Artículos originales

Instituto de Hematología e Inmunología

Tratamiento de la leucemia promielocítica con ácido transretinoico y quimioterapia intensiva. Evolución clínica y molecular

Dr. Porfirio Hernández Ramírez,1 Dra. Gisela Martínez Antuña,1 Dr. Edgardo Espinosa Martínez,1 Dr. Rafael Losada Buchillón,1 Dr. Alejandro González Otero,1 Dr. Sergio Machín García,1 Dra. Elvira Dorticós Balea,1 Dra. María Teresa Milanés Roldán,1 Lic. Niubis Cayado,1 Lic. Anissa Gramatges Ortiz,1 Lic. Jenny Bravo Regueiro1 y Dr. José Carnot Uría2

Resumen

Cuarenta y nueve pacientes con diagnóstico de leucemia promielocítica se trataron con ácido retinoico (45-50 mg/m2/día) durante la inducción, después se hizo consolidación con rubidomicina y arabinósido de citosina, seguida de un matenimiento con 6 mercaptopurina y metotrexate durante 2,5 años. Se realizó un estudio evolutivo clínico hematológico y molecular. Cuarenta y tres pacientes lograron remisión completa (88 %); 9 (47 %) de 19 enfermos, y 18 (90 %) de 20, se encontraban en remisión molecular después de la inducción y la consolidación, respectivamente. La sobrevida global a los 5 años fue de 65 % ± 8 % y la sobrevida libre de evento fue 63 % ± 7 %. La sobrevida libre de enfermedad fue de 71 % ± 7 % en igual período.

DeCS: LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA/quimioterapia, TRETINOINA; DAUNORRUBICINA; CITARABINA; QUIMIOTERAPIA COMBINADA; EVOLUCION MOLECULAR.

La leucemia promielocítica (LPM) es el subtipo M3 en la clasificación FAB de las leucemias mieloides agudas (LMA).1,2 A partir de 1988, se han logrado grandes avances en el tratamiento y conocimiento de esta leucemia.3,4

La LPM se caracteriza por una translocación recíproca balanceada t (15;17), que afecta tanto al gen del receptor alfa del ácido retinoico (RARa) ubicado en el cromosoma 17, como al gen PML (inicialmente llamado MYL) situado en el cromosoma 15, lo que da lugar al gen híbrido PML/RARa.5,6 En la actualidad, la mayor parte de los pacientes con LPM pueden obtener remisiones prolongadas, con tratamiento en que el ácido transretinoico (ATRA) se combina con quimioterapia.4 La detección de este gen híbrido, identifica prácticamente al 100 % de los casos que responden favorablemente al ATRA.7

En la LPM puede identificarse rápidamente el RNA mensajero híbrido PML/RARa mediante la técnica del reverso trascripción y reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). En la actualidad este es el método más ampliamente utilizado para el diagnóstico genético de la LPM.7 Esta técnica tiene, además, la ventaja de poder caracterizar las isoformas del PML/RARAa y se utiliza habitualmente para la detección de la enfermedad mínima residual (EMR) durante el seguimiento evolutivo.7-9

En la actualidad, el tratamiento con ATRA es el de elección para la inducción de la remisión completa (RC) en la LPM; tanto en su estado inicial como en recaída, después de que se obtuvo una RC previa con quimioterapia. Sin embargo, se ha observado que la RC es de corta duración cuando solo se usa ATRA como mantenimiento,10,11 pero que la incidencia de recaídas es baja cuando se emplea quimioterapia intensa como mantenimiento.11

El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia antileucémica, de acuerdo con el porcentaje de RC, supervivencia y respuesta molecular, de un protocolo en que la inducción con ATRA va seguida de quimioterapia de consolidación, intensificación y mantenimiento.

