia pueden disminuir los niveles de estos y orientar en el diagnóstico.

Pruebas de embarazo: el ectópico no puede ser diagnosticado sólo por una prueba positiva pero las gonadotropinas coriónicas pueden ser detectadas en el suero, en concentraciones muchos más reducidas que en el embarazo normal.

Pruebas urinarias de embarazo: las más usadas son las portaobjeto de inhibición de la aglutinación de látex, con sensibilidad para la gonadotropina corionica del orden 500-800 m UI/mL.14 Las pruebas del tubo tienen una detección entre 150-250 m UI/mL14,15 y solamente positivas entre el 80-95 %. Las pruebas que utilizan ensayos inmunoarborescentes ligados a enzimas (ELISA) son sensibles de 10-50 m UI/mL y positivas en el 90-96 %. La determinación cuantitativa de la subunidad b de la gonadotropina corionica (b- HCG) es la piedra angular para el diagnóstico, tiene una sensibilidad de 25 m UI/ml. La prueba es positiva virtualmente en todos los ectópicos comprobados (Stouall TG, Mc Cord. En: Tratado de Ginecología de Novak. Edición Interamericana 1998).

La concentración de b- HCG se relaciona con la edad gestacional. Durante las primeras semanas de la amenorrea se incremente de manera exponencial. Después de la sexta semana las concentraciones son > de 6 000 a 10 000 m UI/mL; el incremento es más lento e inconstante.

Diferentes autores han observado que en mujeres con embarazo normal la media del tiempo para duplicar la b-HCG en suero era de 48 h aproximadamente y el valor más bajo, normal para este aumento, era del 66 %. Calcular estas cifras restando el valor inicial de la b- HCG del valor de las 48 h y dividir el resultado por el valor inicial; el que se multiplica por 100 para obtener un porcentaje.

El tiempo de duplicación de la HCG puede distinguir entre embarazo ectópico e intrauterino: el incremento del 66 % en la b- HCG en 48 h (nivel de confianza de 85 %) representa el límite inferior de los valores normales para embarazos intrauterinos viables (Stouall TG, Mc Cord. En: Tratado de Ginecología de Novak. Edición Interamericana; 1998). La determinación única de la gonadotropina corionica humana, tiene utilidad limitada porque se produce sobreposición considerable de los valores entre los embarazos normales y los anormales.

Progesterona sérica: la concentración sérica media de progesterona en el ectópico es más baja que en el embarazo intrauterino. Cerca del 70 % de las pacientes con embarazo intrauterino viable tienen concentraciones > 25 ng/mL; solo el 1,5 % de los ectópico pasan de estas cifras (Stouall TG, Mc Cord. En: Tratado de Ginecología de Novak. Edición Interamericana; 1998).

Otros marcadores endocríno-proteínico

Su concentración es mucho más baja en los ectópico cuando se comparan con los embarazos viables.
Concentración sérica materna de la creatin-cinasa . Son más elevadas en mujeres con embarazo tubario que en embarazos normales.

Proteína 1 de Schwangerschafts (SP1) conocida como proteína C relacionada con el embarazo (PCPRE) o glucoproteina B específica del embarazo, se produce en el sincitiotrofoblasto, se incrementa tardiamente en pacientes con embarazo no viable.

Relaxina: es una hormona proteica producida sólo por el cuerpo lúteo del embarazo, aparece en el suero materno entre la 4ta. y la 5ta. semana de gestación, llega a su máximo cerca de la 10ma. semana. Las concentraciones de relaxina son significativamente más bajas en los embarazos ectópico, una sola concentración > 33 pg /mL excluye el diagnostico de ectópico (Stouall TG, Mc Cord. En: Tratado de Ginecología de Novak. Edición Interamericana 1998).

La CA 125 es una glucoproteina que aparece durante el embarazo cuyo origen no ha podido dilucidarse, aumenta solo en el 1er. trimestre. Los resultados en investigaciones han sido contradictorios.

Determinación de a-feto proteínas (AFP). 16 En el embarazo ectópico están elevadas las mediciones. La combinación de AFP con otros marcadores b- HCG, progesterona y estradiol tienen una especificidad de 98,5 % y una precisión de 94,5 % para la predicción de embarazo ectópico.

La proteína C reactiva es una sustancia reactiva de fase aguda que se incrementa en caso de traumatismo e infección. Es más baja en pacientes con embarazo ectópico que en las que experimentan un proceso infeccioso ectópico (Stouall TG, Mc Cord.

En: Tratado de Ginecología de Novak. Edición Interamericana; 1998).

Ultrasonografía: los progresos de la ultrasonografía han generado un diagnóstico más oportuno de los embarazo intrauterinos y ectópicos. La exploración completa debe incluir ultrasonografía transabdominal y transvaginal. Mediante el procedimiento transvaginal el diagnóstico del embarazo intrauterino se puede establecer una semana antes que con el transabdominal. La ecografía transvaginal sola puede dar como resultado el diagnóstico correcto en el 90 % de las pacientes.17

Fig.3. Imágenes ultrasonográficas del embarazo ectópico.

