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INTRODUCCIÓN
Una de las formas más graves de la leptospirosis es el síndrome de Weil, caracterizado por ictericia, insuficiencia renal, hemorragia y miocarditis con arritmias.1,2 En ocasiones se complica con el uso de antibióticos, por la aparición de la reacción de Jarisch Herxeimer (RJH).3 Esta puede presentarse dentro de las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento con el antibiótico. Los pacientes experimentan escalofríos, temblores y fiebre. La RJH también puede ocasionar empeoramiento de la función hepática, renal y conducir al síndrome de dificultad respiratoria aguda; provocar lesión miocárdica, así como hipotensión, meningitis, alteraciones en la conciencia y enfermedades cerebrovasculares.4,5 La RJH es causada por pirógenos y lipoproteínas de las espiroquetas, que inducen un incremento de citocinas proinflamatorias, las cuales aumentan la activación y fagocitosis de los neutrófilos.6
Se presenta el caso de un paciente con diagnóstico de leptospirosis, que desarrolló el síndrome de Weil y la RJH, después del inicio del tratamiento con ceftriaxona. Debido a la gravedad del paciente, mediada por la hiperinflamacion, se prescribió el uso compasivo de Jusvinza.
Las investigaciones clínicas en pacientes con artritis reumatoide (AR) demuestran la seguridad y el efecto inmunomodulador de Jusvinza.7,8,9) Por otra parte, Jusvinza actúa como un potente antinflamatorio en los pacientes con la COVID-19 grave.10,11
El objetivo de esta presentación es describir la evolución clínica de un paciente con leptospirosis y síndrome de Weil, que desarrolló la RJH y fue tratado con Jusvinza.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino, de 50 años de edad, blanco, con antecedentes de hipertensión arterial, atendido en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, en enero del 2023. Cinco días antes del ingreso, presentó dolor intenso en la región lumbar y las extremidades inferiores, cefalea retroocular y fiebre, entre 38-39 °C, con escalofríos. Tres días antes del ingreso presentó vómitos frecuentes y diarreas líquidas, sin flemas ni sangre. Además, refirió que 10 días previos al ingreso, limpió el patio y el sótano de su casa.
En el momento de ingresar presentó fiebre de 38 °C e hipotensión arterial (80/40 mmHg). No se auscultaron soplos, ni estertores. No se observó ingurgitación yugular. Presentó una frecuencia cardíaca de 110 por minuto y respiratoria de 25 por minuto. En la radiografía de tórax no se percibieron lesiones pulmonares (Fig. 1A). Tampoco presentó alteración del estado neurológico. En la exploración del abdomen se evidenció hepatomegalia de 2 cm, con bordes romos y no dolorosa.
Además, el paciente presentaba anemia, ictericia con hemorragia subconjuntival, incremento de las transaminasas y de los tiempos de la coagulación. La bilirrubina total tenía un discreto ascenso. Los valores de creatinina y amilasa se duplicaron a las 24 horas del ingreso en la unidad de cuidados intensivos UCI (tabla 1), tenía aumento del propéptido natriurético cerebral y la troponina T. Se inició hidratación parenteral con cristaloides y se logró alcanzar una presión arterial media superior a 65 mmHg.
El cuadro clínico indicó un diagnostico presuntivo de leptospirosis, asociada al síndrome Weil. Se indicó tratamiento con ceftriaxona, 1 g cada 12 horas. Pasada 1 hora de administrar ceftriaxona, el estado del paciente se deterioró marcadamente; presentó polipnea, fiebre, hipotensión arterial (que requirió apoyo con dopamina) y disminución de la saturación de oxígeno. Se inició oxigenoterapia a alto flujo, sin lograr mejoría de la oxigenación (tabla 2).
La radiografía de tórax mostró extensas lesiones inflamatorias a predominio del pulmón izquierdo y cisuritis del pulmón derecho (Fig. 1 B). A partir de estos elementos, se decidió recurrir a la intubación orotraqueal.
Por otra parte, los complementarios indicaron un estado hiperinflamatorio, ya que presentó un índice neutrófilo linfocitos (INL) de 18, leucocitosis, neutrofilia y trombocitopenia (tabla 1). En esta situación se decidió hacer uso compasivo del fármaco Jusvinza, previo consentimiento informado del familiar a cargo del paciente.
Se indicó 2,5 mg de Jusvinza cada 8 horas, por vía i.v., durante 7 días. Luego de 24 horas acoplado a la ventilación mecánica se constató mejoría en los parámetros de oxigenación y a las 48 horas se inició el proceso de destete.
A partir de entonces el paciente se mantuvo con oxígeno suplementario por máscara facial y en decúbito prono intermitente, durante otras 48 horas. Continuó evolucionando favorablemente (Fig. 1 C, Fig. 2 D, tabla 2), el INL disminuyó a 4 y los parámetros metabólicos tuvieron tendencia a la normalización (tabla 1), lo cual posibilitó su egreso. El paciente fue seguido en consulta externa hasta su completa recuperación.
Fig. 1 - Evolución radiológica del paciente.A: Rx de tórax en el momento del ingreso. No se observaron lesiones pulmonares.B: Rx de tórax pasada 1 hora de administrar ceftriaxona; se constataron extensas lesiones inflamatorias a predominio del pulmón izquierdo y cisuritis del pulmón derecho.C: Rx de tórax a las 72 horas después de iniciar el tratamiento con Jusvinza; hay mejoría radiológica evidente, persisten lesiones inflamatorias en la base pulmonar izquierda, con broncograma aéreo.D: Radiografía de tórax a las 96 horas después de iniciar el tratamiento con Jusvinza. Se observan escasas lesiones inflamatorias hacia base izquierda.
Tabla 1 - Variaciones de los biomarcadores metabólicos y de inflamación antes y durante el tratamiento con Jusvinza
T-1: valores correspondientes al momento de ingreso en la UCI. TGO: transamisa glutámico oxalacética. Tprot: tiempo de protrombina (segundos). To: momento justo antes de iniciar el tratamiento con Jusvinza. 24 y 72 horas, así como quinto y séptimo día: tiempo después de iniciado el tratamiento con Jusvinza. INL: índice neutrófilos/linfocitos.
COMENTARIOS
El manejo del caso descrito demanda de pensamiento médico colectivo, en el cual primen decisiones acertadas, dirigidas a abarcar todos los espectros diagnósticos posibles. Se descartó la COVID-19, ya que raras veces el shock séptico precede a la afectación pulmonar. Por otra parte, el dengue y la leptospirosis deben ser consideradas en el diagnóstico de un paciente con un cuadro febril; sin embargo, en la práctica médica no se dispone con inmediatez, de los métodos diagnósticos para estas dos enfermedades, de ahí que el trabajo en equipo es crucial, basado en los aspectos clínicos y en los biomarcadores disponibles.
Los signos y síntomas que presentó el paciente llevaron al diagnóstico de leptospirosis grave, característico del síndrome de Weil. El diagnóstico fue confirmado, ya que la inmunoglobulina (IgM) al virus dengue fue negativa, así como el PCR para SARS-CoV-2; mientras que la IgM frente a Leptospira fue positiva, al séptimo día de los primeros síntomas. Al iniciar el tratamiento antibiótico, el paciente desarrolló la RJH.
La experiencia acumulada durante la pandemia de la COVID-19, con el uso de Jusvinza, como medicamento que disminuye la hiperinflamación,8,9,10,11 fundamentó el tratamiento en este caso. Una vez iniciado el tratamiento con Jusvinza, la mejoría clínica y radiológica fue evidente.
Este es el primer caso en el que se usa Jusvinza en un paciente con leptospirosis ictérica y RJH. Estos resultados abren una nueva opción terapéutica para la leptospirosis.