Métodos

Pacientes

Entre octubre de 1993 y noviembre de 1999 se incluyeron consecutivamente 49 pacientes con el diagnóstico de LPM en este estudio que se denominó LPM-93. El diagnóstico de LPM se realizó de acuerdo con los criterios del grupo FAB.1,2

Esquema terapéutico

El ATRA (Tretinoin, SSMUP, Shangai, China) se administró por vía oral en cápsulas de 10 mg (45-50 mg/m2/día) en dosis única o dividida en 2 tomas al día hasta la obtención de la remisión hematológica completa (RC), definida según criterios previamente publicados.12 En algunos casos la dosis se modificó según las reacciones secundarias y las características de la respuesta hematológica.

Los fracasos se clasificaron en: muerte temprana y leucemia resistente. La muerte temprana se definió como la muerte que ocurría dentro de los primeros 30 días del tratamiento de inducción, mientras que la leucemia resistente se consideró como la ausencia de la mejoría significativa de la coagulopatía con presencia de más del 50 % de promielocitos leucémicos en la médula ósea sin ningún signo morfológico de diferenciación a los 30 días de tratamiento.10

Inmediatamente que se obtuvo la RC se utilizó el esquema "3+7": rubidomicina (RBD), 60 mg/m2/dias1-3, y arabinósido de citosina (Ara-C), 200 mg/m2/día durante 7 días, EV en bolo. Después de la recuperación hematológica (4 a 6 semanas después del ciclo anterior), se inició la administración de combinaciones 2+5: RBD, 60mg/m2/días, EV, días 1-2 y Ara-C, 200mg/m2/día, EV en bolo, días 1-5. De estas se suministraron 3 ciclos separados entre sí por 4-6 semanas. Cuatro semanas después de concluidos estos ciclos se pasó a un período de mantenimiento durante 2,5 años: 6 mercaptopurina (6MP) oral una sola vez al día (90mg/m2/día), y metotrexate (MTX) oral (12mg/m2 semanal).Cada 3 meses se hicieron los siguientes ciclos de intensificación: ciclofosfamida (CFM) endovenosa, 1g/m2/día (EV) días 1 y 12, y Ara-C 75mg/m2/día (EV en bolo), días 1-4 y 9-12.

Durante el tratamiento con ATRA no se utilizó heparina de forma sistemática para la profilaxis de la coagulación intravascular diseminada (CID). Se administraron transfusiones de plaquetas en los pacientes con recuentos menores de 30 ´ 109/L o durante episodios hemorrágicos.

Si la cifra inicial de leucocitos era >10 ´ 109/L o los leucocitos se incrementaban a 10 - 50 ´ 109/L durante el tratamiento con ATRA, se utilizó Ara-C (100 mg/m2/día), o hidroxiurea (30 mg/m2/día), hasta que la cifra leucocitaria descendiera por debajo de 10 ´ 109/L; pero si los leucocitos aumentaban por encima de 50 ´ 109/L entonces se utilizó un esquema "3+7".

El síndrome de ácido retinoico (SAR) se diagnosticó cuando durante el tratamiento con ATRA se presentaba fiebre de causa inexplicable, distrés respiratorio, infiltrados pulmonares intersticiales, derrame pleural o pericárdico y aumento inexplicable de peso o edema de miembros inferiores.13 Ningún síntoma o signo por sí solo fue considerado como único elemento diagnóstico del SAR. Tan pronto como se identificó este síndrome, se inició tratamiento con 10 mg de dexametasona EV cada 12 horas; en algunos casos se administró prednisona EV en una dosis diaria de 100-120 mg.

Estudios de laboratorio

Antes del inicio del tratamiento se hicieron exámenes hematológicos de sangre periférica, medulograma, pruebas de coagulación y bioquímicas, que después se repitieron evolutivamente, con una frecuencia que varió de acuerdo con el tipo de examen. El medulograma se repitió al concluir la inducción, después de la consolidación, y posteriormente cada 3 meses durante el tiempo de mantenimiento.