Ultrasonido transvaginal con Doppler pulsado color: la técnica consiste en identificar un sitio intrauterino o extrauterino de color vascular con la forma placentaria característica, el denominado "patrón en anillo de fuego"y un patrón continuado de alta velocidad y baja impedancia que es compatible con la perfusión placentaria. Si este patrón se ve fuera de la cavidad uterina el diagnóstico de ectópico es cierto.10,11

Determinación de b-HCG sérica cuantitativa más ecografía. Kadar y otros. en 1981 describieron las 4 posibilidades siguientes con la combinación de estas técnicas que han sido modificadas por Cacciatore y cols.17

1. Cuando el valor de b-HCG > 6000 mUI y se observa un saco gestacional intrauterino mediante ecografía, es prácticamente seguro que sea un embarazo normal.
   
2. Cuando el valor b-HCG > 6000 mUI (1 000-2 000 mUI/mL con ecografía transvaginal) y se visualiza cavidad uterina vacía es muy probable un embarazo ectópico.
   
3. Cuando el valor de b- HCG está por debajo de 6000 mUI/mL (1 000-2000 mUI/mL con ecografía transvaginal y se visualiza un saco intrauterino definido es probable un embarazo ectópico. La determinación de progesterona sérica puede ser de ayuda en estos casos.
   
4. Cuando el valor b-HCG > 6000 mUI (1 000-2 000 mUI/mL con ecografía transvaginal) y hay un útero vacío; no se puede hacer un diagnóstico definitivo de la falta de visualización de sacos gestacionales.18 En estos casos hay un periodo de ventana de 20 días y puede ser que se produzca un aborto, continuar un embarazo normal o haber evidencias de un ectópico.

Finalmente una prueba positiva de b-HCG sérica puede confirmar un embarazo en una fase tan temprana como 8 días después de la fertilización (Stouall TG, Mc Cord. En: Tratado de Ginecología de Novak. Edición Interamericana; 1998).

Culdocentesis. Se ha empleado con amplitud como técnica diagnóstica para el ectópico en lugares donde existen las dosificaciones de b-HCG y la ecografía transvaginal se usa menos. Su finalidad es identificar la presencia de sangre no coagulada en el embarazo ectópico complicado.

El profesor Nelson Rodríguez,2 hace referencia en la importancia de que se realice correctamente la punción del saco de Douglas para evitar falsos positivos o falsos negativos, pues en ambos se adoptaría una conducta incorrecta.

Dilatación y legrado: en algunos lugares lo usan en el embarazo no viable (Stouall TG, Mc Cord. En: Tratado de Ginecología de Novak. Edición Interamericana; 1998), donde no pueden determinar su localización por ultrasonografía. Es necesario confirmar la presencia de tejido trofoblástico. El tejido desidual no flota en solución salina y las vellosidades corionicas suelen identificarse por su aspecto frondoso y laxo característico.

Laparoscopia: se considera el "Estándar dorado" para el diagnóstico del embarazo ectópico

A través de ella se tienen 3 ventajas importantes como son: se visualizan los genitales internos con sus características y permite un diagnóstico de certeza, es una vía concurrente para eliminar la masa ectópica con el advenimiento de la cirugía de mínimo acceso y es una vía para inyectar agentes quimioterapéuticos en el interior de la masa del ectópico.

Para hacer un diagnóstico es importante un adecuado interrogatorio, antecedentes de la paciente, un correcto y minucioso examen físico en busca de los signos de la enfermedad y combinarlos con los métodos diagnósticos que estén disponibles, así como un adecuado diagnóstico diferencial de todos aquellos procesos que cursan con síndrome doloroso pélvico; con un síndrome hemorrágico y que pueden confundir el diagnóstico.

Laparotomía: si aun a pesar de todo existiera alguna duda debe realizarse una laparotomía exploradora. Un diagnóstico rápido y certero puede salvar la vida y cuanto más temprano se diagnostique, las posibilidades de un futuro embarazo serán mayores.

Summary

An updated bibliographic review of ectopic pregnancy was made. It is an important topic and its current trend towards the increase of its incidence in Cuba and in the world is attributed to the higher frequency of the etiopathogenic factors related to this disease. The clinical forms of presentation, the traditional diagnostic methods, and the new present techniques are described.

Subject headings: PREGNANCY ECTOPIC/ diagnosis; PREGNANCY ECTOPIC/ epidemiology; LAPAROSCOPY; RISK FACTORS; LAPAROTOMY.

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Recibido: 27 de octubre de 2003. Aprobado: 21 de noviembre de 2003.
Dra. Bárbara Enríquez Domínguez. Concordia No. 626 e/ Silvia y Fernando. Párraga, Arrollo Naranjo. La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
2Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Asistente.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.