Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

Evaluación de factores pronósticos y evolución en la pancreatitis aguda

Dr. Rogelio Pérez Reyes,1 Dr. José Miguel Rodríguez Perón,2 Lic. Marta Otero Ceballos,3 Dr. Lázaro Fidel Gil Manrique,4 Dra. Marta Elena García Vega,5 Dr. Florentino Martínez González4 y Tte. Cor. Raúl A. Brizuela Quintanilla6

Resumen

Se analizó la aplicación de 3 indicadores de evaluación y pronóstico en la pancreatitis aguda en el Servicio de Cuidados Intermedios Quirúrgicos del Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, durante los años 2000-2004, con el objetivo de evaluar el comportamiento de los índices de: Apache II, Ranson y Balthazar-Hill, que sirvieron para predecir cuál sería la evolución y el pronóstico de los casos al egreso. Se empleó el método de investigación-acción con un carácter descriptivo y retrospectivo. Se concluye que con indicadores de Apache II y Ranson de 6 o más puntos hubo un peor pronóstico y evolución, con la coincidencia en el aumento de la puntuación en aquellos pacientes que presentaron complicaciones y fallecieron durante la hospitalización.

Palabras clave: Pancreatitis aguda, Apache II, Ranson, Balthazar-Hill, escalas de pronósticos, estatificación.

La pancreatitis aguda es una enfermedad muy grave y potencialmente letal,1-4 por ello todo paciente con este diagnóstico debe ser hospitalizado. La mayoría de los pacientes presentan una evolución clínica autolimitante y relativamente libre de complicaciones mayores; pero alrededor de una quinta parte de los casos evolucionan hacia la pancreatitis necrotizante, entidad de elevada morbilidad y muy alta mortalidad.4,5 Su causa más frecuente es la biliar y le sigue el consumo de alcohol.1,2 La incidencia de esta enfermedad varía según los criterios diagnósticos utilizados y las áreas geográficas estudiadas. En algunos trabajos prospectivos realizados, se encontraron 281 casos ´ 106 habitantes/año en Dinamarca (1978-1979), 195 casos ´ 106 habitantes/año en el Reino Unido (1981-1982) y 383 casos ´ 106 habitantes/año en España (1983-1986).3,4,6,7 El trabajo se propuso evaluar el comportamiento de los índices Ranson, Apache II y Balthazar-Hill en la evolución y pronósticos aplicado a un grupo de pacientes con pancreatitis aguda que no necesitaron de ninguna modalidad de ventilación mecánica artificial.

Métodos

Se hizo un trabajo descriptivo, retrospectivo basado en la metodología de investigación-acción en todos los pacientes con el diagnóstico de pancreatitis aguda ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos (UCIQ) durante los años 2000-2004. Fue confeccionada una base de datos que permitió agrupar las variables:

1. Grupos de edades.
2. Sexo.
3. Agente causal.
4. Síntomas y signos al ingreso, a las 24 h y a los 7 días.
5. Exámenes hematimétricos: eritrosedimentación, leucograma, hematócrito, amilasa sérica, glicemia, LDH, TGO, TGP, urea, creatinina, calcio, fósforo, gases arteriales y alectrólitos.
6. Estudios de imágenes: radiografías (tórax, abdomen simple) ecografía del páncreas, tomografía computadorizada dinámica contrastada del páncreas (TCA) con la aplicación de la escala de pronóstico de Balthazar Hill.

• Los estudios radiológicos como el rayo X de tórax se realizaron cuando se detectó alguna alteración en el examen físico. Se aplicaron los criterios de Ranson y la escala de Apache II al inicio y al séptimo día del ingreso en la UCIQ.
• El ultrasonido se realizó a todos los pacientes al siguiente día del ingreso.
• La tomografía axial computadorizada simple del páncreas fue realizada posterior al ultrasonido y se volvió a repetir en los casos donde se informó de alteración de la glándula o apareció fiebre y se reagudizaron los síntomas o signos.

7. Se aplicó a todos los pacientes al ingreso y a las 48 h de ingresado los criterios de Ranson.8-10

• Al ingreso.

  Edad >55 años.
  Leucocitosis >16 000.
  Glucemia >200 mg/dL, sin historia previa de diabetes mellitas.
  LDH sérica >350 UI/L. AST >250 UI/dL.

• Durante las primeras 48 h: descenso de hematócrito >10 %.

  Aumento de urea >10 mg/dL.
  PO2 arterial <60 mmHg.
  Déficit de bases >4 mEq/L.
  Estimación del secuestro de líquidos > 6 L.
  Calcio <8 mg/dL.

8. Aplicación del Apache II.8,9
9. Se basó en la medición de 12 variables fisiológicas, que otorga una puntuación desde 0-10 puntos e incluyen la edad y estado de salud previo.
10. Criterios de Balthazar-Hill.

• Grado I: páncreas normal o aumentado de tamaño.
• Grado II: afectación de la grasa peripancreática.
• Grado III: afectación de un espacio peripancreático unido a los cambios anteriores.
• Grado IV: colección de 2 espacios peripancreáticos unido a los cambios de grado-I y grado II.
• Grado V: afectación de 2 o más espacios peripancreáticos, incluyendo pelvis, mesenterio y espacio pararenales posteriores.

Resultados

En la tabla 1 están los casos distribuidos por grupos de edades y sexo. Se observó que existió mayor afectación en los jóvenes entre 36-45 años de edad (10 casos; 45,4 %) y un predominio de afectación en el sexo femenino (16 casos; 72,7 %). En la figura se distribuyeron los síntomas y signos con la causa que motivó el ingreso de la pancreatitis aguda. El dolor y la taquicardia estuvo presente en los 22 casos (100 %). Las 4 causas principales fueron la litiasis biliar, trasgresión alimentaria y consumo de alcohol, embarazo y realización de la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE). Otros síntomas fueron las náuseas, vómitos y la distensión abdominal, sin embargo, los que más predominaron fueron el dolor abdominal y la taquicardia en 18 y 11 casos respectivamente para el 75 y 50 % de los casos.

Fig. Síntomas y signos según el agente causal que motivó la pancreatitis aguda.

Tabla 1. Pancreatitis aguda según grupos de edades y sexo

Grupo de edades (años)	Sexo		Total
	Femenino	Masculino
25-35	2/12,5	1/16,6	3/13,6
36-45	6/37,5	4/66,6	10/45,4
46-55	5/31,2	1/16,6	6/27,2
Más 55	2/9,0	¼,5	3/14,1
Total	15/68,1	7/31,8	22/100

Resultado expresado en tanto por ciento.

La tabla 2 muestra los indicadores clínicos de Ranson, Apache-II, Bathazar-Hill con la puntuación obtenida; se clasificaron como leve cuando obtuvo una puntuación menor que 3, grave entre 3 a 5, y muy grave mayor o igual que 6. En los grupos de graves y muy graves que fueron 6 en cada uno, hubo un fallecido para un total 3 de los 22 casos estudiados. En 2 de los fallecidos el índice de Ranson fue mayor o igual que 6 y en 1 fallecido el store de Apache II fue mayor o igual que 6.

Tabla 2. Pancreatitis aguda. Puntuación obtenida de los diferentes scores clínicos pronósticos aplicados entre los vivos/fallecidos 

Scores	Leve < de 3		Grave de 3 a 5		Muy grave ³ 6		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Ranson	7/0	31,8/0	6/1	27,2/4,5	6/2	27,2/9,0	19/3	100
Apache II	8/0	36,3/0	6/2	27,2/9,0	8/1	36,3/4.5	19/3	100

Vivos: numerador; fallecidos: denominador.

En la tabla 3 se muestran los resultados de la tomografía contrastada con la evolución que siguieron en la Sala de Terapia Intermedia Quirúrgica los 22 casos. En los grupos A, B y C, se encontraron 19 casos (86,3 %) los cuales presentaron una evolución satisfactoria y 3 casos (13,6 %) correspondían con los estadios D y E que tuvieron una evolución no satisfactoria porque fallecieron.

Tabla 3. Evolución de los casos con pancreatitis aguda según los grados de la escala de Balthazar-Hil.

Evolución	Clasificación					Total
	A	B	C	D	E
Fallecidos				1/4,5	2/9,0	3/13,6
Vivos	9/40,9	7/31,8	3/13,6			19/86,3

Resultado expresado en tanto por ciento.

Discusión

El rango de edad que cada vez se señala con mayor frecuencia e n la pancreatitis es entre los adultos jóvenes de la tercera década de la vida. En los últimos años existe un ascenso, esto se plantea en investigaciones internacionales revisadas7,8-11 que señalan una mayor incidencia en las mujeres la causa litiásica biliar y en el sexo masculino la ingestión de bebidas alcohólicas, como factores desencadenantes, punto de coincidencia con este trabajo.

Como se refiere en la literatura el típico dolor en barra no estuvo presente en todos los casos, pero sí en la totalidad acompañando la taquicardia; otros síntomas y signos que siguieron en frecuencia fueron la taquicardia, náuseas, vómitos y distensión abdominal; en relación con la sintomatología no se presentó diferencia con otros trabajos3,412-15 que analizaron el cuadro clínico.

La gravedad de la enfermedad se identificó por las puntuaciones obtenidas de los diferentes índices clínicos (Ranson-Apache II), lo cual permitió clasificar el pronóstico de vida en leve, grave y muy grave; además existió una relación directa con el aumento de la puntuación en los casos que se encontraron muy graves con el fallecimiento.

Los pacientes que presentaron desde el inicio elevado el índice de Apache-II y de Ranson de 6 o superior tuvieron en la totalidad de los casos, correlación entre los resultados del ultrasonido y la tomografía dinámica contrastada. Estos resultados se compararon con otras investigaciones 2 y no encontraron relación asociada. Los autores argumentan no tener ese objetivo en su trabajo. En estudios4,13,16-20 que han realizado el análisis comparativo de los resultados de las imágenes tomográficas (simples y contrastada) plantean desde el inicio no tener utilidad la simple, porque puede aparecer en el 70 % un páncreas normal o inflamado, lo que orienta a realizar la tomografía contrastada en presencia de criterios clínicos de mal pronóstico en las primeras 24 h, en los casos con una evolución clínica o analítica desfavorable, sospecha de complicaciones (líquido ascítico, colección, necrosis), cuadros clínicos a repetición y en los procesos tumorales de origen malignos. Otros estudios2,4,6,21,22 así lo afirman con el propósito de realizar lavado del área pancreática mediante procedimiento por la vía de mínimo acceso y no con la utilización de los catéteres de diálisis peritoneal que no está excepto de peligro y es un proceder a ciegas.

El rayo X de tórax se realizó cuando presentaban una evolución tórpida o cuando por el examen físico existía positividad en la exploración. El grado de inflamación peripancreática también se refleja con la clásica escala de Balthazar Hill aplicada donde los casos vivos se agruparon en los grados A, B, C y los fallecidos en los grados D y E. Algunos trabajos5,6,10,13 señalan que los pacientes con una evaluación de los estadios C, D, E evolucionan a distintas complicaciones y otros fallecen por fallo multiorgánico.15,16,18

Se evidencia que se obtiene un mejor valor predictivo cuando se combinan los 3 criterios (Apache II, Ranson y Balthazar-Hill), por lo que este estudio coincide con otros autores.3,6,7,10,13,16-18

El sistema de puntuación APACHE II, realizado a las 24 y 48 h, mostró correlación lineal positiva con la evolución final y muerte. Esto permitió proponer el APACHE II como un sistema útil para predecir mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda y clasificarla según la severidad de la enfermedad. Se sabe que una desventaja en el Apache II es que a medida que aumenta la edad mayor puntuación adquiere el enfermo; en este estudio de pancreatitis aguda no se afirma que la edad influyó en la mortalidad (86,3 % pacientes menores de 56 años de edad).

Se concluye que los casos que al ingreso y durante la primera semana mantuvieron valores promedio de Ranson y Apache II por debajo de 6 puntos evolucionaron sin complicaciones; los casos que clasificaron en los grupos D y E de Balthazar-Hill, todos fallecieron. Los índices aplicados continúan válidos en este medio al existir coincidencia entre el aumento de la puntuación en los casos que presentaron complicaciones durante la hospitalización.

Summary

Evaluation of prognostic factors and evolution in acute pancreatitis

The application of three indicators of evaluation and prognosis in acute pancreatitis (AP) were analyzed in the Intermediate Surgical Care Service of “Luis Díaz Soto” Higher Institute of Military Medicine from 2000 to 2004 to assess the behavior of rates of Apache II, Ranson, and Balthazar-Hill, which served to predict the evolution and prognosis of cases at discharge. The research-action method was used with a descriptive and retrospective character. We concluded that with indicators of Apache II and Ranson of 6 points or more there was a worse prognosis and evolution, coinciding with an increase of the scoring in those patients that had complications and died during hospitalization.

Key words: Acute pancreatitis, Apache II, Ranson, Balthazar-Hill, prognosis scales, staging.

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Recibido: 11 de octubre de 2005. Aprobado: 23 de noviembre de 2005.
Dr. Rogelio Pérez Reyes. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Instructor.
2Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Instructor.
3Licenciada en Enfermería. Intensivista. Profesora Asistente de la Escuela de Salud Pública.
4Especialista de I Grado en Cirugía General.
5Especialista de I Grado en Medicina Interna.
6Doctor en Ciencias Médicas.