Artículos Originales

Instituto de Hematología e Inmunología

Sinovectomía con rifampicina en pacientes hemofílicos

Dra. Martha Sagarra Veranes

Resumen

Las hemartrosis son las manifestaciones clínicas más frecuentes de la hemofilia; se presentan entre el 80 y 90 % de los casos. La sinovitis crónica es una seria complicación debida a las hemartrosis recurrentes. Para la corrección de esta alteración articular se pueden utilizar tratamientos conservadores como rehabilitación y fisioterapia. Si estos métodos fracasan, se pueden practicar otras técnicas tales como sinovectomía quirúrgica y sinovectomía no quirúrgica (química e isotópica). Según el cuadro clínico y los resultados radiológicos, se trataron con sinovectomía química 16 articulaciones (10 rodillas, 4 tobillos y 2 codos) en 16 pacientes, 14 con hemofilia A y 2 con hemofilia B, con edades entre 7 y 18 años. El proceder consistió en inyectar Rifampicina y lidocaína intrarticular 1 vez por semana por un máximo de 7 semanas, cubriendo al paciente con tratamiento sustitutivo hasta el 30 % solo el día del proceder. La indicación de la sinoviortesis en más de una hemartrosis por mes, permitió obtener resultados satisfactorios.

DeCS: SINOVITIS/cirugía; SINOVITIS/rehabilitación; HEMARTROSIS/quimioterapia; TECNICAS DE FISIOTERAPIA; HEMOFILIA A/ complicaciones; HEMOFILIA A/quimioterapia; HEMOFILIA B/complicaciones; HEMOFILIA B/quimioterapia; RIFAMPICINA/uso terapéutico; LIDOCAINA/uso terapéutico.

La hemartrosis es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes en la hemofilia, que afecta principalmente las articulaciones.

Los sangramientos intraarticulares recidivantes producen hipertrofia de la sinovial y provocan nuevo sangramiento, con el desarrollo de un ciclo vicioso de hemartrosis-sinovitis-hemartrosis.1-5 Todo este cuadro sintomático predispone a un daño articular progresivo, que establece la artropatía crónica degenerativa.4

Existen varios métodos terapéuticos para disminuir la frecuencia y la intensidad de los sangramientos intraarticulares. Storti 5 fue el primero en proponer la recepción quirúrgica.6-7 También se ha usado el bisturí láser.8 La sinovectomía se suele realizar a cielo abierto, aunque existe la alternativa artroscópica.9,10

La sinovectomía no quirúrgica puede ser química2,3 y/o isotópica.4,11,12 En la sinoviortesis radiactiva los medicamentos que comúnmente se utilizan son: Yttrium-90 (Y-90) y Phosphoro 32 (P-32),11,12 y en la química la Rifampicina. Estos 2 últimos procedimientos tienen la ventaja de realizarse de forma ambulatoria, no requieren una cantidad grande de tratamiento sustitutivo y no necesitan rehabilitación posoperatoria. 2,11,12 Caruso en 1980 usó la Rifampicina intraarticular en artritis reumatoide por su acción proteolítica y antifibrinolítica,2 para producir esclerosis y fibrosis de la sinovial. Los resultados obtenidos por Caruso fueron pobres.12 Batisttella y otros, en Sao Paulo, Brasil, publicaron sus resultados en 1996 con la Rifampicina.13 Otro centro de experiencia fue el Centro Nacional de la Hemofilia, en Caracas, Venezuela, que durante los años 80 publicó sus experiencias con la Rifampicina. El presente trabajo describe nuestra experiencia en 16 pacientes hemofílicos en los que se trató la sinoviortesis con Rifampicina.

Métodos

Clasificación de la artropatía hemofílica

Para el uso de la Rifampicina se siguió la clasificación usada por el profesor Fernández Palazzi en la sinoviortesis.

• Grado I: sinovitis transitoria sin secuela después del sangramiento y con más de 3 episodios en un período de 6 meses.
  
• Grado II: sinovitis permanente con aumento de volumen de la articulación, engrosamiento sinovial y limitación de los movimientos.
  
• Grado III: artropatía crónica con deformidades axiales y atrofia muscular.
  

Pacientes:

Se trataron con sinoviortesis química 16 pacientes hemofílicas: 10 severos (FVIII /IX < 1 %), 4 moderados (FVIII/IX <1-5 %), y 2 leves (FVIII /IX > 5 %). El tipo de hermofilia y la edad de los pacientes se informan en las tablas 1 y 2.

TABLA 1. Clasificación de pacientes tratados según tipo y severidad de la hemofilia

Tipo	No. de casos	Leve	Moderado	Severo	Total
Hemofilia A	14	2	4	9	15
Hemofilia B	2	-	-	1	1
Total	16	2	4	19	16

TABLA 2. Grupos etáreos

Edad	Total
7-10	10
11-14	4
15-18	2

En total se trataron 16 articulaciones con diagnósticos de artropatía: grado I, 8 articulaciones; grado II 7 articulaciones; y grado III, 1 articulación, que se localizacon en: 10 rodillas, 4 tobillos y 2 codos.

Todos los pacientes se trataron previamente con medidas terapéuticas conservadoras, las cuales no dieron resultado, por lo que se decidió realizar la sinoviortesis con Rifampicina.

Se empleó una dosis de 375 mg para la articulación de la rodilla y de 7 a 10 cc de lidocaína al 2 %, en dependencia del tamaño de la articulación, se inyectó por vía intraarticular 1 vez por semana, por un máximo de 7 semanas. También se le administró el tratamiento sustitutivo: crioprecipitado o plasma hasta 30 % solo el día de cada inyección. Se colocó un vendaje compresivo durante 4 ó 5 días y se inició la movilización inmediata indicando analgésico por vía oral. Al nivel del codo, la dosis de la Rifampicina fue de 250 mg en cada sesión, y en el tobillo 125 mg.

Evaluación objetiva: para la evaluación se siguió la siguiente escala de criterios:

Escala	Resultado
Articulaciones secas que recobraron su función sin recurrencia de los episodios de sinovitis ni hemartrosis.	Excelente
Articulaciones con mejoría clínica que recobraron su función articular con persistencia de la sinovitis, pero con disminución del número de episodios de hemartrosis.	Bueno
Articulaciones en la que persistió la sinovitis con disminución del número de episodios de hemartrosis, pero no se recobró la función articular.	Regular
Articulaciones en que persistió la sinovitis sin mejoría clínica ni disminución en el número de episodios de hemartrosis.	Malo

Resultados

En las 16 articulaciones tratadas con este proceder entre 3 y 4 años, encontramos los siguientes resultados objetivos:

• Excelente: 10 (7 rodillas y 3 tobillos). Articulaciones que recobraron su función articular y las hemartrosis cesaron.
  
• Bueno: 2 rodillas, 1 tobillo y 1 codo. Articulaciones que recobraron su función articular.
  
• Mejoría clínica: persistencia de la sinovitis, pero con disminución del número de episodios de hemartrosis.
  
• Regular: 2 (1 rodilla y 1 codo). No se recobró la función articular.

Los pacientes más afectados fueron los severos y la articulación que predominó fue la rodilla.

Discusión

Uno de los problemas de mayor importancia en el manejo de la hemofilia es la prevención y el tratamiento de la artropatía crónica, que por otra parte, resulta prácticamente inevitable en los hemofilicos severos, debido a los sangramientos articulares recidivantes. Múltiples han sido las medidas terapéuticas utilizadas para disminuir la frecuencia y la intensidad de las hemartrosis: tratamiento conservador, terapia de rehabilitación. Cuando estas fallan se aplican procedimientos quirúrgicos7-9(sinovectomía) o no quirúrgicos(sinoviortesis).2-4,11 La sinoviortesis consiste en la inyección intraarticular de una determinada sustancia capaz de disminuir el grado de hipertrofia sinovial y, por lo tanto, el número y la frecuencia de hemartrosis.11,13 Hoy en día, se destacan las sinoviortesis química (ácido ósmico, Rifampicina, ixitetraciclina) y las sinoviortesis isotópicas o radiosinoviortesis con Y-90 o con P32.

Los resultados de nuestro trabajo demuestran que los mejores resultados se obtuvieron en la artropatía grados I y II, resultados que concuerdan con otros autores.14,15 En general, la eficacia de la sinoviortesis es de 75,8 %.16 El procedimiento para ser más útil se debe realizar precozmente17 desde cualquier edad en la vida del paciente; su finalidad fundamental es disminuir el número e intensidad de las hemartrosis y el daño cartilaginoso que la sangre provoca en la articulación.4,10,11

La sinoviortesis química muestra resultados equiparables a cualquier otro método empleado para la sinoviortesis.1-5,13 Tiene la ventaja de ser menos agresiva, se puede realizar de forma ambulatoria en más de una articulación, es un método de bajo costo terapéutico, no requiere cantidad de tratamiento sustitutivo,13 y no hay riesgo de infección en la herida. Tiene la desventaja de ser una técnica dolorosa,2-6 pero mejora con la administración de analgésicos, criterio que coincide con nuestros resultados.

La sinoviortesis con Rifampicina se ha utilizado con buenos resultados, pues produce fibrosis de la sinovial y disminución de las hemartrosis.

AGRADECIMIENTOS

Para la realización de este trabajo, hemos contado con el apoyo del proyecto Programa de asistencia médica preventiva, terapéutica y de rehabilitación para pacientes con enfermedades hematológicas: hemofilia y anemia drepanocítica, auspicciado por el Centro de Informazione e Educazione allo Sviluppo (CIES), y el Ministerio de Asuntos Exteriores (MAE) de Roma, Italia.

Summary

Haemarthroses are the most frequent clinical manifestations of haemophilia. They are present in 80 and 90 % of the cases. The chronic synovitis is a serious complication due to the recurrent hemarthrosis. Different conservative treatments, such as rehabilitation and physiotherapy may be used to correct this articular alteration. If these methods fail, other techniques as surgical synovectomy and non-surgical synovectomy (chemical or isotopical) may be applied. According to the clinical pictures and the radiological results, 16 joints (10 knees, 4 ankles and 2 elbows) were treated with chemical synovectomy in 16 patients aged 7-18, 14 of them with haemophilia A and 2 with haemophilia B. The procedure consists in injecting rifampicin and intraarticular lidocaine once a week for 7 weeks at the most, covering the patient with replacement therapy up to 30 % only the day of the procedure. The indication of the synoviorthesis in more than a haemarthrosis per month allowed to obtain satisfactory results.

Subject headings: SYNOVITIS/surgery; SYNOVITIS/rehabilitation; HAEMARTHROSIS/drug therapy; PHYSICAL THERAPY TECHNIQUES; HAEMOPHILIA A/ complications; HAEMOPHILIA A/ drug therapy; HAEMOPHILIA B/ complications; HAEMOPHILIA B/ drug therapy; RIFAMPICIN/ therapeutic use; LIDOCAINE/terapeutic use.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 2 de junio de 2003. Aprobado: 12 de junio de 2003.
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