Ginecología

Hospital General Docente "Julio Trigo López"

Estudio clínico-epidemiológico del adenocarcinoma del endometrio y sus precursores

Dra. Bárbara Enríquez Domínguez,1 Dr. Leonardo Fuentes González,2 Dr. Mario Jova Rodríguez2 y Dr. Fermín Robaina Aguirre3

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo en el cual se seleccionó como grupo experimental a todas las mujeres que en el bienio 1998-1999 acudieron al servicio de legrado del hospital "Julio Trigo López" con sangramiento uterino. De un total de 1143 biopsias realizadas; 60 fueron hiperplasias endometriales; para el 5,2 % y 21 correspondieron a cáncer de endometrio para el 1,8 %. Las hiperplasias se presentaron con mayor frecuencia en edades entre los 40 y 49 años y la enfermedad más frecuente fue la obesidad. El 47,6 % de las mujeres con adenocarcinoma del endometrio fueron diagnosticadas en etapa IA y el tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma típico. El tratamiento conservador en las hiperplasias, logró curación en un porcentaje considerable de las pacientes. La incidencia de muerte por este cáncer fue baja.

DeCS: ADENOCARCINOMA; NEOPLASMAS ENDOMETRIALES/epidemiología; NEOPLASMAS ENDOMETRIALES/patología; HIPERPLASIA ENDOMETRIAL/quimioterapía; BIOPSIA.

El adenocarcinoma de endometrio es el cáncer genital femenino más frecuente y ocupa el cuarto lugar en cuanto a prevalencia después del mamario, el pulmonar y el colorectal. Se calcula que en 1994, se diagnosticaron alrededor de 3 100 pacientes nuevas y 5 900 muertes asociadas a esta neoplasia. La incidencia del cáncer endometrial varía mucho entre distintos países y grupos étnicos.1

Las estadísticas cubanas registran que en el año 1998 umentó el número de muerte por cáncer de endometrio a 513 mujeres; para una tasa de 9,2 por cada 100 habitantes.2

Muchos autores 1,3,4 han precisado factores de riesgo y predisponentes que contribuyen a la aparición de esta enfermedad, las estadísticas señalan la baja paridad o infertilidad, la presencia de ciclos anovuladores, los trastornos menstruales, la menopausia tardía, las hemorragias disfuncionales en la menopausia, los tumores funcionantes del ovario; el uso de estrógeno exógeno; enfermedades como obesidad; diabetes e hipertensión arterial.

Se acepta que en la génesis del carcinoma de endometrio desempeña un papel importante la existencia de estímulo estrogénico mantenido no equilibrado con una secreción de progesterona.

Anovulación ® Hiperplasia glandular del endometrio ® Hiperplasia adenomatosa ®Hiperplasia atípica ® Carcinoma del endometrio.

En cuanto al tratamiento de esta enfermedad en sus estadios precursores, varía en dependencia de la edad de la paciente, secundariamente, del tipo histológico o grado de hiperplasia, deseo de descendencia de la mujer y posibilidad de realizar un control adecuado del tratamiento, según González Merlo.4

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo en el cual se seleccionó como grupo de estudio a todas las mujeres que en el bienio 1998-1999 se les realizó legrado diagnóstico-terapéutico, en el servicio de legrado del hospital "Julio Trigo" de La Habana, y tuvieron como resultado una hiperplasia del endometrio o un adenocarcinoma endometrial. Se encuestaron y se recogieron los siguientes datos.

1. . Datos generales: se incluyeron nombre y apellidos, número de historia clínica, dirección particular y área de salud.
2. Variables epidemiológicas: edad en el momento del diagnóstico, número de parto, edad de la menopausia, enfermedades asociadas.
3. Datos de la historia clínica:
4. Nuevas conductas terapéuticas aplicadas. Se consideró como nuevas ya que en el hospital todas las hiperplasias se trataban quirúrgicamente.
   

A las mujeres jóvenes con deseos de conservar la fertilidad, se les indicaron inductores de la ovulación, se usó el citrato de clomifeno (tabletas de 50 mg), una tableta diaria por 5 días del ciclo menstrual durante 6 meses. A los 6 meses se les realizó un segundo legrado diagnóstico para evaluar el endometrio.

A las mujeres jóvenes que no deseaban el embarazo, se les indicó el acetato de medroxiprogesterona (1 tableta de 5 mg), 4 tabletas diarias del 16 al 25 día del ciclo menstrual. Se siguieron mensualmente durante 6 meses; a las pacientes que no tuvieron una buena evolución, se les realizó tratamiento quirúrgico.

