Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Autopsias realizadas en el Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" de 1962 a 1995

Tte. Cor. José Hurtado de Mendoza Amat,¹ Dr. Reynaldo Álvarez Santana,² Cap. Verónica Walwyn Salas,³ Cap. Teresita de Jesús Montero González,⁴ Cap. Roberto Carriles Martínez-Pinillos⁵ y Tte. Cor. Jesús Rodríguez Guerra⁴

1. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica.
2. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica, Profesor Asistente.
3. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica, Instructora.
4. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica, Profesor Asistente.
5. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.

RESUMEN

Para conocer la información fundamental contenida en el banco de datos de autopsias realizadas en el Hospital "Dr Luis Díaz Soto", creado mediante el Sistema Automatizado de Registo y Control de Anatomía Patológica, se procesaron las 10 099 autopsias realizadas entre diciembre de 1962 y diciembre de 1995, y de ellas se estudiaron en particular 7 886 de adultos. El sexo masculino predominó, así como el grupo de edad de 65-74 años. Medicina Interna, Terapia Intensiva y Medicina de Urgencia fueron las especialidades de egreso más representadas. Las principales causas básicas de muerte fueron los trastornos cardiovasculares, en especial aterosclerosis, y los tumores malignos, y en partícular el cáncer del pulmón. Sus complicaciones se correspondieron con las principales causas directas e intermedias de muerte. En general, los trastornos cardiovasculares, las infecciones, los tumores malignos y el daño multiorgánico constituyeron los grupos de trastornos de mayor trascendencia tanto como causa de muerte como en la morbilidad asociada. Entre 1987 y 1995 hubo el 32,6 % de discrepancias diagnósticas pre y postmortem en causas básicas de muerte y 28,5 % en causas directas e intermedias de muerte. Se destacó la importancia del estudio de las causas directas e intermedias de muerte (multicausalidad), la evaluación de la calidad de los diagnósticos premortem y la utilidad de la creación de un banco de datos de autopsias para continuar este estudio.

Descriptores DeCS: AUTOPSIA; BASE DE DATOS FACTUALES; CAUSA DE MUERTE; CONTROL DE CALIDAD.

La autopsia, método para el estudio más completo del enfermo y la enfermedad e instrumento para garantizar la mejor calidad del trabajo médico, atraviesa una crisis mundial.^1-3 En Cuba la situación es diferente y, aunque en los últimos años en las provincias habaneras las cifras han disminuido, el índice nacional de autopsias se ha mantenido en la década del 90 en 40 % aproximadamente, según datos de la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio Nacional de Salud Pública.

En el ISMM se realizaron virtualmente el 100 % de las autopsia a los pacientes fallecidos hasta mediados de los años 80. En los últimos años, el índice ha descendido y en el año 1996 sólo alcanzó el 50 %. Las autopsias médico-legales no fueron realizadas sistemáticamente, salvo en los años 1986 a 1988. la información procedente de las conclusiones finales de la autopsia desde diciembre de 1962 fueron codificadas y estaban procesadas por IBM. En 1985 se creó un Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica más conocido por SARCAP⁴ que permitió la creación de un Banco de Datos de Autopsias (BDA) con la información prospectiva a partir de este año y retrospectiva en los anteriores.

La presentación de los aspectos fundamentales de tan valiosa información para su más amplia utilización en trabajos futuros es el propósito de este trabajo.

MÉTODOS

Se procesaron todos los estudios postmortem realizados en el Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" de diciembre 1962 a diciembre 1995, contenidas en el BDA creado por el SARCAP que utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS y sus criterios de causas de muerte.⁵ En el total de casos se precisó la edad, sexo y especialidades de egreso. Se creó una base de datos con los casos de adulto y se obtuvieron además las causas de muerte y morbilidad asociada. Se realizó una evaluación de la calidad, que facilitó el SARCAP, a los diagnósticos premortem de los fallecidos autopsiados de 1987 a 1995.

Las coincidencias se analizaron por separado para las causas básicas de muerte (CBM) y las causas directas de muerte (CDM), incluida la causa intermedia de muerte (CIM). Se clasificaron como total (T), parcial (P), no existente (N) o insuficiente (I). Las coincidencias T se obtuvieron en la mayoría de los casos automáticamente, al coincidir los códigos de los diagnósticos pre y postmortem. De modo similar se obtuvieron las I cuando aparecieron los códigos 7999C o 7999M, que equivalen a "diagnóstico no precisado clínicamente" y "diagnóstico no precisado morfológicamente". En estos caso se consideró el dato insuficiente y de igual forma la evaluación. Todas las evaluaciones P o N fueron realizadas por el autor principal. Se consideró P cuando el diagnóstico coincida en lo general y discrepaba en el particular (ejemplo: diagnóstico clínico de cáncer de encéfalo que en el diagnóstico morfológico resultó cáncer broncógeno). Por último, cuando no hubo coincidencia diagnóstica se evaluó N.

RESULTADOS

El total de autopsias realizadas desde la fundación del Hospital en 1962 hasta diciembre de 1995 fue 10 099. De ellas, el 57 % correspondió al sexo masculino y el índice M/F fue 1,33. El rango de edades osciló entre menores de 1 y 108 años y todas las décadas estuvieron representadas. Estos resultados fueron similares en las 7 886 autopsias de adultos. (tabla 1). TABLA 1. Distribución por sexo y grupos de edades

	10 099 Autopsias
	EDADES
Sex o		Total	<15	15-24	25-34	35-44	45-54	55-64	65-74	75-84	85-94	>95
M		5 756	1 255	288	221	285	570	823	1 144	894	254	22
F		4 343	958	139	152	259	391	564	773	744	331	32
Total		10 090	2 213	427	373	544	961	1 387	1 917	1 638	585	54
%		100	21,8	4,2	3,7	5,4	9,5	13,8	19,0	16,3	5,8	0,5
	7 886 Autopsias
	EDADES
		Sexo	Total	15-24	25-34	35-44	45-54	55-64	65-74	75-84	85-94	>95
M		4 501	288	221	285	570	823	1 144	894	254	22
F		3 385	139	152	259	391	564	773	744	331	32
Total		7 886	427	373	544	961	1 387	1917	1 638	585	54
%		100	5,4	4,7	6,9	12,2	17,6	24,3	20,8	7,4	0,7

En la figura 1 se muestran las especialidades de egreso más representadas, 26 especialidades fueron registradas. Sólo no estuvieron representadas Dermatología y Alergia. FIGURA 1. Especialidades de egreso en 10 099 fallecidos autopsiados.

Las principales CBM (tabla 2) fueron los trastornos cardiovasculares, particularmente la aterosclerosis, seguidos de los tumores malignos (principalmente los del pulmón que ocuparon los primeros lugares).

TABLA 2. Principales causas básicas de muerte. 7 886 adultos fallecidos autopsiados

Enfermedad	%
Aterosclerosis (440)	18,2
Aterosclerosis coronaria (414)	12,7
Enfermedad cardíaca hipertensiva (401-402)	10,7
Tumor maligno del pulmón (162)	4,8
Diabetes mellitus (250)	4,1
Enfermedad pulmonar obstructiva/crónica (496)	3,2
Cirrosis cardíaca (571)	2,0
Quemaduras (948)	1,9
Aterosclerosis cerebral (437)	1,8
Tumor maligno colon (153)	1,8

Las infecciones y en especial la bronconeumonía, el infarto del miocardio agudo y el tromboembolismo pulmonar constituyeron los trastornos más representados (tabla 3). TABLA 3. Principales causas directas e intermedias de muerte 7 886 adultos fallecidos autopsiados

Enfermedad	%
Bronconeumonía (485)	28,1
Edema pulmonar (518)	14,8
Infarto del miocardio agudo (410)	14,0
Tromboembolismo pulmonar (415)	11,3
Septicemia (038)	5,7
Choque (785)	5,3
ECV hemorrágica (430 y 431)	5,0
Edema cerebral (348)	3,8
Metástasis múltiples (199)	3,7
ECV oclusiva (434)	3,3

La evaluación de la calidad de las causas de muerte al hacer el análisis individual de cada caso mostró una cifra de 32,6 % para las CBM y 28,5 % para las CDM lo cual refleja mejor la calidad (tabla 4). TABLA 4. Porcentaje de coincidencias diagnósticas. 4 318 Adultos fallecidos autopsiados. 1987-1995

	Total	Parcial	No coinciden	Insuficiente
Causa de muerte
Básica	48,6	13,9	30,3	7,2
32,6*
Directa	41,4	22,6	22,4	13,6
28,5*

La figura 2 muestra la frecuencia diagnóstica de la infección, los tumores malignos y el daño multiorgánico como causas de muerte y morbilidad asociada. FIGURA 2. Enfermedades frecuentemente diagnosticadas en 7 886 adultos fallecidos autopsiados.

DISCUSIÓN

En la literatura revisada no apareció ningún estudio, nacional o extranjero, con un número tan elevado de autopsias, (todas las realizadas en un hospital en un plazo de 33 años, y contenidas en un banco de datos con amplias posibilidades de estudio).

La elevada frecuencia de autopsias a fallecidos de edad avanzada es reflejo del aumento de la esperanza de vida en el país y es en estas edades donde generalmente fueron mayores las discrepancias diagnósticas. Otros autores comentan el bajo número de autopsias realizadas en estas edades.¹

Es notable la amplitud de las especialidades de procedencia de los fallecidos estudiados y el porcentaje elevado de pacientes que al fallecer recibían los cuidados más avanzados. Los resultados obtenidos demostraron la utilidad del estudio postmortem a fallecidos con menos de 24 horas de ingresados y corroboraron una vez más que la importancia de una autopsia la determina fundamentalmente la calidad con que ésta se realiza.

Al analizar las causas de muerte debe recordarse que el estudio es multicausal y los trastornos se agruparon por códigos de 3 dígitos. Por tanto, la comparación no puede ser mecánica con estudios de mortalidad monocausales y que utilizan otras formas de agrupación. No obstante, puede afirmarse que tanto en las CBM como entre las CDM y CIM los resultados fueron similares a los reportados por el MINSAP,⁶ que a su vez se corresponden con los resultados de países desarrollados.

Los principales diagnósticos finales de CDM y CIM correspondieron, en general, con las complicaciones propias de las principales CBM. El edema cerebral y el edema pulmonar, preferentemente el no cardiogénico -manifestaciones de daño multiorgánico- y el tromboembolismo pulmonar son trastornos que, a pesar de su elevada frecuencia, pasan inadvertidos en las estadísticas oficiales de causas de muerte, por corresponder a estudios de mortalidad monocausales y prácticamente desconocer las CDM y CIM. Los estudios multicausales permiten precisar las CDM y CIM y conocer la real trascendencia de estos trastornos. Aún cuando la labor preventiva para evitarlos como causas de muerte es más limitada y circunscrita al hospital, si se previenen y tratan adecuadamente, podrían salvarse numerosas vidas humanas.

Otro aspecto importante, por la confusión que puede crear, es que la comparación de los diagnósticos pre y postmortem de los principales trastornos que causan la muerte son similares y, por ende, pudiera surgir la duda, )son realmente necesarios los estudios postmortem?

La mejor respuesta es el elevado porcentaje de discrepancias diagnósticas (tabla 4) que se obtuvieron al evaluar cada caso individualmente. No obstante, trabajos realizados al respecto en diferentes países ofrecen resultados que en ocasiones sobrepasan estas cifras.^1,7,8 Un estudio realizado en Cuba con 17 736 autopsias a adultos fallecidos en 1994, presentado en el XI Forum de Ciencia y Técnica, mostró resultados similares.

