Artículo de investigación

Caracterización de pacientes geriátricos con ventilación mecánica invasiva en cuidados intensivos

Characterization and evolution of the geriatric patient with invasive mechanical ventilation in intensive care unit

0000-0002-0545-2116Wilfredo Hernández Pedroso^{1  *}  , 0000-0002-4892-0346Ricardo González Mesana¹  , 0000-0002-8602-1026Aliusha Rittoles Navarro¹  , 0000-0002-7863-4586Leticia del Rosario Cruz¹  , 0000-0001-7680-2622Efraín Felipe Chibás Ponce¹  , 0000-0002-8863-4088Raúl Santana Sánchez¹ 

¹Hospital Militar Central “Dr. Luís Díaz Soto”. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

La ventilación mecánica invasiva en pacientes geriátricos ingresados en las unidades de cuidados intensivos, es frecuente y tiene una letalidad elevada.

Objetivos:

Caracterizar a los pacientes geriátricos con ventilación mecánica invasiva y su evolución en la unidad de cuidados intensivos.

Métodos:

Se realizó un estudio descriptivo, en 149 pacientes geriátricos ingresados en la sala de cuidados intensivos. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, antecedentes patológicos personales, índices APACHE II y SOFA, perfil diagnóstico, diagnóstico al ingreso, aplicación de traqueostomía, tiempo de ventilación mecánica, estado al egreso y complicaciones. Se emplearon como medidas las frecuencias porcentajes; se evaluó la posible asociación entre las variables.

Resultados:

Predominó la edad de 70 a 79 años (44,9 %) y el sexo masculino (53,7 %). La mortalidad fue de 40,9 % y se asoció a: valores elevados de los índices APACHE II y SOFA, pacientes quirúrgicos y tiempo de ventilación mecánica mayor de 7 días. Las complicaciones más frecuentes fueron: el síndrome de disfunción múltiple de órganos (23,4 %), la neumonía asociada a la ventilación (22,8 %) y la insuficiencia renal aguda (22,1 %).

Conclusiones:

Los pacientes se caracterizan por el predomino del sexo masculino, edad menor de 80 años y presencia de enfermedades crónicas; el diagnóstico al ingreso más relevante, es el posoperatorio de afecciones quirúrgicas urgentes; la mortalidad se asociada al sexo femenino, al perfil quirúrgico, la gravedad de la enfermedad y el tiempo de ventilación mecánica. Las complicaciones se relacionan con la sepsis.

Palabras-clave: ventilación mecánica; pacientes críticos; pacientes geriátricos; cuidados críticos

ABSTRACT

Introduction:

Invasive mechanical ventilation in geriatric patients admitted to intensive care units, is frequent and has a high lethality.

Objectives:

To characterize geriatric patients with invasive mechanical ventilation and their evolution in the intensive care unit.

Methods:

A descriptive study was carried out in 149 geriatric patients admitted to the intensive care unit. The variables studied were: age, sex, personal pathological history, APACHE II and SOFA indices, diagnostic profile, diagnosis on admission, application of tracheostomy, time of mechanical ventilation, status at discharge and complications. Percentage and frequencies were used as measurements; the possible association between the variables was evaluated.

Results:

The age of 70 to 79 years (44.9%) and the male sex (53,7 %) predominated. Mortality was 40,9 % and was associated with: elevated APACHE II and SOFA indices, surgical patients, and mechanical ventilation time greater than 7 days. The most frequent complications were: multiple organ dysfunction syndrome (23,4 %), ventilator-associated pneumonia (22,8 %) and acute renal failure (22,1 %).

Conclusions:

The characteristics were: age less than 80 years, most were male sex, history of chronic diseases and in the diagnosis at admission, urgent surgical conditions. Mortality was associated with female sex, surgical profile, severity of the disease, and time on mechanical ventilation. Complications were related to sepsis.

Key words: mechanical ventilation; critical patients; critical geriatric patients; critical care

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento de la población surgió como un fenómeno a nivel mundial por primera vez en la historia, durante el último siglo. En Cuba, el por ciento de habitantes con 60 años y más, se ha incrementado a un 20,1 %, según datos del 2017.¹ El aumento de la población geriátrica repercute en la atención sanitaria, especialmente en los servicios de urgencias y las unidades de cuidados intensivos.²⁾ Santana Sánchez y otros, informan que el 67,8 % de los pacientes atendidos en un centro de urgencias, son pacientes geriátricos.³

Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, son frecuentes en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y para mejorar la función respiratoria, se utiliza la ventilación mecánica, entendida como el conjunto de técnicas de soporte vital, cuyo propósito es facilitar la ventilación pulmonar y el intercambio de los gases respiratorios.⁴⁾ Hay UCI en que el 50 % de los pacientes ingresados, reciben ventilación mecánica.⁵