A las mujeres posmenopáusicas con tratamiento hormonal sustitutivo, se le propusieron gestágenos, progesterona de deposito (1 amp de100 mg); 100 mg semanal durante 4 semanas, seguido de 400 mg mensuales por 5 meses; después se les repitió el legrado diagnóstico y a las pacientes que no tuvieron buena evolución, se les realizó tratamiento quirúrgico.

A las mujeres posmenopáusicas, sin tratamiento hormonal sustitutivo, se les realizó tratamiento quirúrgico de inicio.

Los resultados se expresaron en valores absolutos y relativos y se presentaron en tablas para su mejor comprensión.

Resultados

El estudio comenzó en enero de 1998 y terminó en diciembre de 1999. De un total de 1143 biopsias realizadas, 60 fueron hiperplasias. Las más frecuentes fueron las hiperplasias simples, después las quísticas y menos frecuentes, las adenomatosas. El cáncer de endometrio se diagnosticó sólo en 21 casos ( tabla 1).

Tabla 1. Incidencia de pacientes con hiperplasias endometriales y adenocarcinomas
del endometrio

Años	Total de biopsias		Total de hiperplasias		H.S.E		H.Q.E		H.A.E		A.D.C
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
1998	563	49,3	29	48,3	23	56,0	6	38	0	0	12	57
1999	380	50,7	31	51,7	18	44,0	10	64	3	100	9	43
Total	943	100	60	100	41	100	16	100	3	100	21	100

Fuente: Registro de pacientes con legrado diagnóstico e informe de biopsias.

Con hiperplasias simples se encontraron mayoritariamente las pacientes entre los 40 y 49 años de edad con el 51, 2 % y para las adenomatosas, el grupo de 50-59 años con el 100 % de las mujeres. Con respecto al carcinoma de endometrio el grupo que más incidió fue el de 60-69 años.

El 78 % de las mujeres con hiperplasia simple eran nulíparas, el 62,5 % de las hiperplasias quísticas y el 66,6 % de las adenomatosas también lo eran. En el adenocarcinoma del endometrio se halló una frecuencia más elevada, el 65,4 %.

Las enfermedades y estados que más frecuentemente se diagnosticaron en la muestra según el tipo de hiperplasia, se muestran en al tabla 2. Se aprecia que la más frecuente en todos los tipos fue la obesidad.

Tabla 2. Relación entre las enfermedades más frecuentes y el resultado de la biopsia

Enfermedades y estados	H.S.E		H.Q.E		H.A.E		A.D.C		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Ninguna	8	4	5	27,7	1	5,5	4	22,2	18	100
Diabetes	2	66,6	0	0	0	0	1	33,3	3	100
Obesidad	32	53,3	10	16,6	2	3,3	16	26,6	60	100
H.T.A	6	25	9	37,5	1	4,1	8	33,3	24	100
Cardiópatas	0	0	1	50	0	0	1	50,0	2	100
Cáncer mama	0	0	0	0	0	0	1	100	1	100
Tumor ovario	0	0	0	0	1	50	1	50,0	2	100
Fibroma uterino	9	90	1	10	0	0	0	0	10	100

Fuente: Encuestas.

El cáncer endometrial más frecuentemente encontrado, fue el adenocarcinoma típico o endometroide en un 66,6 % .

Después de tratamiento conservador adecuado con citrato de clomifeno, el 37,5 % de las pacientes curaron; 12,5 % mejoraron, ya que pasaron a etapas histológicamente inferiores. Con respecto a las hiperplasias en mujeres jóvenes que no deseaban embarazo, después de tratamiento conservador con gestágenos, el 50 % curó y el 8,3 % mejoró. En las pacientes posmenopáusicas con tratamiento hormono-sustitutivo, se vio que el 75 % con el uso de progestágenos, curó y sólo el 25 % necesitó tratamiento quirúrgico. Al 91,6 % de las pacientes posmenopáusicas sin tratamiento hormono- sustitutivo se les realizó histerectomía. La muerte por este cáncer fue baja con solo el 4,7 % ( tablas 3,4 y 5)

Tabla 3.Tratamiento conservador de las hiperplasias en mujeres jóvenes que deseaban embarazo

Resultado de la segunda biopsia después de tratamiento	H.S.E		H.Q.E		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Se mantuvieron igual	2	28,6	0	0	2	25,0
Mejoraron	0	0	1	100	1	12,5
Curación	3	42,8	0	0	3	37,5
Necesidad de tratamiento quirúrgico	0	0	0	0	0	0
En evolución	2	28,6	0	0	2	25,0
Total	7	100	1	100	8	100

Fuente: Encuestas.