Un análisis por año permite comprobar las ventajas de recoger los diagnósticos premortem que mejor reflejen el pensamiento médico y no únicamente los señalados en el certificado de defunción. Las discrepancias diagnósticas (N) en los años 1994 y 1995, en que se siguió el primer procedimiento disminuyeron a 22,1 % en las CBM y 17,5 % en las CDM y CIM.

Las infecciones presentes en casi las dos terceras partes de los fallecidos autopsiados, el daño multiorgánico con dos quintas partes y el cáncer en una cuarta parte, demostraron la importante incidencia de estos trastornos (además de los cardiovasculares) como causas de muerte y como morbilidad asociada.

Todos los resultados obtenidos deben considerarse un punto de partida para profundizar en estos estudios.

La elevación en calidad y cantidad de los estudios postmortem -tarea fundamental de un programa nacional de autopsia- permitirá extender estas experiencias y confirmar cada vez más la mayor utilidad de autopsia como método para el control de la calidad del trabajo médico.

SUMMARY

A number of 10 099 autopsies performed between December, 1962 and December, 1985 were processed in order to know the main information contained in the databank of autopsies performed at "Dr: Luis Díaz Soto"hospital, created by the Automated System of Register and Control of Pathologic Anatomy. Of these autopsies 7 886 of adult subjects were studied in particular. Male sex predominated, as well as the 65-74 years old age group. The most represented specialties were Internal Medicine, Intensive Therapy, and Emergency Medicine. The principal basic causes of death were cardiovascular disorders, especially atherosclerosis, and malignant tumors, particularly lung cancer. The complications were in agreement with the principal direct or intermediate causes of death. In general, cardiovascular disorders, infections, malignant tumors, and multiorgan damage constituted the groups with a higher frequency as a cause of death in associated morbidity. Between 1987 and 1995 there was a 32.6% of diagnostic discrepancies regarding the basic causes of death and 28.5% with respect to direct or intermediate causes of death. The importance of the study the direct and intermediate causes of death (multicausality),the evaluation of the quality of premorten diagnosis, and the usefulness of the creation of an autopsy databank were higlighted in order to continue this study.

Subject headings: AUTOPSY;DATABASE; FACTUAL; CAUSE OF DEATH; QUALITY CONTROL.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hill RB, Anderson RE. The autopsy: medical practice and public policy. Boston: Butterworths, 1988:

2. Hjorth L, Noer H, Rasmussen KS, Sorensen IM. Importance of the autopsy rate. A comparison between clinical assessment and findings at autopsies during the periods: 1 July 1908-30 June 1981 and 1 July 1990-30 June 1991. Ugeskr Laeger 1994;156:4459-61.

3. Pangher Manzini V de, Revignas NG, Brollo A. Diagnoses of malignant tumor. Comparison between clinical and autopsy diagnoses. Hum Pathol 1995;26:280-3.

4. Hurtado de Mendoza Amat J, Álvarez Santana R, Jiménez López A, Fernández Pérez LG. El SARCAP. Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. Rev Cubana Med Milit 1995;24:123-30.

5. OPS/OMS: Clasificación Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Definición. 9na Revisión. Washington DC: 1978.

6. Cuba. Ministerio de Salud Pública: Informe Anual 1995. Datos Estadísticos. La Habana, Cuba. 1996.

7. Mitchel ML. Interdepartamental quality assurance using coded autopsy results. Modern Pathol 1993;6:48-52.

8. Lee N. Comparison of autopsy clinical and death certificate diagnoses with particular reference to lung cancer. A review of the published data. APMIS Suppl 1994;45:1-42.Recibido: 12 de marzo de 1997. Aprobado: 17 de abril de 1997

Tte.Cor. José Hurtado de Mendoza Amat. Instituto de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.