Hospital Docente Ginecoobstétrico "América Arias"

Comportamiento de la mortalidad perinatal I en el hospital "América Arias" en el período de 1993 a 2002

Dr. Antonio Rodríguez Cárdenas,1 Dr. Alejandro Velazco Boza2 y Dra. Nicole Eunice Mensah3

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal para determinar el comportamiento y las principales causas de la mortalidad perinatal I y de sus componentes en el hospital "América Arias", en el período 1993 a 2002. Se revisaron exhaustivamente las historias clínicas de las gestantes que tuvieron defunciones y se precisó el número de nacidos vivos. Se calcularon las tasas de mortalidad perinatal I y de sus componentes y se realizó análisis de series temporales y de distribución de frecuencias de las variables de interés. En el período, se observó un incremento de la mortalidad perinatal I (tasa 20,4 en 1998) hasta su mitad, seguido de un descenso gradual de la mortalidad (11,5 en 2002). El grupo menor de 2 500 gramos de peso (64,2 %) y los pretérmino (52,2 %), aportaron el mayor porcentaje de fallecidos a la mortalidad perinatal I a expensas de la mortalidad fetal tardía. Las causas de muerte más relevantes en este período fueron la muerte fetal inexplicada ( 21,6 %), la asfixia (32,9 %) y las malformaciones congénitas (18,6 %), que aportaron el mayor porcentaje a la mortalidad perinatal I. En cuanto a sus componentes, la muerte fetal idiopática (28,9 %) y la asfixia (44,1 %) fueron causas notables en la mortalidad fetal tardía, y en las muertes neonatales precoces fueron las infecciones (32,1 %) y las malformaciones congénitas (30,7 %). Los resultados de este estudio sugieren, que a pesar de que existe un descenso progresivo de la mortalidad perinatal I, y conocidos los factores de riesgo que tienden a aumentarla, se impone mejorar la atención y control de las pacientes en la etapa preconcepcional y prenatal para disminuir los índices de bajo peso al nacer, pretérminos y malformaciones congénitas. Así mismo, es necesario incrementar los cuidados ante e intraparto en la lucha contra la infección y la hipoxia.

Palabras clave: Mortalidad perinatal I.

Los estudios sobre mortalidad perinatal han suscitado gran interés en los últimos años, acorde con el descenso registrado en la mortalidad infantil en diversos países. Una ligera revisión de las estadísticas de salud disponibles a principios del siglo pasado muestra como, aún en los países considerados más desarrollados actualmente, la mortalidad infantil variaba entre 100 a 200 defunciones/1 000 nacidos vivos.1

Si, como es bastante probable, la distribución por edades de esta mortalidad infantil se comportaba de manera similar a la que observamos hoy día en países con mortalidad de magnitudes similares, no cabe duda de que a principios del siglo pasado la mortalidad neonatal precoz y en general, la perinatal, resultaban relativamente pequeñas en relación con la mortalidad infantil total. 1

Con el decursar del tiempo, en los países en que fue más preciso el descenso de la mortalidad infantil, debido a un aumento de la importancia relativa del componente neonatal precoz, la salud perinatal se va imponiendo como un tema de alta prioridad. De esta manera surge y se afianza la Perinatología.

Los antecedentes de la mayoría de los problemas de salud que se presentan en la etapa perinatal son múltiples: factores biológicos, sociales y de atención de salud interactúan e inciden sobre las madres durante el embarazo.2

En la literatura médica sobre mortalidad perinatal, a pesar de que existen algunas diferencias, en general se reconoce la edad materna, el peso al nacer, la edad gestacional, el lugar del parto, sus complicaciones y la atención perinatal inadecuada, como factores capaces por si solos o interrelacionados, de incrementar el riesgo de mortalidad perinatal. 3 Sobre estos mismos factores habla Wilkins en el 2003 y el grupo de Beischer M. En la 3ra. Edición de Obstetricia y Neonatología, 1997.

En Cuba, desde principios de la década del 60, del pasado siglo, comenzaron a desarrollarse programas y actividades de salud que influyeron notablemente sobre la tasa de mortalidad infantil y también sobre la mortalidad perinatal.1,4,5

Teniendo en cuenta todo lo anteriormente planteado y conociendo que en el hospital "América Arias" la mayoría de los estudios sobre el tema son anteriores al año 1990, es que se realiza este trabajo, además de que por otra parte, será un elemento más que permitirá evaluar la marcha del programa de atención materno infantil.

Entre los objetivos propuestos se encuentra determinar el comportamiento y las principales causas de la mortalidad perinatal I y de sus componentes, identificar las características de la mortalidad perinatal I en relación con el peso al nacer y edad gestacional y la frecuencia de aparición de factores de riesgo conocidos.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, el universo de estudio estuvo constituido por todas las defunciones perinatales ocurridas en el hospital docente ginecoobstétrico "América Arias" entre los años 1993 y 2002.