Tabla 4.Tratamiento conservador de las hiperplasias en mujeres jóvenes que no deseaban embarazo

Resultado de la segunda biopsia después de tratamiento	H.S.E		H.Q.E		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Se mantuvieron igual	5	16,7	1	16,7	6	16,7
Mejoraron	0	0	3	50,0	3	8,3
Curación	18	60	0	0	18	50,0
Necesidad de tratamiento quirúrgico	5	16,7	1	16,7	6	16,7
En evolución	2	6,6	1	16,6	3	8,3
Total	30	100	6	100	36	100

Fuente: Encuestas.

Tabla 5. Tratamiento conservador de las hiperplasias en mujeres posmenopáusicas con THS

Resultado de la segunda biopsia después de tratamiento	H.S.E		H.Q.E		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Se mantuvieron igual	0	0	0	0	0	0
Mejoraron	0	0	0	0	0	0
Curación	2	100	1	50	3	75
Necesitaron tratamiento quirúrgico	0	0	1	50	1	25
En evolución y seguimiento	0	0	0	0	0	0
Total	2	100	2	100	4	100

Fuente: Encuestas.

Discusión

Este estudio mostró que hay un incremento en el diagnóstico del cáncer del endometrio y de sus precursores. En la actualidad la mayoría de las estadísticas confirman un incremento de la incidencia, pero las cifras varían de unos países a otros, la incidencia más alta se observa en los Estados Unidos, California en mujeres blancas con el 45,8 % por 100 000.4 El MINSAP2 expone en su anuario estadístico que en 1998 el cáncer endometrial se comportó con una tasa de incidencia de 9,2 % por 100 000 habitantes.

Las hiperplasias se presentaron en mujeres entre los 40-49 años. Mientras que el cáncer ocurre a menudo entre la 6ta. y 7ma. decenio de la vida; Valle,5 Nguyen6 y Watsón7 publicaron resultados similares y plantearon que en los períodos premenopáusicos, hay insuficiencia luteínica que provoca ciclos irregulares con un aumento de los estrógenos.

La nulípara tiene de 2 a 3 veces más riesgo que las multíparas de desarrollar hiperplasia del endometrio y cáncer endometrial; Thomasú refiere que el embarazo representa un período de 9 meses con estimulación relativamente intensa de progesterona, secretada por la placenta por lo que la alta paridad tiene un bajo riesgo de lesión endometrial. Katsanis 8 plantea que hay ciertos antígenos expresados por el feto y la placenta que inmunizan a la mujer durante el embarazo, la multípara usa primeramente los anticuerpos para reconocer múltiples bandas del tumor en un rango de los 10 a 120 kDa.

Se ha demostrado que la obesidad es un importante factor de riesgo en la producción de carcinoma del endometrio, González Merlo 4 calcula que el riesgo aumenta entre el 2 y el 13,9 % según el peso y lo supone a través de la conversión periférica de estrógenos.

Otro factor también asociado es el fibroma uterino, sobre todas las etapas premalignas. Palmar y otros. 9 encontraron un aumento de la expresión de stromelysin, 3 mRNA, en fibroma uterino y en enfermedades premalignas del endometrio.

El carcinoma endometroide constituye cerca del 80 % de todos los carcinomas del endometrio y el mayor porcentaje se detecta en etapas tempranas.

Con respecto al tratamiento conservador de las hiperplasias endometriales se obtuvieron buenos resultados a pesar de que se tomaron las nuevas conductas terapéuticas que se describieron y que no son las que se llevan como normativa, pero que tuvieron aceptación dentro del personal médico y entre las pacientes al no tener que ser intervenidas quirúrgicamente. En mujeres jóvenes que deseaban el embarazo, el uso de inductores de la ovulación disminuyó el riesgo de progreso de la enfermedad y algunas mujeres curaron al igual que los resultados de Thorneycrort.11 Fedele10 observó atrofia con involución de los organelos citoplasmáticos, colapso de citoplasma y disminución del núcleo, por microscopio electrónico. Con respecto a las mujeres jóvenes que no deseaban embarazo, Fedele 10 y Torneycrosfr 11 hacen referencia al uso de gestágeno en el tratamiento conservador, obtienen resultados favorables y disminuyen el tratamiento quirúrgico.

González Merlo12 plantea que el tratamiento de elección es la histerectomía y sólo recurre a este método cuando la cirugía no está recomendada por alteraciones del estado general de la paciente. Bedner y Rzepka13 obtienen resultados satisfactorios en el 81 % de sus pacientes.

La mortalidad por este cáncer es baja. El Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) exhibe estadísticas en que el adenocarcinoma endometrial representa el 23 % de todas las muertes por cáncer en el sexo femenino.

Es necesario continuar este estudio y realizar otros que tengan el número de pacientes y el tiempo de evolución suficientes para evaluar mejor su progresión y para que los resultados tengan mayor validez.

Summary

A prospective study of all the women that were seen at the curettage service of "Julio Trigo" Hospital due to uterine bleeding from 1998 to 1999., was conducted. Of a total of 1143 biopsies performed, 60 were endometrial hyperplasias, accounting for 5.2 %, whereas 21 corresponded to endometrium cancer, for 1.8 %. Hyperplasias were more frequent between 40 and 49 years of age. The most common disease was obesity. 47.6 % of women with endometrial adenocarcinoma were diagnosed at stage IA, and the most frequent histological type was the typical adenocarcinoma. A considerable percentage of patients with hyperplasias were cured by the conservative treatment. The incidence of death from this cancer was low.

Subject headings: ADENOCARCINOMA; ENDOMETRIAL NEOPLASMS/epidemiology; ENDOMETRIALS NEOPLASMS/pathology; ENDOMETRIAL HYPERPLASIA/drug therapy; BIOPSY.

Referencias Bibliográficas

1. Averette HE, Nguyen H. Cáncer ginecológico en Oncología Clínica. Manual de la American Cáncer Society. 2.ed. Lawrence:OPS;1996: b23-b26.(Publicación Científica, No.559).
2. MINSAP. Anuario estadístico. Informed; Red telemática de Salud en Cuba. La Habana: MINSAP; 1998.
3. Narducci F, Occel. B. Le cáncer de L'endometre. Epidemiologie; anatomopathlogie; despistage; diagnostic; evolutión pronostic; principes du traitemente. Bull Cáncer 1998 ; 85 (4):363-73.
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5. Valle RF, Baggish MS. Endometrial carcinoma after endometrial ablation: high-risk factors predicting HS ocurrence. Am J Obstet Gynecol 1998;179 (3 Pt 1): 569-72.
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7. Watson JM, Parrish EA, Rinehart CA. Selective potentiation of gynecologic cancer cell growth in vitro by electromagnetis fields. Ginecol Oncol 1998;71(1):64-71.
8. Katsanis WA, Shields LB. Inmune recognition of endometrial tumor antigens induced by multiparity. Gynecol Oncol 1998; 70(1):33-9.
9. Palmer SS, Haynes Johnson D, Diehl T, Nowak RA. Increased expresion of stromelysim 3 mRNA in leiomyomas compared with myometrium. J Soc Gynecol Invest 1998; 5 (4): 203-9.
10. Fedele L, Fianchi S, Marchini M, Di Nola G. Histological impact of medical therapy-clinical implications. Br J Obstet Gynecol 1996; 12 (102 supp):8-11.
11. Thorneycroft IH. Practial aspects of hormone replacement therapy. Prog Cardiov 1996; 38 (3):243-54.
12. González Merlo J. Precursores del adenocarcinoma de endometrio. Documentos de concenso. S.E.G.O Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Madrid; Villanueva; 1996:92.
13. Bedner R, Rzepka-orska I. Diagnostic value of uterine cavity fluis collection in the detection of pre-neoplastic lesion and endometrial carcinoma in the asymptomatic postmenopausal woman. Gynecol Pol 1998;69 (5): 237-40.

Recibido: 12 de agosto de 2003. Aprobado: 30 de septiembre de 2003.
Dra. Bárbara Enríquez Domínguez .Concordia No 626 e/ Silvia y Fernando, Párraga. La Habana, Cuba.

1Especialista de I grado en Ginecología y Obstetricia.
2Especialista de I grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Asistente.
3 Dr. en Ciencias Médicas. Especialista de II grado en Ginecología y Obstetricia.