Presentación de casos

Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Necrólisis tóxica epidérmica. Particularidades de su atención

Cap. Sady Valdés Mesa,1 Dra. Miriam Planas Pavón2 y Dra. Rosabel Benitez Martínez3

Resumen

Se presenta el caso de una paciente del sexo femenino, de 52 años de edad, aparentemente sana, sin antecedentes de alergia medicamentosa, que después de la administración de dipirona por vía intramuscular, presentó cuadro clínico típico de una necrólisis tóxica epidérmica. Se ingresó con una semana de evolución de la enfermedad, con el 37,50 % de superficie corporal lesionada y pronóstico de vida de muy grave. Presentó múltiples complicaciones: infección local y sistémica, sobreinfección micótica, uveitis, queratitis, alcalosis metabólica e inmunodepresión. El tratamiento se indicó por un equipo multidisciplinario en las unidades de Terapia Intensiva y Caumatología, se logró la epitelización del 100 % de las lesiones en 30 días. Después de alcanzar su completa recuperación, la paciente se incorpora a su vida social habitual.

Palabras clave: Necrólisis tóxica epidérmica, enfermedad de Lyell, dermatitis ampollar fulminante.

Las reacciones cutáneas son las reacciones adversas medicamentosas más frecuentes, que ocurren en el 2 % de todos los tratamientos.1 Los síndromes cutáneos graves incluyen: el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis tóxica epidérmica (NET), con una mortalidad aproximada del 30-40 % y pueden dejar serias secuelas.2-4

En 1956, Allan Lyell utiliza el término de necrólisis para describir 4 casos clínicos, caracterizados histológicamente por necrosis de la epidermis y clínicamente por epidermolisis generalizada, desde esa descripción se ha avanzado en forma considerable en la investigación de esta entidad poco frecuente,4-6 la cual se caracteriza por la necrosis epidérmica generalizada aguda, que resulta de hipersensibilidad a factores precipitantes variados, donde el 80 % lo ocupan múltiples fármacos, entre los más frecuentes se encuentran las sulfonamides, los anticomvulsivantes, los antinflamatorios no esteroideos, los analgésicos y algunos antibióticos, también los factores genéticos e infecciones pueden ser causas predisponentes, infecciones bacterianas y virales como hepatitis A y VIH, en inmunizaciones y en afecciones como las leucemias, linfomas, transplantes de médula ósea, lupus eritematoso y tumores cerebrales.2,4-8

Su incidencia aumenta con la edad, tiene una gravedad máxima al quinto día y fisiopatológicamente se debe a reacciones inmunológicas y a una apoptoxis masiva de todas las capas de la epidermis, desencadenada por la unión del antígeno FAS (CD 95) con el ligando FAS (LCD 95), que en condiciones normales se encuentran a bajas concentraciones, mientras que en la necrólisis se presentan en grandes cantidades, este efecto puede bloquearse, mediante el uso de inmunoglobulina ya que tienen la capacidad de bloquear dicha unión.3,6,9,10

Existen factores que agravan el pronóstico de la enfermedad: la extensión de las lesiones cutáneas, la edad, los niveles de urea séricos, la afectación visceral y las enfermedades graves coexistentes.6

El tratamiento debe realizarse en unidades especializadas (Cuidados Intensivos o Unidades de Caumatología), y para una mayor efectividad debe ser precoz.3,11 Persisten numerosas controversias en cuanto a la terapéutica de la enfermedad debido a su infrecuencia y lo difícil que se hace realizar una investigación con la casuística requerida: sí varios autores coinciden que es decisivo la retirada del agente causal una vez las lesiones permitan suponer el diagnóstico; otros de los elementos a tener bajo control son: la monitorización de indicadores de la función respiratoria, la hemodinamia y el nivel de conciencia; es importante valorar la necesidad de fluidos y la antibioticoterapia, puesto que el origen de la infección es la propia piel del paciente y su tubo digestivo. La nutrición enteral hipercalórica e hiperproteica a través de sondas para compensar el estado hipercatabólico y la habitual disfagia de estos enfermos debe iniciarse cuanto antes. El control de la temperatura ambiental a 30-32 °C y otros tratamientos sintomáticos: antiácidos, nebulizaciones y fisioterapia, son beneficiosos para el paciente.