El estudio citogenético se realizó mediante la técnica de bandas G,14 solamente en el momento del diagnóstico. La presencia del gen quimérico PML/RAR a se evaluó mediante la RT-PCR. Inicialmente la técnica que se empleó fue una desarrollada a principios de los años 90,15 pero en 1998 se cambió para un método estandarizado recomendado por un grupo de expertos.16

La sensibilidad de estos métodos permitía la detección de una dilución de 10,-4 según se comprobó mediante experimentos seriados de dilución en que se utilizó una muestra diagnóstica con 100 % de células blásticas.

La remisión molecular se definió como la desaparición en la electroforesis en gel de agarosa, coloreada con bromuro de etidio, de la banda de amplificación específica del PML/RAR a identificada al diagnóstico.17

Análisis estadístico

La supervivencia global (SG) se determinó desde la fecha de diagnóstico hasta la muerte. La supervivencia libre de evento (SLEv) se calculó desde el primer día del tratamiento de inducción hasta el primer evento que ocurriera. Como evento se definió la no obtención de RC, la recaída o la muerte en RC. La supervivencia libre de enfermedad (SLE) se midió desde la fecha de la RC hasta la recaída o muerte. Los tiempos de supervivencia se analizaron por el método de Kaplan-Meier.18

Las curvas de supervivencia de los pacientes incluidos en el LPM-93 se compararon con las de los paciente tratados con un protocolo previo (LPM-91), en que se empleó el mismo esquema de inducción con ATRA y cuya única diferencia con el LPM-93 consistía en el tratamiento posremisión en que se administraron ciclos poliquimioterapéuticos (TRAP, POMP y DOAP) en forma alternante durante 2 años y medio.19 Los resultados se compararon mediante la prueba de Log-Rank. El procesamiento estadístico se efectuó con el programa SPSS versión 8.0 y se consideró como valor significativo una P < 0,05.

Resultados

La mediana de edad de los pacientes incluidos en el protocolo LPM-93 fue de 19 años (rango 3-76 años); 25 eran masculinos y 24 femeninos. Todos los casos eran de diagnóstico reciente, excepto 1 que se encontraba en recaída. La mediana del recuento de leucocitos al ingreso fue 2,9´109/L (rango 0,6 - 26 ´ 109/L). En 9 enfermos (19 %) el recuento de leucocitos sobrepasaba 10 ´ 109/L y recibieron la combinación de ATRA y quimioterapia desde el inicio de la inducción. La mediana del recuento de plaquetas fue 3 ´ 109/L (rango 1- 156 ´ 109/L). En 42 pacientes (86 %) se observaron manifestaciones hemorrágicas ligeras o moderadas, y el 52 % de estos casos tenían evidencias de CID.

Todos los casos presentaban LPM de tipo hipergranular. La traslación t (15;17) se observó en 10 pacientes, que representaron el 48 % de los estudios citogenéticos analizables, mientras que el gen quimérico PML/RAR a se detectó en 29 pacientes en el momento del diagnóstico. En 27 casos se pudo caracterizar del sitio de ruptura: 16 BCR1/BCR2 (59 %) y 11 BCR3 (41 %). En 17 pacientes el diagnóstico se basó solo en criterios citomorfológicos, debido a que el material para los estudios citogenéticos y moleculares no era evaluable.

En 43 casos (88 %) se obtuvo RC en una mediana de tiempo de 49 días (rango 31-83 días), los 6 enfermos restantes (12 %) murieron por complicaciones tempranas. No se presentó ningún caso de enfermedad resistente. De las 6 muertes tempranas 3 fueron secundarias a hemorragia cerebral o pulmonar, 1 a infección, 1 a la asociación de hemorragia e infección y la restante a un SAR.

Durante el tratamiento con ATRA, 7 pacientes (14 %) presentaron un SAR, de los cuales solamente 1 falleció. En 26 pacientes (56 %) se observaron recuentos leucocitarios > de 10 ´ 109 (11,5 - 97,4 ´ 109/L) durante el tratamiento con ATRA; 10 de ellos (39 %) alcanzaron cifras hasta de 20 ´ 109/L, y los 16 restantes (61 %) sobrepasaron este valor, 4 de los cuales con leucocitos > 50 ´ 109/L. De los pacientes con cifras leucocitarias > 20 ´ 109/L, 4 murieron durante la inducción, 2 de ellos con recuentos > 50 ´ 109/L. La mayor parte de los pacientes con leucocitosis normalizaron sus recuentos después del tratamiento con ARA-C. Sin embargo, en 4 con cifras < 20 ´ 109/L se produjo una disminución espontánea de los leucocitos, a pesar de la continuación del tratamiento con ATRA.

Diez pacientes presentaron trombocitosis, con cifras de plaquetas entre 460 - 1500 ´ 109/L, que se observó en una mediana de tiempo de 39 días (rango 28 - 45 días) después de iniciado el tratamiento con ATRA. Dos enfermos con cifras > 1000 ´ 109/L se trataron con interferón alfa recombinante, sin modificar la dosis de ATRA. En ellos no se observaron complicaciones, se normalizó la cifra de plaquetas y evolutivamente se obtuvo RC. Otras manifestaciones secundarias atribuibles al ATRA fueron: cefalea (45 %) 4 casos asociadas con papiledema y 2 de ellos con diplopía, sequedad de la boca (18 %), sequedad de la piel (14 %), dolores óseos (47 %), náuseas (4 %) y vómitos (20 %). También se observó aumento de algunas variables bioquímicas séricas: transaminasa pirúvica (33 %), bilirrubina (8 %), creatinina (12 %), triglicéridos (80 %), colesterol (16 %). En 15 pacientes (31 %) se presentó fiebre aparentemente no relacionada con infecciones; en la mayor parte de ellos se normalizó la temperatura, a pesar de continuar la administración con ATRA, mediante la adición al tratamiento de prednisona por vía oral con dosis convencionales.

Durante el tratamiento de consolidación se produjeron citopenias ligeras o moderadas en la mayor parte de los pacientes, pero sin necesidad de interrumpir esta fase terapéutica. Durante la reinducción se presentaron con frecuencia citopenias, generalmente neutropenia, que en general fueron ligeras y no requirieron medidas terapéuticas especiales. No hubo fallecimiento como consecuencia de estos períodos terapéuticos.

En 19 casos (44 %) se realizó el estudio molecular del PML/RARa al finalizar el período de inducción. De estos, el 47 % estaba en remisión molecular (PCR-negativos). No se apreciaron diferencias significativas entre el tipo de ruptura del gen PML y la respuesta molecular al finalizar el tratamiento de inducción.

De los 20 pacientes estudiados molecularmente al finalizar la consolidación, 18 (90 %) eran PCR-negativos en esta evaluación y 2 (10 %) se mantenían PCR-positivos. De estos últimos, 1 permaneció PCR-positivo e hizo una recaída hematológica 9 meses más tarde, mientras que el otro se negativizó molecularmente, después de recibir el esquema de reinducción programado y se mantuvo posteriormente en remisión molecular. Uno de los casos PCR negativo se transformó en positivo 1 año después, pero nuevamente se negativizó con el del tratamiento de reinducción.

Un año después del tratamiento de consolidación se analizaron molecularmente 21 pacientes; 17 (81 %) eran PCR negativos y 4 (19 %) PCR positivos. Un paciente PCR negativo hizo recaída hematológica 17 días después de que su estudio molecular fue negativo, mientras que el resto se mantuvo en remisión molecular y hematológica. De los pacientes PCR positivo, 3 hicieron recaída hematológica, entre 15 días y 4 meses después del estudio positivos, mientras que el cuarto se negativizó con el tratamiento de reinducción. Los casos que se mantuvieron continuamente PCR positivos hicieron recaída hematológica en una mediana de tiempo de 2,5 meses.

De los 11 pacientes en que el estudio molecular se hizo 2 años después de la consolidación, 10 (91 %) eran PCR negativos. El otro paciente que era PCR positivo se transformó en negativo tras el tratamiento de reinducción. Todos estos enfermos completaron su protocolo de mantenimiento-reinducción, se mantuvieron en remisión hematológica y molecular y el tratamiento fue suspendido.

La comparación de los estudios de supervivencia entre los pacientes incluidos en el protocolo LPM-93 y los del LPM-91 mostró los resultados siguientes: la supervivencia global fue significativamente superior en el grupo LPM-93, con 72 % ± 6 % a los 2 años; 65 % ± 8 % a los 5 años, comparado con 57 % ± 9 % a los 2 años; 33 % ± 9 % a los 5 años en el ensayo LPM-91 (p = 0,02).

La supervivencia libre de evento también fue significativamente superior en los pacientes del estudio LPM-93 (65 % ± 7 % a los 2 años; 63 % ± 7 % a los 5 años) comparados con los del estudio LPM - 91 (40 % ± 9 % a los 2 años; 30 % ± 8 % a los 5 años) (p = 0,01).

Los pacientes que hicieron RC en el grupo LPM-93 también consiguieron una supervivencia libre de enfermedad superior a la obtenida por los casos incluidos en el LPM - 91 (71 % ± 7 % a los 2 y 5 años vs. 50 % ± 10 % a los 2 años; 38 % ± 10 % a los 5 años; p = 0,01) (figura).

Fig. Curvas de supervivencia. A: supervivencia global; B: supervivencia libre de evento; C: supervivencia libre de enfermedad.

Discusión

La introducción del ácido retinoico en el tratamiento de la LPM ha significado un extraordinario avance en el manejo de este tipo particular de leucemia, y su empleo, combinado con la quimioterapia, ha logrado mejorar significativamente la sobrevida y el porcentaje de curación de estos pacientes.4,10,17 La frecuencia de RC obtenida con ATRA ha variado de 72 a 96 %.4,20,21 Los resultados obtenidos en este estudio, así como en observaciones previas,19 concuerdan con esos datos.

La leucocitosis fue una manifestación secundaria frecuente durante el tratamiento con ATRA. Se ha señalado que cuando se produce una rápida leucocitosis en los casos tratados con ATRA, la quimioterapia en bajas dosis, incluyendo hidroxiurea o ARA-C, ha sido insuficiente para conseguir su normalización, y es recomendable utilizar tratamientos más intensos.11,22 Sin embargo, la mayor parte de nuestros pacientes con leucocitosis moderada inducida por el ATRA respondieron satisfactoriamente a las dosis estándar de ARA-C.

En nuestra casuística, el efecto más importante del ATRA fue el SAR, aunque de los 7 enfermos que desarrollaron este síndrome solamente 1 falleció. Todos estos casos se trataron inmediatamente con altas dosis de corticoesteroides y en ellos, la prednisona fue tan efectiva como la dexametasona. Para el control y prevención de este síndrome se han planteado diferentes estrategias: administración profiláctica de corticoesteroides, dosis más baja de ATRA, administración precoz de dexametasona EV ante las primeras sospechas del SAR y aún más precozmente ante las primeras manifestaciones de disneas.17,23,24 Estas estrategias pueden contribuir a disminuir la incidencia del SAR y a prevenir el alto riesgo de la expresión total de este síndrome.

La aparición de trombocitosis durante el tratamiento con ATRA en la LPM ya se había comunicado previamente por nuestro grupo25 y más tarde se confirmó por otros autores.26 Otros efectos secundarios del ATRA generalmente fueron ligeros o moderados, transitorios y bien tolerados. Estos resultados son similares a los referidos en la literatura.10,11,20,27 No se observó toxicidad hematológica importante durante las fases de consolidación y reinducción ni tampoco casos de fallecimiento en remisión.

La frecuencia de los sitios de ruptura del gen PML observada en nuestra investigación fue similar a la que ha sido publicada por otros autores.17,28 Los resultados del monitoreo molecular evolutivo en nuestros pacientes también se comportaron en forma similar a la informada en la literatura.8,9,17,23,29-30 En nuestra casuística, el 91 % de los pacientes que se mantuvo en RC continua se encontraba en remisión molecular después de 2 años de concluida la consolidación, y se le suspendió el tratamiento en el período de tiempo fijado en el protocolo. Los enfermos con supervivencia prolongada han mostrado persistentemente resultados moleculares negativos, lo que sugiere la erradicación del clon maligno, al menos por debajo del nivel de sensibilidad del método de RT-PCR.9 Esto indica que el estado de remisión molecular persistente puede ser considerado en la actualidad el mejor objetivo terapéutico.4,23

Estudios recientes han demostrado que el monitoreo molecular evolutivo es de gran utilidad. Se ha observado que la conversión de un PCR negativo a positivo después de la consolidación se ha comportado como un fuerte factor de predicción de recaída.8 Esto apoya la estrategia de tratar la recaída molecular antes de que se produzca la recaída hematológica.4 Esta conducta tiene la ventaja de realizar un tratamiento precoz en el momento en que se detecta la recurrencia de una enfermedad mínima.31

Mientras que la detección de una PCR positiva durante el estado de RC se considera generalmente un factor predictivo de recaída hematológica, la negatividad de esta prueba no es un indicador absoluto de que la remisión molecular se mantenga, pues se han producido recaídas en pacientes previamente PCR negativos.17 Esto sugiere que la prueba de RT-PCR tiene una sensibilidad limitada para detectar la enfermedad mínima residual en la LPM, o bien que previamente a la recaída puede producirse un rápido incremento de la enfermedad residual.9,17

Se ha señalado que los mejores resultados terapéuticos se han obtenido cuando el ATRA y la quimioterapia se han usado simultáneamente en la fase de inducción, puesto que esta combinación ha conseguido una eficacia antileucémica superior a la que se obtiene cuando el ATRA y la quimioterapia se administran secuencialmente.4,23,32,33 La combinación simultánea puede contribuir a prevenir la hiperleucocitosis, a reducir la incidencia del SAR y a mejorar los resultados a largo plazo.4,33 La detección y tratamiento precoz de la recaída molecular, en lugar de esperar a la recaída hematológica, también ha aumentado la posibilidad de incrementar la sobrevida.30,31 Por otra parte, se ha señalado que los resultados también pueden mejorarse añadiendo ATRA durante el tratamiento de mantenimiento.4,23,34,35 Recientemente se ha sugerido que algunos pacientes con LPM pueden recibir dosis menores de quimioterapia que las actuales, lo que evitaría la posibilidad de reacciones secundarias en una leucemia con altas posibilidades de curación,36 y también que una mejor clasificación de los pacientes en grupos de riesgo puede contribuir a un mejor manejo de esta enfermedad, mediante la adopción de estrategias terapéuticas adaptadas con la magnitud del riesgo.37

Summary

Forty nine patients diagnosed with promyelocytic leukemia were treated with retinoic acid (45-50 mg/m2/day) during induction; afterwards, a consolidation therapy was applied with daunorubicin and arabinosylcitosine, followed by a maintenance therapy with 6 mercaptopurine and methotrexate for 2 years and a half. An evolving clinical, hematological and molecular study was performed. Forty three patients achieved complete remission (88%); 9 (47%) of 19 patients and 18(90%) of 20 patients had reached molecular remission after induction and consolidation respectively. Global survival rate at 5 years was 65%±8% and event-free survival rate was 63%±7%. Disease-free survival rate was 71%± 7% in the same period.

Subject headings: LEUKEMIA PROMYELOCYTIC, ACUTE/drug therapy; TRETINOIN; DAUNORUBICIN; CYTARABINE; DRUG THERAPY COMBINATION; EVOLUTION, MOLECULAR.

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Recibido: 5 de septiembre del 2002. Aprobado: 2 de octubre del 2002.
Dr. Porfirio Hernández Ramírez. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800,. Ciudad de La Habana, Cuba. Tel [phone], 544214. Fax [phone]. e-mail: [e-mail]

1 Instituto de Hematología e Inmunología.
2 Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".