La recolección de la información fue realizada utilizando un formulario previamente diseñado. De esta manera fueron revisadas cada una de las historias clínicas de las gestantes que tuvieron defunción fetal y los informes de necrópsia del departamento de anatomía patológica.

El número total de nacidos vivos de los años de estudio fue obtenido del registro computadorizado del departamento de estadísticas del hospital.

Se utilizaron las siguientes variables:

Peso al nacer en gramos:	Escala:	menos de 1 000
		1 000-1 499
		1 500- 1 999
		2 000- 2 499
		menos de 2500
		2 500- 2 999
		3 000- 4 000
		más de 4 000
Edad gestacional en semanas:	Escala:	28 - 36
		37 - 41
		más de o igual a 42

Causa de la defunción según la clasificación de Québec: 6

• Malformaciones congénitas
• Isoinmunización
• Infección
• Membrana hialina
• Traumatismo obstétrico
• Crecimiento intrauterino retardado (CIUR)
• Anoxia secundaria
• Anoxia peripartum
• Muerte fetal anteparto idiopática
• Muerte neonatal idiopática
• Otras causas

La totalidad de la información fue procesada de forma automatizada.

En el análisis de la información para dar respuesta a los objetivos propuestos fueron calculadas las tasas de mortalidad perinatal I y de sus componentes para cada uno de los años estudiados. Además para poder valorar el comportamiento global del indicador fueron suavizados los datos de la serie, mediante medias móviles. También fue utilizada la técnica de análisis de distribución de frecuencias. Por cada una de las categorías de las variables de interés, fueron calculadas las frecuencias absolutas y relativas. Estas últimas se expresaron como porcentajes.

Para la mejor comprensión del trabajo, se ofrecen algunas definiciones

• Mortalidad neonatal precoz: es la defunción de todo nacido vivo antes de los siete días de vida.6
• Defunción fetal tardía: defunción fetal en la que el feto pesa 1 000 g o más (equivalente a 28 semanas o más de duración del embarazo).7
• Mortalidad perinatal I: comprende las defunciones fetales tardía (de 1 000 g o más de peso) y las defunciones neonatales precoces (hasta 7 días de vida).6

Resultados

Al analizar la tabla 1 se puede observar que la mortalidad perinatal I, presentó un comportamiento irregular con altas y bajas. Los valores mayores correspondieron a los años 1996, 1998 y 2000; con tasas respectivas de 21,2; 20,4; y 19,6. Los valores menores fueron observados en los años 1995,1999,2001 y 2002; constituyendo este último año el de menor tasa de muerte perinatal con 11,5. En relación con este indicador, cuando se analizaron los datos suavizados, se puede apreciar un incremento de la mortalidad hasta la mitad de la serie, momento a partir del cual comienza a ocurrir una disminución escalonada del riesgo.

En cuanto a la mortalidad fetal tardía se puede observar que existió al igual que en el caso anterior, un comportamiento irregular. El mayor riesgo correspondió a los años 1996, 1998 y 2000, y el menor a 1995, 1999, 2001 y 2002. Contrastando con la mortalidad perinatal I, cuando fueron analizados los datos suavizados, se pudo observar que el indicador a pesar de las oscilaciones en el tiempo se mantuvo estacionario.

La mortalidad neonatal precoz, muestra también una serie con altas y bajas no tan marcadas como en los casos anteriores. Los valores mayores de mortalidad correspondieron a los años 1994, 1996 y 2000 con tasas de 5,4; 6,0 y 5,3 respectivamente y los menores a los años 1993 y 2001 con 1,9 y 1,8. En este caso los datos suavizados, mostraron un incremento del riesgo hasta el año 1996 y un descenso del mismo, de forma general, a partir de ese momento.

Tabla 1. Tasa de mortalidad perinatal

Año	Fetal tardía		Neonatal precoz		Perinatal I
	No.	Tasa	No.	Tasa	No.	Tasa
1993	48	15,2	6	1,9	54	17,1
1994	42	13,2	17	5,4	59	18,5
1995	34	10,2	17	5,2	51	15,3
1996	41	15,2	16	6,0	57	21,2
1997	44	13,0	16	4,8	60	17,8
1998	59	15,8	17	4,6	76	20,4
1999	39	10,5	15	4,1	54	14,5
2000	41	14,4	15	5,3	56	19,6
2001	42	12,6	6	1,8	48	14,4
2002	28	7,5	15	4,0	43	11,5

Fuente: departamento de archivos y estadísticas del hospital "América Arias".

De forma general se observa en la tabla 2 que el grupo de peso al nacer de menos de 2 500 g aportó el mayor porcentaje de defunciones perinatales (64 %). En relación con los componentes de esta mortalidad, por separado, se ve en ambos casos que el mayor número de fallecidos correspondió con el grupo de menos de 2 500 g; 64,8 % por la fetal tardía, y 62,1 % por la neonatal precoz. Específicamente dentro del mismo grupo, los de peso entre 1 000 y 1 499 g aportaron mayor porcentaje de defunciones para la mortalidad perinatal I, y para cada uno de sus componentes: la defunción neonatal precoz 24,3 % y la defunción fetal tardía 26,3 %.

El grupo de 4 000 g y más fue el de menor porcentaje de mortalidad 1,6 % de forma global, 2,1 % para la neonatal precoz y 1,5 % para la fetal tardía; mientras que el grupo de más de 2 500 a 4 000 g ocupó una posición intermedia, con un 34,3 % de mortalidad perinatal I.

Tabla 2. Defunciones según peso al nacer y componentes de la mortalidad perinatal I

Peso en gramos Perinatal I	Menos de 2 500
	1 000 - 1 499		1 500 - 1999		2 000 - 2 499		Subtotal en <2 500		2 500 a 4 000		4 000 y más		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Mortalidad neonatal precoz	34	24,3	30	21,4	23	16,4	87	62,1	50	35,8	3	2,1	140	100
Mortalidad fetal tardía	110	26,3	87	20,8	74	17,7	271	64,8	141	33,7	6	1,5	418	100
Total	144	25,8	117	20,9	97	17,4	358	64,2	191	34,3	9	1,6	558	100

Fuente: departamento de archivos y estadísticas del hospital "América Arias".

Teniendo en cuenta la edad gestacional al parto en la tabla 3, el grupo con menos de 37 semanas es el de mayor porcentaje de defunciones para la mortalidad perinatal I con un 53,2 %, y por cada uno de los componentes, 55 % para la fetal tardía y 47,9 % para la neonatal precoz. En general, los de 42 semanas y más son los que menos aportan a la mortalidad perinatal I con 3,6 %, aunque es notable que en el caso de la neonatal precoz, constituyeron el 8,5 % de los fallecidos.

Tabla 3. Defunciones según edad gestacional y componentes de la mortalidad perinatal 1

Edad Gestacional	Menos de 37		37-41		42 y más		Total
mortalidad Perinatal I	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Mortalidad neonatal precoz	67	47,9	61	43,6	12	8,5	140	100
Mortalidad fetal tardía	230	55,0	180	43,1	8	1,9	418	100
Total	297	53,2	241	43,2	20	3,6	558	100

Fuente: departamento de archivos y estadísticas del hospital "América Arias".

En la tabla 4 se observa que la primera causa de muerte en la mortalidad neonatal precoz fue la infección (32,1 %) y la segunda las malformaciones congénitas con 30,7 %. Las de menor frecuencia de aparición resultaron ser el traumatismo obstétrico, el CIUR y la muerte neonatal idiopática. La membrana hialina, ocupó una posición intermedia con un 10,7 % (tabla 4).

Tabla 4. Principales causas de muerte - mortalidad neonatal precoz

Causas de muerte	No.	%
Malformaciones congénitas	43	30,71
Infección	45	32,14
Membrana hialina	15	10,71
Trauma obstétrico	1	0,01
CIUR	3	0,21
Muerte neonatal idiopática	2	1,43
Otras causas	31	22,14
Total	140	100

Fuente: departamento de archivos y estadísticas del hospital "América Arias".

La muerte inexplicable fue la primera causa de defunción en la mortalidad fetal tardía con un 28,9 %; después le siguió la anoxia con un comportamiento similar en sus diversas formas, sea la anoxia peripartum o la anoxia de causa funicular con una misma frecuencia de 15,8 % y la anoxia placentaria con un 12,5 %. Las malformaciones congénitas se presentaron en el 14,6 % de los pacientes. Las causas de menor frecuencia de ocurrencia fueron el CIUR con un 6,7 %, la infección con un 4,3 % y la isoinmunización con un 1,4 % (tabla 5).

Tabla 5. Principales causas de muerte - mortalidad fetal tardía

Causas de muerte	No.	%
Malformación congénitas	61	14,6
Isoimunización	6	1,4
Infección	18	4,3
Anoxia periparto	66	15,8
CIUR	28	6,7
Anoxia de causa funicular	66	15,8
Anoxia de causa placentaria	52	12,5
Muerte fetal A/ idiopatica	121	28,9
Total	418	100

Fuente: departamento de archivos y estadísticas del hospital "América Arias".

Discusión

Al comparar la tasa de mortalidad perinatal I, alcanzada por el hospital con la obtenida por la provincia de Ciudad de La Habana en igual periodo de tiempo, se encontraron valores más altos en todos los años estudiados, exceptuando el 2001 y 2002 en que el hospital alcanzó valores más bajos y satisfactorios (14,4 y 11,5 respectivamente ).8 La tasa de mortalidad fetal tardía se ha mantenido en el decenio entre 10,2 y 15,8, destacándose en este caso el año 2002 con 7,5 cifra que está por debajo de los propósitos del país que es de 10/1000.9 La mortalidad neonatal precoz, presentó mayores tasas en todos los años, con excepción de los años 1993 y 2001 con 1,9 y 1,8 respectivamente que fueron más bajas que las de la provincia (2,8 y 2,9) 10

El comportamiento irregular de la tasa de mortalidad perinatal I, requiere investigaciones más profundas, pero pudiera estar relacionado con inestabilidad de los recursos materiales y restricciones presentes en el período analizado.

El peso al nacer constituye una variable imprescindible en el estudio de la mortalidad perinatal I, debido a la estrecha relación que presenta con la misma. La distribución de la mortalidad según el peso al nacer es inversamente proporcional al peso del recién nacido, es decir a mayor peso menos número de fallecidos.

La edad gestacional es otra variable importante en el estudio de la mortalidad perinatal, ya que a menor tiempo gestacional se incrementa el riesgo de morir.10 Resulta hoy aceptada la existencia de una relación directa entre la edad gestacional, el peso al nacer y la mortalidad infantil, y este estudio coincide con esta afirmación y con la literatura revisada. 11 Pero esta variable no siempre puede ser conocida con exactitud. En la literatura se informa un porcentaje bajo de defunciones en el grupo de 42 y más semanas lo que coincide con los resultados de este trabajo.

Entre las principales causas de muerte neonatal precoz, la infección ocupó el primer lugar, seguida de las malformaciones congénitas, lo que no concuerda con los trabajos revisados donde se observa una inversión del orden de frecuencia de aparición de estas causas.12-15 Las causas de muerte por membrana hialina o muerte neonatal idiopática son raras.

La asfixia fue la primera causa de muerte fetal tardía, seguida de la muerte fetal idiopática y la malformación congénita, resultados estos que si concuerdan con los autores consultados.15-17

Los resultados obtenidos y comentados en el presente trabajo destacan claramente la influencia decisiva del bajo peso al nacer y el nacimiento pretérmino sobre la mortalidad perinatal I, tanto sobre el componente fetal como neonatal.

Entre las causas principales de muerte perinatal I, se encuentran las infecciones, la hipoxia y las malformaciones congénitas.
Los resultados de este estudio sugieren, que a pesar de que existe un descenso progresivo de la mortalidad perinatal I, y conocidos los factores de riesgo que tienden a aumentarla, se impone mejorar la atención y control de las pacientes en la etapa preconcepcional y prenatal para disminuir los índices de bajo peso al nacer, pretérmino y malformaciones congénitas. Así mismo, es necesario incrementar los cuidados ante e intraparto en la lucha contra la infección y la hipoxia.

Summary

An observational descriptive cross-sectional study was conducted to determine the behavior and the main causes of perinatal mortality I and of its components at "América Arias" Hospital from 1993 to 2002. The medical histories of the pregnant women that had deaths were exhaustively reviewed and the number of live births was determined. The rates of perinatal mortality I and of its components were calculated and it was made an analysis of the temporary series and of the frequency distribution of the variables of interest. During this period, it was observed an increase of perinatal mortality I (20.4, in 1998) until its half, followed by a gradual decrease of mortality (11.5, in 2002). The group under 2500 g (64.2 %) and the preterm (52.2 %) provided the highest percentage of deaths to perinatal mortality I at the expense of late fetal death. The most significant causes of death in this period were unexplained fetal death (21.6 %), asphyxia (32.9 %) and congenital malformations (18.6 %) that contributed the highest percentage to perinatal mortality I . As regards its components, idiopathic fetal death (28.9 %) and asphyxia (44.1 %) were marked causes in late fetal mortality, whereas infections (32.1 %) and congenital malformations (30.7 %) were important causes of late fetal mortality. The results of this study suggest that despite the existance of a progressive decrease of perinatal mortality I and of the fact that the risk factors tending to rise it are known, patients' care and control in the preconceptional and prenatal stage should be improved to reduce the low birth weight, preterm and congenital malformation indexes. Likewise, it is necessary to increase the ante and intrapartum care in the fight against infection and hypoxia.

Key words: Perinatal mortality I

Referencias bibliográficas

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Recibido: 20 de julio de 2004. Aprobado: 31 de agosto de 2004.
Dr. Antonio Rodríguez Cárdenas. Hospital Docente Ginecoobstétrico "América Arias". Línea y G, Vedado. La Habana, Cuba. CP. 10400. e-mail: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asistente.
2 Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Auxiliar.
3 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología.