Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”

Utilidad del ultrasonido transrectal en el diagnóstico del cáncer prostático

1er Tte. Miguel Rafael Ramírez Simonó,1 Dra. Raquel Pérez González,2 My. Tomás L. Rodríguez Collar3 y Dr. Ariel González López1

Resumen

El cáncer de próstata al nivel mundial es la cuarta causa de muerte por cáncer en los hombres, y su incidencia y mortalidad se han incrementado en los últimos años. En Cuba constituye la segunda causa de muerte por cáncer, por lo que adquiere importancia el empleo del ultrasonido transrectal para su diagnóstico y estadiaje. El presente estudio analizó la eficacia del ultrasonido transrectal en el diagnóstico del cáncer prostático, el cual determinó la frecuencia en nuestro universo, así como los patrones ecográficos presentes y la sensibilidad y especificidad del método. Se estudiaron 158 pacientes de forma descriptiva-prospectiva a los cuales se le realizó un ultrasonido transrectal y punción aspirativa con aguja fina a aquellos con sospecha ecográfica de cáncer prostático. El grupo de edad más afectado correspondió al de 71 a 80 años y de la raza negra. La imagen ecográfica más frecuente fue la lesión focal hipoecoica en forma de nódulo o difusa. De los 125 casos sospechosos se diagnosticó cáncer en 110 para una sensibilidad de 0,93 y una especificidad de 0,52. El ultrasonido transrectal continúa siendo el medio imagenológico de elección para el diagnóstico, una guía importante para la toma de biopsias prostáticas y el estadiaje local en el cáncer de la próstata.

Palabras clave: Cáncer de la próstata, ultrasonido transrectal, diagnóstico.

Watanabe y otros en 1968 describieron imagenológicamente la próstata con sonografía endorectal. Uno de los primeros avances fue la silla, que llevó su nombre, con un transductor colocado en su centro, el cual era guiado dentro del recto mientras el paciente se sentaba.1 Los primeros estudios se concentraron en examinar la apariencia ultrasonográfica de la hiperplasia prostática, carcinoma de próstata, prostatitis, abscesos y cálculos prostáticos.2

El primer estudio ultrasonográfico para la detección del cáncer prostático fue realizado por Cooner y otros en 1990.3 El valor principal del ultrasonido transrectal (USTR) es el de visualizar con mayor claridad la glándula prostática en hombres de alto riesgo de contraer la enfermedad. También tiene mucha utilidad para guiar las biopsias hacia las zonas sospechosas y para conocer la extensión local del cáncer de la próstata.4-13

En la actualidad el cáncer de próstata es, a nivel mundial, la sexta causa de muerte por cáncer y la cuarta causa de muerte por cáncer en los hombres con una incidencia y mortalidad marcadamente variable entre los diferentes países.6,14-17 Las tasas más altas son observadas en pacientes afronorteamericanos en los Estados Unidos seguidos del resto de Norteamérica y de los países escandinavos que tienen una tasa de incidencia y mortalidad superior que los países del sur de Europa y de América del Sur. La mortalidad por cáncer prostático es 2 veces más alta en Noruega (24 por 100 000) que en España (13 por 100 000). En Japón y China existe la menor incidencia y mortalidad de cáncer de próstata en el mundo.6,15

En Cuba esta afección representa la cuarta causa de enfermedad por cáncer y la tercera en los hombres, superado solamente por el cáncer de pulmón y de piel. Es el cáncer más frecuente en los hombres mayores de 70 años y constituye la segunda causa de muerte por cáncer, después del pulmonar.18

El USTR es un medio diagnóstico no-invasivo, fácil de realizar, y con el que se obtienen rápidos resultados con mejor visualización de la glándula prostática. A pesar de esto, pocos colegas de nuestro país han hecho investigaciones al respecto. Teniendo en cuenta lo anterior, el incremento de la incidencia y de la mortalidad en el mundo y en Cuba por el cáncer prostático, la inocuidad, y lo barato del estudio, se decidió realizar este trabajo, con el propósito de determinar la utilidad de dicho medio en el diagnóstico del cáncer prostático, que corroboró sus resultados con el informe histopatológico de las biopsias tomadas en las zonas sospechosas de cáncer y de esta forma determinar la sensibilidad y especificidad del método.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo de 158 pacientes que fueron ingresados o atendidos en la consulta externa del Servicio de Urología del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”, desde mayo de 2002 hasta enero de 2004, y en los cuales se sospechó clínicamente cáncer de la próstata. Los pacientes fueron examinados por el especialista en Urología, quien definió la indicación del USTR.

En el Departamento de Imagenología de este hospital, se le llenó a cada uno una encuesta y se le realizó un ultrasonido transabdominal en busca de alteraciones relacionadas con el cáncer de próstata, como repercusión a nivel renal, vesical o metástasis. Con posterioridad se les realizó el USTR para lo cual se empleó un equipo de tiempo real, sectorial marca MEDISON, Modelo SONOACE 6000 con un transductor transrectal de 6,5 mhz.

Para el USTR, el paciente asistió con retención de orina de 6 h y ayunas de no menos de 6 h, se le acostó en decúbito lateral izquierdo con flexión de ambas rodillas en 90 grados, con doble cobertura del transductor con condones y entre ambos una película de gel acústico. Se consideraron por USTR los siguientes patrones ecográficos según Rifin y otros:19

Próstata normal: próstata de ecoestructura homogénea, de bordes regulares, que no sobrepase un volumen de 20 mL.

Próstata nodular: próstata con nódulos hipoecoicos, hiperecoicos o isoecoicos, con bordes regulares o irregulares con calcificaciones o sin ellas, con ecoestructura homogénea o heterogénea.

Para la evaluación de la próstata en busca de un cáncer se tuvo en cuenta una serie de factores como son:

- La ecogenicidad y la simetría de la glándula.
- Evaluación de los tejidos periprostáticos.
- Evaluación de los haces neurovasculares.
- Evaluación de las vesículas seminales.
- Evaluación del ápex prostático.
- Evaluación de los conductos eyaculadores.
- Evaluación de los ganglios linfáticos periprostáticos.

A los pacientes con algún signo de sospecha por el USTR se les realizó biopsia mediante punción aspirativa con aguja fina según el método descrito por Kline.20

Los datos se procesaron por microcomputadoras mediante el sistema Microsoft Office, en particular el Excel para la creación de la base de datos, cálculos, tablas y gráficos. Se utilizó la prueba de chi cuadrado para relación entre variables con un nivel de significación del 5 %. Se usó además el método del valor predictivo para determinar sensibilidad y especificidad del USTR y compararlas con los resultados de la punción aspirativa con aguja fina, la cual constituyó la regla de diagnóstico de oro.

Resultados

En la tabla 1 aparece la distribución por grupos de edades y raza. El grupo de 71-80 años de edad predominó con 58 pacientes para el 36,7 % y la raza negra con 74 casos para el 46,9 % del total.

Tabla 1. Universo según la raza y la edad 

Grupos de edad	Total de pacientes	%	Raza
			Blanca		Negra		Mestiza
			No.	%	No.	%	No.	%
20-30	2	1, 3	2	4.0	-	-	-	-
31-40	6	3.8	1	2, 0	5	6, 7	-	-
41-50	8	5, 1	1	2, 0	6	8, 1	1	2, 9
51-60	25	15, 8	12	24, 0	6	8, 1	7	20, 6
61-70	33	20, 9	14	28, 0	10	13, 5	9	26, 5
71-80	58	36, 7	13	26, 0	33	44, 7	12	35, 3
Más de 80	26	16, 4	7	14, 0	14	18, 9	5	14, 7
Total	158	100, 0	50	31, 6*	74	46,9*	34	21, 5*

* Es el porcentaje calculado en base al total de la fila. El resto de los porcentajes son calculados en base al total de la columna.
Fuente: Planilla de Recolección de Datos.

La tabla 2 expresa los pacientes con cáncer de la próstata de esta serie. Se observa que de los 110 pacientes con diagnóstico positivo de esta enfermedad, 48 de los 58 (82,7 %) correspondientes a la octava década de la vida estaban afectados y que 51 pacientes (46,4 %) pertenecían a la raza negra del total.

Tabla 2. Universo según la raza y la edad en pacientes con cáncer de próstata

Grupos de edad	Total de pacientes	Total de pacientes con cáncer	%*	Raza
				Blanca		Negra		Mestiza
				No.	%**	No.	%**	No.	%**
20-30	2	-	-	-	-	-	-	-	-
31-40	6	-	-	-	-	-	-	-	-
41-50	8	-	-	-	-	-	-	-	-
51-60	25	15	60,0	7	46,6	4	26,7	4	26,7
61-70	33	26	78,8	11	42,3	8	30,8	7	26,9
71-80	58	48	82,7	8	16,7	29	60,4	11	22,9
Más de 80	26	21	80,7	7	33,3	10	47,6	4	19, 1
Total	158	110	69, 6	33	30	51	46, 4	26	23, 6

* Es el porcentaje calculado en relación con el total de pacientes de cada fila.
**Es el porcentaje calculado del total de pacientes con cáncer de cada fila.
Fuente: Planilla de recolección de datos.

Los síntomas clínicos fundamentales en relación con los grupos de edad de los pacientes con cáncer prostático aparecen reflejados en la tabla 3. Prevaleció el grupo de pacientes asintomático con 38 (34,6 %) y en cuanto a los grupos de edad, en el de 71-80 se presentaron 19 (39,5 %) con sintomatología obstructiva urinaria baja.

Tabla 3. Síntomas clínicos fundamentales en relación con grupos de edad

Grupos de edad	Total de pacientes	Asintomático		SOUB		Dolor óseo		Hematuria		Hemospermia		Dolor perineal
		No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
20-30	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
31-40	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
41-50	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
51-60	15	10	66,7	2	13,3	-	-	1	6, 7	2	13, 3	-	-
61-70	26	14	53, 8	7	26,9	2	7, 7	2	7, 7	1	3, 9	-	-
71-80	48	9	18, 7	19	39,5	8	16,7	8	16,7	2	4, 2	2	4,2
Más de 80	21	5	23, 8	6	28,6	6	28,6	-	-	2	9, 5	2	9,5
Total	110	38	34, 6	34	30,9	16	14,5	11	10	7	6, 4	4	3,6

La tabla 4 muestra los hallazgos del ultrasonido transrectal en los pacientes con cáncer de próstata de nuestro trabajo. Se ve cómo la lesión focal hipoecoica –ya sea en forma nodular o difusa– ocupó el primer lugar con 98 casos para el 89,1 % del total.

Tabla 4. Hallazgos del ultrasonido transrectal en el cáncer de próstata

Total de pacientes con cáncer	Imagen ultrasonográfica	Total	%
110	Lesión focal hipoecoica (nódulos, zonas difusas)	98	89,1
	Próstata heterogénea	74	67,3
	Calcificación	71	64, 5
	Próstata homogénea	36	32, 7
	Distorsión capsular	35	31, 8
	Asimetría de la arquitectura glandular	33	30
	Crecimiento glandular	28	25, 4
	Zonas de necrosis	19	17, 3
	Infiltración de la vejiga	17	15, 4
	Lesión focal isoecoica (nódulos, zonas difusas)	8	7, 3
	Infiltración de las vesículas seminales y conductos eyaculadores	7	6, 4
	Lesión focal hiperecoica (nódulos, zonas difusas)	4	3, 6
	Imagen compleja	3	2, 7

Fuente: Planilla de Recolección de Datos.
Nota: Un paciente puede tener más de una imagen ultrasonográfica.

En la tabla 5 se relacionan los hallazgos anatomopatológicos y la determinación del método del valor predictivo de los pacientes de nuestro universo de estudio. Así se ve que 125 pacientes impresionaban presentar cáncer de próstata por el USTR, para una confirmación del diagnóstico en 110 (69,6 %). De los 125 pacientes sospechosos en 102 (81,6 %) se confirmó la presencia del cáncer y en 23 (18,4 %) el diagnóstico fue errado.

Tabla 5. Hallazgos anatomopatológicos. Determinación del método del valor predictivo

Hallazgos ultrasonográficos		Hallazgos anatomopatológicos
		Positivo	%	Negativo	%
Positivo	125	102 (VP)	81,6	23(FP)	18, 4
Negativo	33	8 (FN)	24, 2	25 (VN)	75, 8
Total	158	110	69, 6	48	30, 4

Fuente: Planilla de Recolección de Datos.

La aplicación del método del valor predictivo brindó la información siguiente:

Discusión

Según la literatura médica revisada, la sintomatología que se relaciona con el cáncer de la próstata se incrementa con la edad,1,5,6,8,10,11 por lo que se coincidió con los autores consultados por tener la mayor cantidad de pacientes en la octava década de la vida.

Analizando raza y edad de conjunto se aprecian diferencias tales como que proporcionalmente los pacientes estudiados fueron más en la raza negra de 71-80 años que en la raza blanca y la mestiza. Además en la edad de 61-70 años los porcentajes de raza negra fueron proporcionalmente, prácticamente la mitad de los blancos y mestizos. Lo mismo se aprecia en el grupo de edad de 51-60 años. No obstante las diferencias observadas no son estadísticamente significativas (chi cuadrado= 17,194; p > 0,05). Esto permite plantear que los grupos pueden ser comparados entre sí.

En relación con los pacientes a los que se le confirmó el diagnóstico del cáncer prostático de nuestra serie se ve que en los pacientes menores de 50 años no presentaron casos de cáncer. A partir de 51 años de edad la frecuencia de cáncer se incrementa proporcionalmente con la edad. Al aplicar la prueba chi cuadrado se vio que las diferencias observadas entre los grupos de edades son estadísticamente significativas (chi cuadrado= 10,156; p < 0,05) . Luego se observó que a mayor edad significativamente hay más frecuencia de cáncer de próstata.1,5,6,8,11 Al analizar la raza de los pacientes con cáncer se vio que las diferencias observadas no son estadísticamente significativas (chi cuadrado= 10,669; p > 0,05). Se observó que proporcionalmente las razas siguieron un patrón semejante al total de los casos estudiados que coincidió con estudios realizados por otros autores.5,6,12,14,17 Estudios realizados en este país señalaron que muchos de estos pacientes tenían en común una vida sexual promiscua y el haber contraído alguna enfermedad de transmisión sexual.18

Es notable cómo en esta serie la mayoría de los pacientes a los cuales se le detectó cáncer de la próstata estaban asintomáticos desde el punto de vista urológico y consistieron en pacientes que estaban ingresados en otros servicios o que mediante un chequeo médico se les hizo el examen rectal de la próstata, por la realización de un ultrasonido transabdominal que resultó sospechoso o por tener un antígeno prostático específico (APE) positivo fueron sometidos a la realización del USTR. Lo anterior confirma la importancia de la detección precoz de esta afección mediante el chequeo médico anual a los hombres mayores de 50 años, lo que corrobora así el valor del USTR en el diagnóstico temprano del cáncer prostático.5,6,8-13

Por otro lado, la sintomatología urinaria obstructiva baja fue la principal forma de presentación en el grupo de edad más afectado por el cáncer prostático de la serie, debido a que raramente el carcinoma de la próstata como tal, causa síntomas propios tempranamente por su localización, mayoritariamente periférica, respecto a la uretra y es entonces, que al realizarle al paciente el tacto rectal, el APE o un estudio ultrasonográfico transabdominal que resulte sospechoso, se le indica el USTR donde se confirma imagenológicamente la existencia de la neoplasia maligna.6,10,14-17

Según la literatura médica revisada y con la cual coinciden los resultados de este trabajo, el hallazgo ecográfico que se encuentra con más frecuencia en el cáncer de próstata es la lesión focal hipoecoica ya sea en forma de nódulo o de una zona difusa de baja ecogenicidad.5,8,12

También se encontraron otras imágenes ultrasonográficas reportadas en los trabajos antes consultados como la próstata heterogénea, la asimetría de la arquitectura glandular y la distorsión capsular, todos los cuales contemplan un alto índice de sospecha, orienta mucho a los médicos de asistencia para la profundización en el estudio de los pacientes (por ejemplo: realización del APE o biopsias) y así confirmar o descartar la presencia del cáncer de la próstata.

El USTR mostró una alta sensibilidad en este estudio y un alto valor predictivo lo que dice que un resultado positivo es altamente probable que el paciente presente un cáncer de próstata, lo cual coincide con lo planteado por Fournier7 y Palissar.9 Por el contrario, la especificidad y el valor predictivo negativo son relativamente bajos, por lo que un resultado negativo del USTR no es sinónimo de ausencia de cáncer de la próstata. En este particular se coincide con Terris6 quien plantea que el USTR tiene baja especificidad debido a que otras entidades nosológicas muestran apariencias ecográficas similares al cáncer como: las fibrosis, prostatitis, quistes, hiperplasia y la atrofia entre otras.

En conclusión, los pacientes más afectados por el cáncer prostático de la serie fueron los de la octava década de la vida y de la raza negra; que el patrón ecográfico transrectal que se presentó en el mayor número de pacientes fue la lesión focal hipoecoica ya sea en forma de nódulo o difusa; que hubo un alto porcentaje de coincidencia diagnóstica entre los resultados del USTR sospechosos y los de la histopatología. La sensibilidad del diagnóstico ecográfico transrectal fue alta con un 0,93 y la especificidad baja con un 0,52.

Recomendaciones

A pesar de que el USTR no muestra el 100 % de efectividad en el diagnóstico del cáncer de la próstata, se le debe emplear cada vez más, ya que tiene un costo relativamente bajo, es bien tolerado por los pacientes y brinda la oportunidad de realizar biopsias dirigidas a zonas sospechosas de la glándula, pues constituye el método imagenológico de elección actual para el estudio de esta afección .

Summary

Usefulness of the transrectal ultrasound in the diagnosis of prostatic cancer

At a worldwide level, prostatic cancer is the fourth cause of death from cancer in men, and its incidence and mortality have increased in the last years. In Cuba, it is the 2 nd cause of death from cancer, that's why transrectal US is so important for its diagnosis and staging. The present study analyzed the effectiveness of the transrectal US in the diagnosis of prostatic cancer, which determined the frequency in our universe, as well as the present echogram patterns, and the sensibility and specificity of the method. A descriptive prospective study was conducted among 158 patients, who underwent transrectal US . Fine-needle aspiration puncture was perfomed in those subjects with echographic suspicion of prostatic cancer. The age group 71-80 and the black people were the most affected. The most frequent echogram image was the hypoechoic focal lesion (nodular or diffuse). Of the 125 suspected cases, cancer was diagnosed in 110 of them for a sensibility rate of 0.93, and a specificity rate of 0.52. Transrectal US is still the choice imaging tool for the diagnosis, and an important guide for the taking of prostatic biopsies and for the local staging in prostatic cancer.

Key words: Prostatic cancer, transrectal US, diagnosis.

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Recibido: 29 de septiembre de 2006. Aprobado: 30 de octubre de 2006.
1er Tte. Miguel Rafael Ramírez Simonó. Hospital Militar Central “ Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 31 y 114, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Imagenología.
2Especialista de I Grado en Imagenología. Asistente.
3Especialista de I Grado en Urología. Instructor.