Los cuidados de la piel, los ojos y la mucosa son factores decisivos en el tratamiento. Ahora bien, la terapéutica orientada a frenar la evolución de la enfermedad se preconiza con la utilización de corticoesteroides en tratamientos cortos al inicio, inmunosupresores, plasmaféresis e inmunoglobulinas.4,6,12-15

Se decide presentar el caso por la poca frecuencia de la entidad, lo pobre del pronóstico, el tratamiento multidisciplinario que requiere y las múltiples complicaciones que conlleva.

Presentación del caso

Paciente del sexo femenino, de 52 años de edad, con antecedentes de salud, que niega alergia medicamentosa, que presentó un cuadro catarral con fiebre persistente de 38 °C y cefalea, por lo que acudió al policlínico y le administraron dipirona, 1 ampula (600 mg) por vía intramuscular, pasada 1 h comienza a aparecer una erupción vesiculosa en cara, tronco y miembros superiores, con congestión de mucosas oral y conjuntival, inmediatamente le indicaron prednisona y benadrilina por vía parenteral, luego la remiten para el hospital de su área de salud donde continua con tratamiento ambulatorio. A los 6 días de evolución llega a este centro con grandes ampollas que confluían entre sí con líquido serohemático, que al retirarlas dejaban un fondo rojo cereza, muy dolorosas, localizadas en las mismas regiones anatómicas mencionadas; el signo de NicKolski fue positivo, se acompañaban de lesiones costrosas en cara y un gran edema, mucosas: labios secos, tumefactos, fisurados y cubiertos por costras hemáticas; mucosa oral exulcerada, faringe y amígdalas congestivas; nariz cubierta por costras que dificultaba la respiración; en los ojos: congestión y tumefacción de la conjuntiva palpebral y ocular; genitales: mucosa genital congestiva y eritematosa. Por la afectación de la vía oral, la paciente llevaba 48 h sin alimentarse, además presentaba fiebre elevada y gran toma del estado general, por lo que se decidió su ingreso en la Unidad de Terapia Intensiva, se canalizó vena profunda y se comenzó con hidratación, antibióticos de amplio espectro, esteroides, antiácidos y nutrición parenteral; se colocó sonda vesical para proteger mucosa vaginal y medir diuresis, localmente se realizó curas oclusivas con antibiótico y esteroides, específicamente, gentamicina y triancinolona, durante la primera cura realizada por los caumatólogos se definió que la paciente presentaba una extensión del 37,50 % de superficie corporal, un índice de gravedad del 17,47 y un pronóstico de vida de muy grave (fig. 1).

Fig. 1. Seis días de evolución, lesiones de piel y mucosa 37,5 % SCL.

Las lesiones se semejaban a una quemadura dérmica AB y la paciente se comportaba como una gran quemada. Como no se podía alimentar por vía oral, al día siguiente se realizó gastrostomía, se comenzó entonces con nutrición hipercalórica e hiperproteica por sonda, más AND hiperproteico. Inicialmente los exámenes complementarios mostraron los resultados siguientes: en el leucograma había una tendencia a la leucopenia, hipoproteinemia, hiperglicemia, eritosedimentación acelerada, acidosis metabólica, y en hemocultivos y cultivo de lesiones se aislaron Pseudomona aeruginosa (fig. 2).

Fig. 2. Diez días de evolución, micosis local y sistémica.

Teniendo en cuenta la gravedad de la paciente y la infrecuencia de la entidad se decide interconsulta con equipo multidisciplinario: intensivistas, caumatologos, dermatólogos, cirujanos, oftalmólogos, otorinos, radiólogos y psicólogos; se demostró que efectivamente la paciente presentaba una NET y que al tratamiento inicial se debía agregar inmunomoduladores (intacglobín y factor de transferencia), vitaminoterapia y coloides, además de un cambio de antibióticos comenzar con Meronem. 

A los 17 días de evolución se traslada a la paciente al Servicio de Caumatología, con una mejoría local y clínica (fig. 3); el 50 % de las lesiones cutáneas estaban epitelizadas, el edema de la cara comenzó a disminuir y se pudo realizar un examen oftalmológico detallado donde a pesar del tratamiento impuesto, la paciente tenía complicaciones: uveítis y queratitis. No obstante la mejoría local, en las lesiones de piel se observaba una capa blanquesina como un muject, semejante a la de la mucosa oral, se toman muestras de varias zonas donde se aísla Cándida albicans; al igual que en urocultivos, los complementarios evolutivos mostraron los resultados siguientes: leucopenia franca, anemia e hipoproteinemia, por lo que se decide retirar del tratamiento los esteroides tanto local como endovenoso, la antibioticoterapia y comenzar con miconazol endovenoso y nistatina local, además de la vitaminoterapia y el factor de transferencia. Ya a los 20 días, la paciente se podía alimentar por vía oral, por lo que se retiró la sonda de la gastrostomía y se obtuvo una buena tolerancia a los alimentos.

Fig. 3. Diecisiete días de evolución, gastrostomía.

Con este manejo realizado por el equipo interdisciplinario se logró la epitelización del 100 % de las lesiones en un período de 30 días y la paciente se incorpora a su vida social habitual, aunque aún presenta secuelas oftálmicas que se encuentra bajo tratamiento especializado (fig. 4).

Fig. 4. Treinta días de evolución, 100 % de las lesiones epitelizadas.

Comentarios

Existen pocas emergencias dermatológicas, entre ellas encontramos el SSJ y la NET, ambas muy semejantes en cuanto a su fisiopatología, la diferencia está dada en la extensión: en el SSJ se afecta menos del 10% de la superficie corporal, en la NET se afecta más del 30% y en los casos intermedios (entre el 10 y el 30 %) se clasifican como superposición del SSJ-NET.4,6,16 Afortunadamente la incidencia de la NET es baja, se estima a nivel mundial entre el 0,4 y 1,2 casos por millón de habitantes, puesto que es una enfermedad muchas veces mortal y no tiene distinción de tipo de población, raza ni zona geográfica.3,4

Aún no se conoce a profundidad su patogenia, pero se acepta que intervienen reacciones inmunológicas en las cuales se observa la presencia predominante de linfocitos T CD4 en la dermis más superficial, mientras que en la epidermis se ven linfocitos T CD8 y macrófagos, en los líquidos ampollales, se detectan importantes cantidades de factor de necrosis tumoral, por otra parte se aprecian grandes cantidades de queratinocitos muertos por apoptoxis y extensas porciones de epidermis separadas de la dermis.2,17

Una vez realizado el análisis exhaustivo del caso, se puede definir que la causa de la NET fue la dipirona y que el cuadro viral subyacente desempeñó su función en la patogenia de la entidad. La paciente presentó un cuadro clínico clásico con lesiones cutáneas de más del 30 % de su superficie corporal y afectaciones en mucosas, orofaringeas, conjuntival y vaginal; se acompañó de fiebre elevada y gran toma del estado general.5,6,16 Tuvo complicaciones infecciosas por Pseudomonas y sobreinfección micótica como se describe en la literatura médica,2,5 presentó además trastornos hidroelectróliticos que se lograron controlar con la administración de fluidos y electrólitos, la paciente estuvo varios días sin ingerir alimentos, la desnutrición se evitó con la nutrición enteral por sondas y la parenteral.2,4,6 La terapéutica empleada fue esteroides en la etapa inicial, antibioticoterapia, intacglobín y la cura local. Estos fueron los factores determinantes en la recuperación satisfactoria del caso,3,11-13,18,19 todo realizado por un equipo interdisciplinario, donde cada una de las especialidades en su momento desempeñó su función decisiva.

Summary

Particularities of the care to toxic epidermal necrolysis

Here is the case of a supposedly healthy 52 years-old female patient, with no history of drug allergy, who developed a typical clinical picture of toxic epidermic necrolysis after intramuscular administration of Dipirone. She was admitted to the hospital after a week when 37,50 % of her body surface was already injured and she was in very critical condition. Multiple complications were found like local and systemic infection, micotic overinfection, uveitis, keratitis, metabolic alkalosis and immunosupression. A multidisciplinary working team from Intensive Care and Burn Treatment Units indicated the right therapy. After 30 days, complete epithelization of all the lesions was accomplished. Once she was fully recovered, she managed to return to her daily social life.

Key words: Toxic epidermal necrolysis, Lyell´s disease, fulminant ampullar dermatitis.

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Recibido: 7 de abril de 2007. Aprobado: 10 de mayo de 2007.
Cap. Sady Valdés Mesa. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cirugía Plástica y Caumatología.
2 Residente de I año en Cirugía Plástica y Caumatología.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.