Trabajo de Revisión

Centro de Investigaciones Clínicas

Entrenamiento de los músculos respiratorios

Dra Tania Bravo Acosta,1 Dr. Pablo Lino Alonso Díaz,2 Dr. Orlando del Valle Alonso,3 Dr. Alfredo Jané Lara,4 Dra. Yamilé López Bueno5 y Dra. Solangel Hernández Tápanes6

Resumen

El incremento del hábito de fumar, el efecto nocivo de su adicción, la alta incidencia de las afecciones con compromiso respiratorio en la población, así como la evolución a la cronicidad en muchas de estas enfermedades motivó a realizar una revisión actualizada sobre el entrenamiento de los músculos respiratorios con vistas a conocer cómo se puede mejorar la capacidad funcional, la tolerancia al ejercicio, la autonomía e independencia para las actividades de la vida diaria en este grupo de pacientes, lo que representa una mejor calidad de vida de la población cubana.

Palabras clave: Músculos inspiratorios, espiratorios, entrenamiento.

En la literatura médica mundial no existen programas estandarizados de entrenamiento muscular. El único criterio establecido en forma general es que el programa de entrenamiento debe tener en cuenta los 3 principios fisiológicos: intensidad, especificidad y reversibilidad.1-4

Principio de intensidad

Este principio establece que solamente el ejercicio con una carga por encima de la basal es capaz de inducir un efecto de entrenamiento.

En nuestra experiencia coincidente con la literatura actual, la intensidad del entrenamiento aerobio se programa en personas sanas llevando la frecuencia cardiaca al 60-90 % de la frecuencia cardiaca máxima predicha (220 menos la edad en años) o llevando el consumo de oxígeno al 50-80 % del consumo máximo de oxigeno (VO2max). Dicho nivel de ejercicio debe ser sostenido por 20 a 45 min 3 veces a la semana. Un entrenamiento con esta intensidad (la cual está lejos del umbral anaerobio) logra adaptaciones fisiológicas en los músculos periféricos y mejoría de la función cardiaca en los sujetos sanos incrementando la resistencia al ejercicio.

Principio de especificidad. De acuerdo con este principio únicamente se presenta mejoría en el grupo muscular con el cual se está practicando el ejercicio.

Principio de reversibilidad. El efecto de condicionamiento debe ser reversible, transitorio, de manera que una vez suspendido el estímulo los cambios adaptativos regresen a su estado inicial.

Aspectos a considerar antes de iniciar el entrenamiento de los músculos respiratorios

Antes de indicar un programa de entrenamiento es necesario realizar una adecuada evaluación del paciente que debe incluir el análisis de factores, como la motivación respecto al programa, su estado clínico actual, si está recibiendo apropiadamente su terapia farmacológica, la existencia de enfermedades concomitantes, su capacidad funcional y su respuesta al ejercicio.5 En los pacientes en quienes durante el ejercicio se incrementa la hipoxemia (pacientes con enfisema severo, enfermedades que alteran la difusión o hipertensión pulmonar severa) un inadecuado entrenamiento puede incrementar la hipertensión pulmonar o empeorar el cor pulmonare preexistente, lo que facilita la aparición de insuficiencia cardiaca y de arritmias que incluso pueden causarle la muerte durante el ejercicio.5

Las pruebas de función pulmonar como las espirometrías lentas y forzadas, los volúmenes pulmonares, la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCOsb), las mediciones de presión inspiratoria máxima (PIM) y presión espiratoria máxima (PEM) permiten establecer el diagnóstico y la severidad del compromiso pulmonar, pero debe tenerse en cuenta que dicho compromiso no se correlaciona de totalidad con la capacidad funcional del paciente y, por lo tanto, para evaluar el compromiso no se correlaciona en su totalidad funcional de este se deben utilizar otros tipos de pruebas como la prueba incremental de ejercicio, las pruebas de ejercicio submáximo y las pruebas de marcha utilizando la bicicleta estacionaria, banda sin fin, pruebas de marcha de 6 min, Shuttle entre otras.5

En nuestra experiencia todos los casos que van a iniciar un programa de rehabilitación respiratoria se les realizan espirometrías lentas y forzadas, volúmenes pulmonares, PIM y PEM y DLCOsb con el objetivo de conocer el estado funcional de las vías respiratorias y caja torácica, y posteriormente realizar una ergoespirometría con bicicleta ergométrica en la que se conoce la función cardiopulmonar con carga donde se obtienen el consumo de oxígeno, la reserva de la respiración y la saturación de la oxihemoglobina al esfuerzo, lo que determina en cada caso acorde con los resultados el programa de entrenamiento a indicar.

Cada programa de rehabilitación pulmonar debe tener definidos los protocolos de elevación de la capacidad funcional que debe incluir:5

• Sesiones de tratamiento que deben ser diarias.
  
• Duración de la sesión con períodos de actividad sostenida alrededor de 20 a 30 min. Los pacientes con obstrucción severa no pueden tolerar el entrenamiento con esta intensidad y se recomienda intervalos de 2-3 min de ejercicio (o según la tolerancia de paciente) con 60-80 % de la capacidad máxima de ejercicio alternando con iguales períodos de descanso, varias veces en una misma sesión.
  
• Intensidad de la sesión. Si se dispone de los resultados de la prueba integral de ejercicio, se debe establecer un nivel de trabajo inicial que represente el 60-80 % del trabajo máximo alcanzado en la prueba o el 60-75 % del VO2max; si la frecuencia cardiaca no se encuentra alterada por afección cardíaca o pulmonar, o por el tratamiento, se puede utilizar un porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima para determinar la intensidad (60-80 %); si no se cuenta con alguno de los parámetros anteriores, es posible determinar las metas del ejercicio y sus incrementos de acuerdo con la tolerancia sintomática y no con base en medidas predeterminadas (ejercicio limitado por síntomas). Existen algunos autores que utilizan el 40 % de la PIM; en nuestra experiencia se utilizó entre el 70-80 % de la frecuencia cardiaca máxima alcanzada en la prueba.
• Período mínimo de entrenamiento: 8 semanas.

La evaluación de los resultados del entrenamiento muscular debe incluir los cambios obtenidos no solo en las presiones musculares, sino también en la capacidad ventilatoria, sensación de disnea y tolerancia al ejercicio; en el momento actual existen discrepancias en cuanto a los resultados.

Los programas de entrenamiento deben orientarse a la mejoría de la fuerza6-17 y de la resistencia.6-18

Dentro del programa de entrenamiento se indica entrenamiento de la resistencia de los miembros superiores. En la mayoría de las personas los miembros superiores están pobremente entrenados debido a que no soportan peso durante la deambulación, y por esta razón incluso las personas sanas solo pueden realizar ejercicios de muy bajo nivel con los miembros superiores sin tener que recurrir a fuentes anaerobias de energía. Otro hecho importante a tener en cuenta es que la tolerancia al ejercicio con los miembros superiores es mucho más baja si los brazos no se encuentran apoyados o si estos se encuentran elevados por encima de la cabeza. Por esto, en todos los programas de rehabilitación pulmonar deben incluirse rutinas que mejoren la resistencia de los brazos para realizar actividades de la vida diaria. En nuestro servicio, estos pacientes realizan ejercicios con bastones, con mancuernas con peso progresivo acorde con la individualidad de cada caso para mejorar la fuerza muscular y su calidad de vida, así como que se entrenan en las actividades de la vida diaria donde con mayor frecuencia utilizan los miembros superiores.

La mayoría de los programas enfatizan el entrenamiento de extremidades inferiores utilizando el ejercicio en bicicleta estacionaria, banda sin fin o caminata, solos o en combinación, logrando un acondicionamiento muscular y una mejor adaptación cardiovascular y respiratoria para un mismo nivel de trabajo siempre y cuando se cumpla con el nivel de intensidad recomendado (60-80 % del nivel de trabajo máximo). El entrenamiento con bicicleta ergométrica con resistencia progresiva es la modalidad que se utilizan en el entrenamiento de los miembros inferiores en nuestro programa de rehabilitación respiratoria.

En forma general, el entrenamiento tiene como finalidad mejorar la capacidad funcional del individuo mediante cambios estructurales y funcionales en el músculo (los cuales proporcionan mayor fuerza y resistencia), mayor movilidad articular y mejor respuesta cardiorrespiratoria que asegure un aporte de oxígeno adecuado a las necesidades metabólicas aumentadas por el ejercicio.

El entrenamiento de los músculos espiratorios2, 19 ha cobrado importancia recientemente, aunque todavía se dispone de muy poca información al respecto.

La fuerza de los músculos espiratorios se ha evaluado convencionalmente a través de la medición de la presión espiratoria máxima de la boca.

El entrenamiento de los músculos inspiratorio7, 8, 13, 15, 18, 19 se introdujo en los programas de rehabilitación en la década de los 80 con la finalidad de mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos entrenados, lo que trajo como consecuencia reducción en la sensación de disnea para un requerimiento ventilatorio adecuado y un incremento de la tolerancia al ejercicio.

El entrenamiento de la fuerza puede lograrse mediante el entrenamiento con resistencia al flujo inspiratorio, el entrenamiento con umbral de carga inspiratoria y la hiperpnea voluntaria isocápnica.20

En el entrenamiento mediante resistencia al flujo inspiratorio se le pide al paciente que respire a través de orificios inspiratorios con diámetros progresivamente menores. La meta es incrementar la carga sobre los músculos inspiratorios disminuyendo el diámetro del dispositivo y por lo tanto, incrementando la resistencia. Las cargas se van incrementando progresivamente siempre y cuando se garantice que entre un incremento y otro la frecuencia respiratoria (10-20 respiraciones por minuto), el volumen corriente y el tiempo inspiratorio permanezcan constantes.