La ventilación mecánica invasiva (VMI) requiere una vía aérea artificial; la no invasiva (VMNI), no depende una vía artificial.⁶⁾ La VMNI es útil, pero hay condiciones que limitan su aplicación en los pacientes críticos.⁷ La VMI es la forma más utilizada en las UCI. Hay que señalar que la VMI se asocia a complicaciones graves, con mayor riesgo para los pacientes geriátricos.⁸⁾

Se han descrito cambios en el sistema respiratorio de estos pacientes, como aumento del espacio muerto, rigidez de la pared torácica, disminución de la actividad mucociliar, de la capacidad vital y del volumen corriente. Todos favorecen la neumonía comunitaria y la insuficiencia respiratoria aguda.⁹González Mesana y otros¹⁰ informan que el 67,7 % de los pacientes geriátricos ingresados en UCI, recibieron VMI. En el estudio que trata de los factores asociados a la mortalidad en pacientes geriátricos graves, se reporta una letalidad de 40,9 %, en los pacientes que recibieron VMI.¹¹⁾ La información obtenida, podría mostrar características y factores asociados a su evolución, su estudio e intervención, podría mejorar el pronóstico actual.

Este trabajo se propuso caracterizar a los pacientes geriátricos con ventilación mecánica invasiva y su evolución en la unidad de cuidados intensivos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, que comprendió a todos los pacientes geriátricos sometidos a VMI e ingresados en la UCI del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, con edad de 65 años y más; tiempo de VMI continua, de 48 horas y más, durante el periodo comprendido desde enero hasta diciembre del año 2014.

Fueron excluidos aquellos con datos incompletos de la información requerida y los remitidos de otras unidades de cuidados intensivos, con más de 24 horas de evolución. Resultaron 149 pacientes.

Las variables estudiadas fueron:

• Edad: dividida en los 65 a 69 años; 70 a 79 años y 80 años y más.

• Sexo.

• Antecedentes patológicos personales.

• Escala predictiva APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II)¹²

• Índice SOFA (Sequencial Organ Failure Assessment).¹³

• Perfil diagnóstico: clínico; quirúrgico y traumático.

• Diagnóstico al ingreso.

• Estado al egreso.

• Aplicación de traqueostomía.

• Tiempo de VMI.

• Complicaciones.

La escala predictiva APACHE II y el índice SOFA fueron aplicados el primer día del ingreso. El índice de SOFA para el diagnóstico del síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) se evaluó diariamente.

Para la recogida de la información y su procesamiento, se utilizó como fuente la historia clínica. Se emplearon como medidas de resumen para variables cualitativas las frecuencias y porcentajes. Para evaluar asociación entre variables cualitativas, se utilizó el test de ji cuadrado (X²), con corrección de Yates o corrección por continuidad en caso de ser necesario. Si 25 % o más de las celdas tenían valores esperados inferiores a 5 o una celda con valor esperado igual o menor de 1, se utilizó la prueba exacta de Fisher. En todos los casos se trabajó con un nivel de confianza del 95 %. Los resultados se expresaron en tablas.

Desde el punto de vista bioético, solo se toman los resultados del análisis grupal y no se revelan los datos de identidad de los pacientes. La investigación se realizó con la aprobación de la institución de afiliación de los autores.

RESULTADOS

Se estudiaron 149 pacientes (tabla 1) y según los grupos de edades, correspondió la mayor frecuencia al de 70 a 79 años (44,9 %) y la menor al de 80 años o más (20,8 %). Hubo predominio del sexo masculino (53,7 %).

Tabla 1 Pacientes según variables generales 

^* Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La EPOC fue el antecedente patológico personal con mayor frecuencia (23,6 %), seguida de la hipertensión arterial (21,8 %), la cardiopatía isquémica (18,6 %) y la diabetes mellitus (14 %). Los diagnósticos al ingreso más frecuentes fueron: posoperatorio de afecciones quirúrgicas (32,2 %), con mayoría de las calificadas urgentes (22,1 %), la EPOC agudizada (20,1 %) y el infarto agudo de miocardio (11,4 %).

Se identificaron 61 fallecidos (tabla 2), para una mortalidad de 40,9 %. La mayor mortalidad (19,4 %) correspondió al grupo de edad 70 a 79 años; la mayor letalidad a pacientes de 80 y más años (45,1 %). No hubo asociación estadísticamente significativa de la edad con la letalidad, ni mortalidad (p = 0,765).

Tabla 2 Pacientes según variables generales y estado al egreso 

^a Mortalidad; ^b letalidad; * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001.

La mayor mortalidad (25,5 %) y letalidad (55,1 %) ocurrió en el sexo femenino (p = 0,004). El perfil diagnóstico clínico fue el más frecuente (65,7 %); la mayor mortalidad (20,8 %) y letalidad (64,5 %) se observó en el perfil quirúrgico, con asociación estadísticamente significativa (p = 0,02). Los pacientes con trauma solo aportaron a la serie 3 pacientes.

La evaluación de los índices pronóstico (tabla 3) identificó un índice APACHE II menor de 20 puntos en 87 pacientes (58,4 %), con mortalidad de 12,7 % y letalidad de 4,76 %. En 62 pacientes (41,6 %) el índice fue 20 puntos o más, con mayor mortalidad (28,2 %), y letalidad (81,9 %), con diferencias estadísticamente muy significativas (p = 0,002).

El 51,6 % del total, tuvo un índice SOFA de 5 puntos o menos, con la menor mortalidad (3,5 %) y letalidad (6,5 %). El 37 % tuvo un índice de 6 a 10 puntos, mortalidad de 28,2 % y letalidad de 72,7 %. El 11,4 %, con más de 10 puntos, mostró mayor mortalidad (10,7 %) y letalidad (94,1 %).

Tabla 3 Pacientes según índices pronósticos y estado al egreso 

^a Mortalidad; ^b letalidad; ^c Puntos; * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,0015.

Estos valores evidenciaron diferencias estadísticamente muy significativas (p = 0,002). En la tabla 4 se observa el estado al egreso, según la aplicación de la traqueostomía y el tiempo de VMI. Se aplicó en 35 pacientes (23,5 %); la mortalidad fue de 11,4 % y la letalidad de 48,5 %, sin diferencias estadísticamente significativas (p = 0,912).

Tabla 4 Estado al egreso, aplicación de traqueostomía y tiempo de VMI 

^a Mortalidad; ^b letalidad; ^c días; * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001.

El 44,9 % del total requirió un tiempo de VMI menor o igual a 7 días, con mortalidad de 12,7 % y letalidad de 31,1 %. EL 55,1 % con un tiempo de VMI mayor de 7 días, mostró mayor mortalidad (28,2 %) y letalidad (68,8 %), con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,02).

Las complicaciones más frecuentes (tabla 5) fueron el SDMO (23,4 %) la neumonía asociada a la ventilación (NAV), (22,8 %), la insuficiencia renal aguda (22,1 %) y el shock séptico (15,4 %).

Tabla 5 Pacientes según complicaciones 

DISCUSIÓN

La distribución según la edad coincidió con lo reportado por otros autores, al disminuir la frecuencia con el aumento de la edad.¹⁴⁾ Se considera que la presencia de pacientes geriátricos en la UCI es muy variable, depende del tipo de hospital (básico, terciario) y del tipo de unidad (médica, quirúrgica o mixta).¹⁵ El predominio del sexo masculino coincide con la investigación de Añón y otros,¹⁶ que estudiaron 1661 pacientes con VMI.

Los antecedentes patológicos (EPOC, enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus), fueron relevantes y coincidieron en otras investigaciones.¹⁷⁾ En los diagnósticos al ingreso se destacaron, el postoperatorio complicado, la EPOC agudizada y el infarto cardiaco, similar a lo reportado por Añón y otros.¹⁶

Se han reportado factores que predisponen a las complicaciones respiratorias postoperatorias y favorecen la asistencia ventilatoria. Se agrupan en: dependientes del paciente (edad, EPOC, insuficiencia cardíaca, obesidad e infección pulmonar) y los relacionados con el procedimiento quirúrgico (zona y duración de la intervención quirúrgica, tipo de bloqueo neuromuscular utilizado y de anestesia).^18,19

Se observó una mortalidad en la UCI de 40,9 % sin diferencia significativa entre los grupos de edades, lo cual coincide con Roch y otros.²⁰⁾ Consideran que no es la edad per se la que determina la mortalidad y señalan otros factores asociados.²⁰

Se observó predominio del sexo femenino en los fallecidos. Lai y otros,¹⁷ en pacientes de 80 años y más, no reportaron asociación del sexo con el estado al egreso.

Los pacientes con diagnósticos de perfil clínico, tuvieron mayor frecuencia y pudo justificarse por la presencia de enfermedades clínicas crónicas; los de perfil quirúrgico mostraron mayor mortalidad y letalidad, argumentado por el predominio del carácter urgente de las intervenciones quirúrgicas y el riesgo que representa.²¹

El índice APACHE II mostró asociación con el estado al egreso de en la UCI, lo cual reafirma su capacidad para clasificar grupos de pacientes según la gravedad de la afección²²⁾ y predecir la mortalidad en cuidados intensivos a corto plazo.¹⁴

El índice APACHE II no evalúa el estado cognitivo ni funcional, factores importantes en la evaluación del paciente geriátrico y la edad tiene una influencia elevada en los resultados, por lo cual han recomendado su modificación y eliminar la puntuación por edad (APACHE II modificado).^14,22 No obstante, investigaciones realizadas en pacientes ancianos, reportan el índice APACHE II, superior a otros índices pronósticos para predecir la mortalidad a corto plazo.²³⁾ Los valores elevados de SOFA al ingreso y el aumento de la mortalidad, ratifica la asociación de este índice con la enfermedad.²⁴

La traqueostomía se realizó en el 23,4 % del total de pacientes; favorece el proceso de destete al disminuir el trabajo respiratorio, facilita la higiene oral y la aspiración de secreciones, ofrece además mayor seguridad de la vía aérea durante las movilizaciones. Puede realizarse por el método convencional (quirúrgico) o percutáneo.²⁵⁾ En esta unidad se realiza según el protocolo institucional por método quirúrgico, en pacientes con 7 o más días de VMI. El tiempo en que debería realizarse es discutible, y no hay un criterio definido de cuál es el momento en que debe realizarse.²⁶⁾ Se ha reportado que la no disponibilidad de traqueostomía en la VMI prolongada para realizar el destete, es un factor asociado de mal pronóstico, en los pacientes ancianos graves.²⁷⁾ A pesar de los beneficios, tiene riesgos y complicaciones.⁶

Se apreció la asociación del tiempo de VMI mayor de 7 días, con mayor mortalidad y letalidad. El tiempo de VMI está relacionado con diversos factores, como el control de la causa que motivó el procedimiento, el diagnóstico y control de las complicaciones derivadas o no de la VMI, la asincronía entre el paciente y el ventilador mecánico, y el desarrollo del proceso de destete.²⁸⁾ Nuevos modos de ventilación, han mejorado estas condiciones.^29,30

La sarcopenia presente en el envejecimiento y en pacientes desnutridos, facilita la prolongación del destete. Se caracteriza por pérdida generalizada del tejido muscular, que incluye al diafragma y otros músculos respiratorios, con deterioro de la actividad mecánica respiratoria. Es secundaria a causas multifactoriales, que incluyen atrofia, cambios endocrinos, inflamación y deficiencias nutricionales.³¹

Las complicaciones están relacionadas con el diagnóstico al ingreso, las enfermedades crónicas y las medidas terapéuticas en el que se incluye la VMI. Las complicaciones infecciosas y sus consecuencias, son frecuentes en estos pacientes, lo cual se observó con la presencia del SDMO, la neumonía asociada a la NAV y el shock séptico.³²⁾ La NAV es una de las infecciones intrahospitalarias más frecuentes en las UCI y se asocia a mayor morbimortalidad, prolongación de la estadía hospitalaria e incremento del consumo de antimicrobianos (50 %) con el consecuente aumento del riesgo de resistencia antimicrobiana.³³⁾

Los ancianos tienen menor capacidad para establecer una respuesta inflamatoria ante la exposición a infecciones; por tanto, es más probable que las infecciones se vuelvan graves y sistémicas, con resolución más lenta.^6,34

Los pacientes se caracterizan por el predomino del sexo masculino, edad menor de 80 años y presencia de enfermedades crónicas; el diagnóstico al ingreso más relevante, es el posoperatorio de afecciones quirúrgicas urgentes; la mortalidad se asociada al sexo femenino, al perfil quirúrgico, la gravedad de la enfermedad y el tiempo de ventilación mecánica. Las complicaciones se relacionan con la sepsis.

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Recibido: 01 de Diciembre de 2020; Aprobado: 06 de Mayo de 2021

^*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: [e-mail]

Los autores refieren que no hay conflictos de intereses relacionados con el presente trabajo.

Wilfredo Hernández Pedroso: realizó el diseño del trabajo y revisión del estudio.

Ricardo González Mesana: realizó la ejecución y organización de la base de datos.

Leticia del Rosario Cruz: escritura de los resultados.

Efraín Chibas Ponce: se responsabilizó con la búsqueda de la bibliografía y confección de los resúmenes.

Aliusha Rittoles Navarro: análisis estadístico, ordenamiento de los resultados.

Raúl Santana Sánchez: búsqueda de la bibliografía y confección de los resúmenes.

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