Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

El cólera en un distrito de Perú

Dr. ANTONIO E. PÉREZ RODRÍGUEZ,¹ Dr. RAÚL MONTÉ BOADA,² Dr. JOSÉ E. DE LA VEGA DÍAZ,³ Dr. RAÚL MOLINA,⁴ Dr. VICENTE GARCÍA GÓMEZ⁵ y Dr. JOSÉ M. ARCA GONZÁLEZ⁶

RESUMEN

Considerando el bajo reporte de enfermos de cólera y con el propósito de conocer la realidad del problema en el Distrito Villa El Salvador, de la introducción de Vibrio cholerae (V. cholerae) en Perú, se tomó una muestra de 101 casos con enfermedad diarreica aguda (EDA) seleccionados por un muestreo sistemático a partir de un arranque aleatorio definido para cada unidad asistencial del Distrito, según la ocurrencia promedio diaria de casos con EDA atendidos respectivamente durante la semana precedente a la realización del estudio. A todos les fue llenada una encuesta epidemiológica, se les tomó también una muestra por hisopado rectal para aislamiento de V. cholerae, se encontraron 53 casos positivos (52,2 % y un intervalo de confianza entre 42,29 y 62,5 %) con diferencias significativas (p < 0,01) entre la frecuencia en adultos (67,3 %) respecto a los niños (34,8 %). Sólo en 13 (61,9 %) de los 21 casos con antecedentes de contacto con enfermos de cólera se aisló V. cholerae, para un riesgo relativo de 1,24 (0,83<RR<1,85); se identificó también una alta positividad, 21 casos (72,4 %) entre los que refirieron el consumo de alimentos crudos, se encontró una diferencia significativa (p < 0,01) en relación con los que refirieron ingerirlo cocinados. En el análisis de regresión logística multivariada sólo se encontró una relación significativa con la edad y el consumo de alimentos crudos en la ocurrencia de cólera.

Palabras clave: CÓLERA/epidemiología; ENCUESTAS EPIDEMIOLÓGICAS; VIBRIO CHOLERAE/aislamiento y purificación; PERÚ; ANÁLISIS DE REGRESIÓN.

INTRODUCCIÓN

La séptima pandemia de cólera se difundió rápidamente hacia el oeste desde un foco endémico en Sulawesi (Célebes) en 1961, hastaAmérica donde sólo se habían reportados focos en Texas y Louisiana.¹

Actualmente es posible distinguir 3 fases importantes en el desarrollo de la séptima pandemia:

• Un incremento gradual desde 1961 hasta 1966.
• Un crecimiento súbito en la década de 1970, especialmente como resultado de la infección en países africanos.
• Un reciente y nuevo crecimiento súbito al introducirse la enfermedad en países altamente receptivos de América.

Todo ello ha contribuido a que el comportamiento epidemiológico sea un tanto impredecible y con grandes repercusiones socioeconómicas, lo que hace al cólera un gran problema actual de salud mundial. Se ha descrito que en países endémicos la circulación de Vibrio cholerae (V. cholerae) es de alrededor del 5 % entre casos con enfermedad diarreica aguda (EDA).² Al realizar actividades de lucha antiepidémica en el hermano pueblo de Perú, nos encontramos un bajo número de casos con diagnóstico de cólera, a pesar de las altas cifras de EDA, se plantea la hipótesis de la existencia de un subregistro, además de la carencia de conocimientos respecto a algunas otras variables de interés epidemiológico, que permitieran un control más efectivo y eficaz, aspectos a partir de los cuales se derivan los objetivos de la presente investigación.

MÉTODOS

Se trata de un estudio de prevalencia de cólera realizado en pacientes con enfermedad diarreica aguda (EDA) no coleriforme, residentes en el distrito Villa El Salvador, Lima Sur, Perú, que contaba con una población de 267 039 habitantes.

Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó la fórmula para la proporción de una población con precisión absoluta específica,³ se considera un valor mínimo de prevalencia de 0,6 y una precisión del 10 % y un nivel de confianza del 95 %, lo cual nos da un tamaño de 92 individuos. Si tomamos 10 % más para evitar posibles pérdidas por diversas causas, se necesitaría un universo de 101 individuos lo cual estaba acorde con la disponibilidad de recursos de laboratorio.

Teniendo en cuenta el promedio diario de consultas por EDA realizadas a niños y adultos, respectivamente, durante la semana precedente al estudio, en cada una de las 5 unidades de salud que fundamentalmente garantizaban la atención médica del distrito, se diseñó un muestreo sistemático con arranque aleatorio para cada caso de EDA que concurriera a solicitar asistencia médica a partir de las 08:00 a.m., en el período comprendido entre el 17 y el 25 de marzo de 1991, se le llenó una encuesta clínico-epidemiológica y se le tomó una muestra de hisopado rectal para coprocultivo. Las muestras se trasladaron en medio de Cary-Blair⁴ y se procesaron en el laboratorio del Hospital de Apoyo "María Auxiliadora", donde se colocó en medio de enriquecimiento en agua peptonada alcalina para su siembra posterior en un medio TCBS para el aislamiento y caracterización de las cepas de V. cholerae 01. Se calcularon los porcentajes de aislamiento de V. cholerae y se estimó el intervalo de confianza (95 %) de la prevalencia general.⁵

La información relacionada con el consumo de agua y alimentos y los contactos con enfermos de cólera fueron considerados durante los 5 d previos al inicio de los primeros síntomas. Se realizó el análisis univariado de algunas variables más importantes, se utilizó el paquete EPI-INFO 5 para calcular la prueba de significación estadística chi cuadrado (X²) o Fisher, así como el riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza correspondiente (confiabilidad del 95 %).

Por último, se sometieron al modelo de regresión logística multivariada por el paquete CATMOD del SAS versión 6,03 las variables edad, sexo, ocupación, consumo de agua, alimentos, contactos con enfermos de cólera y presencia de vectores (moscas y cucarachas) en el hogar de cada uno de los casos.

RESULTADOS

Se obtuvieron aislamientos del V. cholerae, grupo 01, serotipo Inaba, toxigénica, de 53 pacientes (52,5 %) de los 101 pesquisados, la positividad del coprocultivo predominó entre los adultos (67,3 %) con respecto a los niños (34,8 %), diferencias que fueron significativas estadísticamente (p < 0,01). El estimado del intervalo de prevalencia osciló entre 42,29 y 62,50 %. Por otra parte, el riesgo relativo de cólera en adultos respecto a los niños fue de 1,93 con un intervalo de confianza entre 1,25 y 2,99 (tabla 1).

TABLA 1. Aislamientos de Vibrio Cholerae en casos con enfermedad diarreica aguda según los grupos etarios. Villa El Salvador, Perú, marzo de 1991
 

Grupos etarios (años)	Aislamientos				Total
	Positivos		Negativos
	No.	%	No.	%	No.	%
Menor de 1	0	0,0	8	100,0	8	100,0
1-4	2	11,8	15	88,2	17	100,0
5-8	5	55,6	4	44,4	9	100,0
9-12	4	100,0	0	0,0	4	100,0
13-14	5	62,5	3	37,5	8	100,0
Subtotal (<15)	16	34,8	30	65,2	46	100,0
15-30	13	59,1	9	40,9	22	100,0
31-64	19	70,4	8	29,6	27	100,0
65 y más	5	83,3	1	16,7	6	100,0
Subtotal (15)	37	67,3	18	32,7	55	100,0
Total	53	52,5	48	47,5	101	100,0

Se observó el 61,9 % de aislamiento de V. cholerae entre los que refirieron antecedente de contacto con enfermos de cólera, es decir, algo superior a lo encontrado entre los que no lo tenían. Estas diferencias no fueron significativas (p 0,05). El riesgo relativo fue de 1,24 a favor de los contactos con enfermos de cólera, con un intervalo de confianza entre 0,83 y 1,85. Por otra parte, es importante destacar que alrededor del 24 5 de los 53 pacientes con aislamiento declararon un contacto (tabla 2).

TABLA 2. Aislamientos de Vibrio cholerae en casos con enfermedad dirreica aguda según antecedentes de contacto con enfermos de cólera. Villa El Salvador, Perú, marzo de 1991
 

Contacto con enfermos	Aislamientos				Total
	Positivos		Negativos
	No.	%	No.	%	No.	%
Si	13	61,9	8	38,1	21	100,0
No	40	50,0	40	50,0	80	100,0
Total	53	52,5	48	47,5	101	100,0

X²= 0,945; p0,05.

RR=1,24 (0,83 < RR < 1,85).

Fuente: Encuesta.

La mayoría de los pacientes estudiados (87) refirió el consumo de agua almacenada, en contraposición con un número menor (14 pacientes) que declaró el consumo de la red de acueductos (tabla 3). No obstante, entre estos últimos hubo un alto porcentaje (71,4 %) de aislamiento de V. cholerae si lo comparamos con el 49,4 % encontrado entre los que referían utilizar agua almacenada, todo lo cual hace que el riesgo relativo del agua almacenada respecto a la de acueducto esté por debajo de 1. A pesar de ello estas diferencias no fueron significativas (p 0,05).

TABLA 3. Aislamientos de Vibrio cholerae en casos con enfermedad dirreica aguda según el agua de consumo. Villa El Salvador, Perú, marzo de 1991
 

Consumo de agua	Aislamientos				Total
	Positivos		Negativos
	No.	%	No.	%	No.	%
Almacenada	43	49,4	44	50,6	87	100,0
Acueducto	10*	71,4	4	28,6	14	100,0
Total	53	52,5	48	47,5	101	100,0

* Consumidores de alimentos crudos.

Test de Fisher; p0,05.

RR=0,69 (0,47 < RR < 1,03).

Fuente: Encuesta.

Es de señalar la coincidencia de que los 10 casos que enfermaron de cólera entre los consumidores de agua de acueducto, declararon el antecedente de haber ingerido alimentos crudos. El consumo de alimentos crudos fue referido por 29 de los pacientes con EDA, con un alto porcentaje (72,4 %) de aislamiento del agente (tabla 4).

TABLA 4. Aislamientos de Vibrio cholerae en casos con enfermedad dirreica aguda según alimentos consumidos. Villa El Salvador, Perú, marzo de 1991
 

Alimentos	Aislamientos				Total
	Positivos		Negativos
	No.	%	No.	%	No.	%
Crudos	21	72,4	8	27,6	29	100,0
Cocinados	25	41,0	36	59,0	61
No precisado	7	63,6	4	36,4	11	100,0
Total	53	52,5	48	47,5	101	100,0

X²= 7,771 (se excluyó el grupo no precisado); p<0,01.

RR=1,8 (1,21 < RR < 2,57) (se excluyó el grupo no precisado).

Fuente: Encuesta.

Si excluimos los 11 pacientes en los que no se precisó el consumo de alimentos, la diferencia de aislamiento de V. cholerae entre casos que ingirieron alimentos crudos respecto a los que lo consumieron cocinados fue significativa (p < 0,01). El riesgo relativo llegó a ser 1,8 con un intervalo de confianza de 1,21 a 2,57.

Después del ajuste paso a paso de las variables que más relación tenían con el aislamiento de V. cholerae por el análisis de regresión logística multivariada, quedaron como de importancia el incremento de la edad y el consumo de alimento crudo según se aprecia en la tabla 5, con una probabilidad de 0,0004 y 0,0122, respectivamente.

TABLA 5. Regresión logística múltiple de factores asociados al aislamiento de V. Cholerae en casos con enfermedad diarreica aguda. Villa El Salvador, Perú, marzo de 1991
 

Efecto	Estimado	Error estándar	Chi cuadrado	Valor de p
	Primera etapa
Edad	0,0369	0,0156	5,52	0,0178
Sexo	-0,4575	0,5893	0,60	0,4376
Ocupación	1,0454	0,6729	2,41	0,1203
Agua	-0,0564	0,8291	0,00	0,9458
Alimento crudo	1,1749	0,6133	3,67	0,0554
Contacto	0,2489	0,6289	0,16	0,6923
Moscas	-0,8800	0,6841	1,65	0,1983
Cucarachas	-0,6506	0,5780	1,27	0,2603
	Ultima etapa
Edad	0,0500	0,0142	12,42	0,0004
Alimento crudo	1,4176	0,5654	6,29	0,0122

DISCUSIÓN

Lo novedoso del presente trabajo fue el haber logrado una evaluación epidemiológica rápida de la magnitud de la epidemia en el Distrito de Villa El Salvador, con el aislamiento de V. cholerae en más del 50 % de los casos con EDA, con un estimado de prevalencia que osciló entre 42 y 62 %; además, se encontró un predominio en adultos respecto a niños, como era de esperar, ya que el cólera, en su introducción en países no endémicos, tiene coeficientes de ataque mayores en los adultos. Estos resultados nos permitieron alertar sobre la necesidad de tener un criterio clínico-epidemiológico en el diagnóstico para un mejor control del reservorio, más aún cuando se trata de países pobres con alta prevalencia de EDA, a los cuales no les era fácil comprender la magnitud real del problema, por tratarse de una enfermedad que había quedado en el olvido en el continente americano, muy a pesar de haberse confirmado su introducción. Por otra parte, su agente causal, V. cholerae biotipo El Tor, tiene un amplio espectro clínico con un predominio de formas de infección inaparente y cuadros clínicos leves.⁶ Es bueno señalar que en el distrito Bhopal, considerado libre de cólera, en un brote de gastroenteritis ocurrido en Berasia fue aislado V. cholerae serotipos Ogawa e Inaba en 17,64 % de los exámenes realizados.⁷

Entre mayo de 1983 y abril de 1984, en Bangladesh, se estudiaron 2 635 pacientes en un centro rural de tratamiento de la diarrea, se encontró que en el 69 % de los pacientes fue reconocido un agente enteropatógeno que correspondió a V. cholerae 01 (39 %), el más comúnmente detectado.⁸

El no aislamiento del agente entre niños menores de 1 a sólo es explicable por la no exposición a fuentes de infección dado los cuidados maternos en este grupo, ya que la inexistencia de cólera durante el presente siglo en esta región, nos hace implanteable la posibilidad del traspaso de anticuerpos maternos por vía placentaria o a través de la lactancia materna; esto último algunos autores⁹ lo destacan como importante para la protección de los niños contra la enfermedad.

Se ha descrito que la razón de casos graves respecto a casos leves o asintomáticos es amplia (1:25) para el V. cholerae El Tor.¹⁰ Aunque no fue posible disponer de una información detallada sobre la ocupación específica de cada paciente, se encontró un predominio entre los que realizaban labores fuera del domicilio. El hecho de encontrar una alta positividad de aislamiento y, por tanto, un mayor riesgo relativo entre ellos, nos hace pensar en una mayor exposición al consumo de bebidas o alimentos crudos procedentes de vendedores ambulantes. Son bien conocidas las deficiencias higiénico sanitarias de estos vendedores ambulantes, así como el gran problema que acarrea en los países de América Latina.¹¹

Además, la ocurrencia de enfermos de cólera entre amas de casa hace suponer la existencia de transmisión intrafamiliar, tal vez por el consumo de agua almacenada mal manipulada o por el mecanismo de contacto con enfermos, avalado en parte por el alto porcentaje (62 %) de aislamiento de V. cholerae entre los casos investigados que refirieron haber estado en contacto con enfermos de cólera. Por estas razones se justifica la utilidad de la quimioprofilaxis selectiva en algunos focos, para abortar o prevenir la infección, más aún si sabemos que se han reportado brotes de cólera en que se ha reconocido la transmisión persona a persona.¹² Compartimos también el criterio del no uso masivo de la quimioprofilaxis por las razones que han sido señaladas en la literatura.¹³

El consumo de agua almacenada y manipulada bajo condiciones sanitarias deficientes en la población estudiada debe haber jugado un importante papel, como ha sido reportado previamente en estudios en los que incluso se ha puesto en evidencia que el agua constituye una posible e importante fuente de infección. Algunos autores¹⁴ han demostrado que el almacenaje del agua de consumo en condiciones que requieran de mucha manipulación, aun clorándola, es un factor causal en la ocurrencia de la infección colérica en el medio familiar.

Contradictoriamente, el aislamiento del V. cholerae fue porcentualmente superior en el poco número de casos que referían consumo de agua de acueducto, si se compara con el aislamiento entre los de consumo de agua almacenada; sin embargo, una probable explicación es el hecho de que todos ellos refirieron haber ingerido alimentos crudos, lo que va a favor de que ésta fue la posible fuente de infección. Este dato toma más valor al analizar que hubo un alto tanto por ciento de enfermos de cólera entre los consumidores de alimentos crudos.

Los picos bimodales de episodios de cólera ocurridos en Calabar, Nigeria, durante la estación seca coincidieron con períodos agudos de carencia de agua en la municipalidad.¹⁵ Al analizar los datos por regresión logística múltiple incluyendo las variables edad, sexo, ocupación, consumo de agua y alimentos crudos, así como el contacto con personas enfermas, y presencia de vectores en el hogar, sólo se identificaron el incremento de la edad y el alimento crudo como factores con significación estadística para considerarlos como de riesgo en el cólera en este estudio de cohorte puntual.

La alta frecuencia de aislamientos entre consumidores de agua de acueducto, dado que todos tenían como probable fuente de infección al consumo de alimentos crudos, al parecer influyó en los resultados del bajo riesgo relativo encontrado para el consumo de agua almacenada.

En mayo de 1993, investigadores en Calcuta (India) y en Dacca (Bangladesh), notificaron la aparición de epidemias coleriformes producidas por una nueva cepa que no reaccionaba con ninguno de los antisueros contra los 138 serotipos conocidos de V. cholerae. A esta cepa desconocida se la denominó V. cholerae 0139 "Bengal".¹⁶

Estos hallazgos hacen necesario alertar sobre el posible inicio de una nueva pandemia, más aún si tenemos en cuenta los deterioros económico e higiénico sanitario existentes en el mundo y queexplican las denominadas enfermedades emergentes.

Se puede concluir que 1 mes después del inicio de la epidemia en el Distrito de Villa El Salvador, se encontró que de cada 2 casos con enfermedad diarreica aguda que acudieron a los servicios de salud, 1 era cólera, con una frecuencia de ocurrencia mayor en adultos. Todo parece indicar que la fuente de infección predominante para el período estudiado fue el consumo de alimentos crudos, sin dejar de considerar otras como el agua almacenada.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al equipo de dirección de la UDES Lima Sur, así como a la doctora Gladys Moya y al equipo de directores de unidades asistenciales y colectivos de médicos del distrito Villa El Salvador. Es importante destacar la ayuda recibida en el Hospital de Apoyo "María Auxiliadora" en la ejecución de esta investigación, en especial al equipo de trabajo del Laboratorio de Microbiología.

SUMMARY

Taking to consideration the low report of cholera patients and with the main knowing the reality about the introduction of Vibrio cholerae (V. cholerae) in Peru, a sample of 101 cases with acute diarrheal disease (ADD) was taken at the Distrito Villa El Salvador. They were selected by a systematic randomized sampling defined for each health care unit in the District, according to the daily average occurence of ADD cases attended a week before the beginning of the study. All of them took part in a epidemiological survey. A sample was taken by rectal swab in order to isolate V. cholerae. 53 positive cases were found (52.2 % and a confidence interval from 42.29 to 62.5 %) with significant differences (p < 0.01) between the frecuency in adults (67.3 %) and children (34.8 %). V. cholerae was isolated only in 13 (61.9 %) of the 21 cases who had contact with cholera patients, for a relative risk of 1.24 (0.83 < RR < 1.85). A high positivity was also found, 21 cases (72.4 %) among those who had raw food. A significant difference (p < 0.01) was observed in connection with those who had cooked food. In the multivariate logistic regression analysis it was only found a significant relationship with age and with the ingestion of raw food as regards the occurrence of cholera.

Key words: CHOLERA/epidemiology; HEALTH SURVEYS; VIBRIO CHOLERAE/isolation and purification; PERU; REGRESSION ANALYSIS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 22 de febrero de 1995. Aprobado: 4 de marzo de 1996.

Dr. Antonio E. Pérez Rodríguez. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigador Titular. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK).
² Especialista de II Grado en Microbiología. Investigador Auxiliar. IPK.
³ Jefe de Epidemiología y Estadísticas de la Unidad Departamental de Salud (UDES) Lima Sur, Perú.
⁴ Mèdico Microbiólogo. Hospital de Apoyo "María Auxiliadora" Lima, Perú.
⁵ Especialista de I Grado en Epidemiología. Ministerio de Salud Pública.
⁶ Director de la UDES. Lima Sur, Perú.