El entrenamiento con umbral de carga respiratoria se consigue mediante dispositivos que permiten el flujo de aire durante la inspiración únicamente después de alcanzar una cierta presión inspiratoria, de tal manera que la fuerza requerida para el entrenamiento de los músculos respiratorios es independiente del flujo inspiratorio y dependiente del umbral de presión predeterminado por la válvula del dispositivo.21

La hiperpnea isocápnica ventilatoria requiere que el paciente realice períodos prolongados de hiperpnea (hasta de 15 min), generalmente 2 veces al día. Este patrón es muy similar al utilizado para mejorar la resistencia a la fatiga y para el ejercicio físico corporal total. El indicador clave para determinar el nivel de hiperpnea que debe alcanzar el paciente es la capacidad ventilatoria máxima sostenida que se define como el nivel máximo de ventilación que puede ser mantenido en condiciones isocápnicas durante 15 min. Debido a lo complejo del circuito de reinhalación requerido para esta modalidad de entrenamiento, los estudios al respecto son escasos pero, sin excepción, han demostrado mejoría del 20 al 55 % en la resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios.

El entrenamiento de la resistencia se consigue mediante la realización de maniobras de hiperventilación que consisten en máxima ventilación sostenida con control normocápnico, esta modalidad de entrenamiento se valora mediante las modificaciones observadas en la máxima capacidad ventilatoria, en las resistencias máximas toleradas y en la PIM y los procedimientos de respiración contrarresistencia.

Consideraciones finales

Los ejercicios de entrenamiento constituyen un componente imprescindible en los programas de rehabilitación pulmonar que ayudan al paciente a alcanzar mayor capacidad y tolerancia para el ejercicio, aunque la función pulmonar en muchos casos permanezca invariable.

Los estudios de espirometría forzada, PIM y PEM, así como la ergoespirometría permitieron evaluar la función cardiopulmonar antes y después de aplicar el programa de rehabilitación, lo que posibilitó diseñar con una valoración integral del paciente, el programa de rehabilitación pulmonar combinando ejercicios de fuerza y resistencia de los miembros inferiores, superiores y músculos respiratorios, y obtener en los casos aplicados resultados satisfactorios.

Summary

The increase of the smoking habit, the harmful effect of its addiction, the high incidence of affections with respiratory compromise in the population, as well as the evolution towards chronicity in many of these diseases motivated us to make an updated review of the training of the respiratory muscles in order to know how we can improve the functional capacity, the tolerance to exercise, and the autonomy and independence for the daily activities in this group of patients, resulting in a better quality of life of the Cuban population.

Key words: Inspiratory muscles, expiratory muscles, training.

Referencias bibliográficas

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3. Bautista GI. Músculos respiratorios. Función muscular. En: Prevención y rehabilitación en patología respiratoria crónica. México, DF: Editorial Médica Panamericana; 2001. p.15-25.

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10. Sangenis PM. Fisioterapia respiratoria. En: Rehabilitación respiratoria. Madrid: Ed. Medical & Marketing Comunications; 1999. p.173-87.

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17. Fiz IA, Morera I. Exploración funcional de los músculos respiratorios. Arch Bronconeumol 2000;36(07):391-410.Disponible en: http://www.doyma.es

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19. Giménez M, Ros R, Mougel D, Vergara P. Implicaciones de las técnicas de fisioterapia y entrenamiento físico en la patología respiratoria crónica. Fisiología del entrenamiento con cargas de resistencias inspiratorias. Casos clínicos. En: Prevención y rehabilitación en patología respiratoria crónica. México, DF: Editorial Médica Panamericana; 2001. p.191-203.

20. Perpiñá TM, Martínez FM. Disnea: bases fisiopatológicas, medición e implicaciones en la rehabilitación. En: Rehabilitación respiratoria. Madrid: Ed. Medical & Marketing Comunications; 1999. p.39-57.

21. Lisboa BC. Músculos respiratorios en la limitación crónica del flujo aéreo. Boletín Esc Med P Univ Cat Chile1995;24:64-9. Disponible en: http://www.escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html

 

Recibido: 30 de septiembre de 2004. Aprobado: 2 de noviembre de 2004.
Dr. Tania Bravo Acosta. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto. "Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Instructora. Profesora Adjunta.
2Especialista I Grado en Medicina Interna. Asistente
3Especialista de I Grado en Radiología.
4Especialista de II Grado en Neumología. Asistente.
5Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación.