REFLEXIÓN Y DEBATE

 

Vinculación del modelo de enfermería nightingeliano en las actividades de Educación en el Trabajo

 

Link of the Nightingale nursing model with work education activities

 

 

Alain Agramonte del Sol^I; Zoraida Slbera Caro^II; Lydia Duplesis^III; Cora Elibox^III; Vanesa Randolphe^III

^I Licenciado en Enfermería. Máster en Formación Didáctica para profesionales de la salud. Profesor Auxiliar.Centro Nacional de Perfeccionamiento Técnico y Profesional de la Salud "Dr. Fermín Valdés Domínguez", La Habana, Cuba.
^II Licenciada en Enfermería. Profesor Instructor. Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo, Cuba.
^III Estudiante de Enfermería de la Facultad Internacional de Enfermería para el Caribe "Mario Raudillo Fleitas Martínez". Jagüey Grande, Matanzas, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de valorar la vinculación del modelo de enfermería nightingeliano en las actividades de la educación en el trabajo. En nuestro análisis fue considerado el proceso de institucionalización de la enfermería profesional, así como la necesaria vinculación que se establece entre la teoría en enfermería y su vinculación a la práctica mediante el Proceso de Atención de Enfermería, método de trabajo del enfermero profesional. Se establece una relación entre el modelo que dio inicio al surgimiento de las teorías en relación con la actividad de enfermería desarrolladas a partir de un planteamiento totalmente científico que incluye los componentes: Enfermería, persona (paciente), salud y entorno. Se concluyó que la enfermería ha sido considerada como un arte y una ciencia. La propuesta de Florence Nightingale dedicó especial atención a la importancia de la interrelación entre el individuo y el medio ambiente, estableció pautas generales relacionadas con el entorno y su influencia en la salud, haciendo afirmaciones como: "sólo naturaleza cura", "la enfermería ha de colocar al paciente en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza actúe sobre él". Se estableció con ello el primer modelo de enfermería, muy relacionado con las actividades de la educación en el trabajo durante las acciones que realizamos, para satisfacer las necesidades humanas, considerando siempre los cuatro principios básicos que guían nuestra actuación y las responsabilidades como miembros del equipo de salud.

Palabras clave: Modelo de enfermería, Florence Nigthingale, educación en el trabajo, formación de enfermeros.

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ABSTRACT

A bibliographic review was made with the objective of assessing the linking of the Nightingale nursing model with the work education activities. The professional nursing institutionalization process, as well as the necessary linking established between nursing theory and its connection with practice by the Nursing Care Process, the working method of the professional nurse, were considered in our analysis. It is established a relation between the model that gave origin to the theories and the nursing activities developed starting from a totally scientific statement that includes the following components: Nursing, person (patient), health and environment.It was concluded that Nursing has been considered an art and a science. The proposal of Florence Nightingale made special emphasis on the importance of the interrelation between the individual and the environment, and established general guidelines related to the environment and its influence on health, making affirmations such as: "only nature cures" and "Nursing has to place the patient under the best possible conditions, so that nature acts on him". This way, the first nursing model was set up, closely related to the work education activities implicit in the actions we carry out, to meet the human needs, taking always into account the four basic principles that guide our acting and responsibilities as members of the health team.

Key words: Nursing model, Florence Nigthingale, work education, nursing training.

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INTRODUCCIÓN

Florence Nightingale, la matriarca de la enfermería moderna, nació el 12 de mayo de 1820 mientras sus padres, Edward y Frances Nightingale, realizaban un largo viaje por Europa. Su nombre procede de su lugar de nacimiento, la ciudad italiana de Florencia. Los Nightingale eran miembros acaudalados y cultos de una familia victoriana que tenía residencias en Derbyshire, el nombre de su mansión era Lea Hurst y Hampshire Embly Park. Está última se hallaba cerca de Londres, lo que permitía a la familia disfrutar de las temporadas de primavera y otoño de la capital.^1,2

Se ha prestado gran atención a la "nota" que Nightingale registró en su diario en 1837, cuando escribiera: "Dios me ha hablado y me ha llamado a este servicio."^3,4 Esta anotación, en principio sin un sentido del todo evidente, se hizo realidad en 1851, cuando Florence inició su formación en enfermería en Kaiserwerth, Alemania, una comunidad religiosa protestante que contaba con un centro hospitalario. Su estancia en este lugar se prolongó durante tres meses aproximadamente, al cabo de los cuales sus profesores la declararon preparada para trabajar como enfermera.

De regreso a Gran Bretaña, Nightingale se dedicó a supervisar instalaciones hospitalarias, reformatorios y centros de caridad. Poco después, en 1853, fue nombrada supervisora general del Hospital de Damas de la Caridad de Londres.⁵

Durante la guerra de Crimea, recibió una petición de Sydney Herbert, amigo de la familia y secretario de la guerra, para que acudiera a Scutari, en Turquía, lugar al que trasladó un equipo de enfermeras diplomadas para la atención de los soldados heridos. Nightingale llegó a Scutari en noviembre de 1854 y, para cumplir su misión de prestar la atención de enfermería necesaria, tuvo que afrontar problemas ambientales graves, en particular los derivados de la falta de condiciones mínimas de higiene: escasez de urinarios, agua contaminada, mantas y sábanas sucias, letrinas atascadas. Además, los soldados padecían los efectos de la intemperie, congelación, pediculosis y otras enfermedades oportunistas en el tiempo de recuperación de sus heridas recibidas en combate.^5,6

Los esfuerzos de Nightingale por mejorar estas deplorables condiciones la hicieron enormemente popular y respetada entre los soldados. Sin embargo, los médicos y oficiales mostraron menos entusiasmo hacia ella. Debido a sus rondas nocturnas por los pasillos de los hospitales empezó a ser conocida como la "dama del farol", y con tal nombre fue inmortalizada por el poeta Henry Wadsworth Longfellow. Durantes sus estancia en Scutari, Nightingale cayó gravemente enferma tras contraer la fiebre de Crimea, según los datos de hoy día similar al tifus.^1,2

Concluida la contienda, Nightingale regresó a Gran Bretaña y recibió numerosos homenajes en particular de la familia real y de los soldados que habían combatido en Crimea. Con los fondos que recaudó como reconocimiento a su trabajo, fundó una institución docente para enfermeras en el St. Thomas Hospital y en el King´s College Hospital de Londres. Apenas unos años después de su fundación, la Nightingale School empezó a recibir peticiones para abrir nuevas escuelas en hospitales de todo el mundo.⁷ Se afirmó así la reputación de Florence Nightingale como fundadora de la enfermería moderna.

Sus innumerables esfuerzos estuvieron encaminados a proponer un modelo centrado en el entorno y su influencia en el estado de salud de las personas.

Después de muchos años de trabajo entregados a la enfermería murió el 13 de agosto de 1910, a la edad de 90 años, dejando abierto tras de sí el camino hacia la profesionalización del cuidado enfermero.^1-7

El propósito de este trabajo es valorar la vinculación del modelo de enfermería Nihtingeliano con las actividades de educación en el trabajo.

 

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica que contempló diversos textos, artículos y folletos que tratan sobre el modelo de enfermería propuesto por Florence Nigthingale. Fueron consultados expertos en la docencia y en el campo de la enfermería, acción que enriqueció los criterios que sustentaron nuestro propósito.

La valoración que realizamos tuvo como eje central los componentes del modelo Nightingeliano y su vinculación con las actividades que realizamos durante la educación en el trabajo, así como los principios básicos de enfermería y las responsabilidades relacionadas con el cuidado de las personas que tenemos como miembros del equipo de salud. Consideramos que para satisfacer las necesidades humanas de los pacientes y brindar además cuidados profesionales debemos primero estudiar las teorías y los modelos con los que debemos guiar nuestro trabajo, mediante la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería.

El método utilizado fue la revisión bibliográfica, consulta a expertos, el comparativo y de relación.

Fueron revisados 30 títulos entre ellos algunos clásicos de la temática y otros actualizados.

Los datos fueron procesados en una Pentium 4 con sistema operativo Windows Xp, en Microsoft Word del paquete de instalación Office 2003. La impresión se realizó en una impresora HP Láser Jet 1200.

 

DESARROLLO

A medida que transcurren las décadas, la enfermería se hace más sensible a las necesidades en el campo de los cuidados de la salud, más creativa en el empeño de cubrir estas necesidades y más objetiva para analizar sus esfuerzos y objetivos profesionales. Es una profesión dinámica y su práctica está en constante transformación.

No existe una definición única de enfermería, pues cada modelo propuesto por las diferentes teorías, así como las filosofías que abordan esta problemática, aportan diferentes enfoques aplicados a la planeación y aplicación de diferentes sistemas de cuidados. Sin embargo en todas se aprecia el rol bien definido del profesional de enfermería en función del cuidado de la salud del hombre.

Este fenómeno está motivado por el auge que ha tenido la enfermería, influenciada por las condiciones socioeconómicas de cada país y los acontecimientos históricos que por lógica repercuten en cualquier campo profesional.

¿Qué es la enfermería y cuál es el trabajo del profesional ligado a ella? Estas son inquietudes cuya respuesta debe saber toda persona interesada en realizar su estudio, la que puede ser hallada de acuerdo a la vivencia o a lo que se haya oído o visto sobre el asunto, pero no es fácil encontrar contestaciones definitivas.

Muchas han sido las definiciones que sobre la enfermería han propuesto sus dirigentes y organizaciones profesionales, tomando siempre como punto de referencia las actividades que realiza este profesional en el equipo de salud.

Desde que por vez primera, en 1859, fuera reconocida por Florence Nightingale como "…la encargada de la salud personal de alguien (...) y lo que la enfermería tiene que hacer (...) es poner al cliente en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él…",⁸ hemos asistido a diversas propuestas que asumen el rol del enfermero en torno al cuidado de la salud humana, entre ellas: American Association of Colleges of Nursing,⁹ National League of Nursing Education,¹⁰ Annie Goodrich,¹¹ Esther Brown,¹² Sir William Osler,¹³ S. Smeltzer & B. G. Bare,¹⁴ Wiederbarch,¹⁵ F. Abdellah,¹⁶ L. Hall,¹⁷ J. Watson,¹⁸ P. Benner & J. Wrubel,¹⁹ Berth Hamer & Virginia Henderson.²⁰

Al analizar las definiciones de enfermería que han realizado diferentes organizaciones profesionales y académicas, así como reconocidos autores, podemos observar que algunas son de orden tan general que, aunque describen un aspecto importante del papel del enfermero, podrían aplicarse a otros tipos de servicios médicos. En su gran mayoría, no se aprecia diferenciación entre la enfermería y otros profesionales, como la medicina, la terapéutica ocupacional o la terapéutica física, cuyo fin es el mismo, aunque son reconocidas la amplitud y la profundidad del servicio de enfermería en la propuesta descrita por Goodrich.¹¹

En estudios realizados por otras autoras, presentados con la esperanza de ayudar a todos los que escudriñamos y desempolvamos escrituras con el propósito de encontrar respuesta a las inquietudes que dan inicio a este segmento, se concluye que "la enfermería consiste ante todo en ayudar al individuo (enfermo o sano) en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen al mantenimiento de la salud o a su recuperación (o alcanzar una muerte tranquila); actividades que puede llevar a cabo sin la ayuda de otros, siempre que tenga la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios. Es también labor peculiar de la enfermería preparar a los individuos a independizarse de dicha ayuda tan pronto sea posible."²⁰

Quizás se ha dicho en varias ocasiones que la responsabilidad principal de los enfermeros consiste en ayudar al enfermo a llevar a cabo su programa de vida habitual, facilitándole la realización de las actividades que regularmente practica solo. También ayuda a la ejecución de aquellas tareas que hacen de la vida algo más que un proceso vegetativo, a saber: el intercambio social, el aprendizaje, la recreación y aquellas que de algún modo pueden considerarse productivas. En otras palabras, ayuda a mantener o a crear un régimen de salud que el enfermo, si tuviera las fuerzas, el conocimiento y el amor a la vida suficiente, llevaría a cabo sin ninguna ayuda. Nadie como el enfermo para satisfacer esta íntima, imperiosa y muchas veces expresada necesidad humana.

Además de su rol principal, el profesional de enfermería ayuda al paciente a seguir el tratamiento que el facultativo prescribe y que no puede ejecutar por sí solo.

En el ejercicio de la profesión de enfermería experimentamos con frecuencia la necesidad de conocimientos, habilidades, competencia relacional y emocional para manejar con soltura y eficacia la relación y hacer que esta sea un instrumento de colaboración.

Ser un profesional de la enfermería implica hoy cualidades muy especiales. Requiere crear y construir permanentemente esta profesión. Reclama fuerzas para mantenerse frente al dolor de otros. Requiere imaginación crítica para adaptar a la organización de los servicios de salud, un entorno favorecedor del cuidado de las personas. Requiere de una preparación y un talento científico, técnico, humano, que posibilite enseñar y ayudar a suplir las necesidades del cuidado de cada individuo como ser único, incorporando su entorno, la familia y la comunidad.²¹

La enfermería ha avanzado con decisión para instaurarse como disciplina científica. Comenzó a crear y sometió a prueba sus propias bases teóricas, a fomentar el desarrollo académico de las personas que ejercen a nivel profesional, a aplicar sus propias teorías a la práctica y a utilizar esta para enriquecer aquellas.

En la actualidad algunos autores consideran que este camino no debe ni puede apartarse del propio desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería como método de actuación profesional distintivo del pensamiento y actuar enfermero.^22,23

La enfermería es una disciplina práctica, y si las ideas innovadoras no surgen de la práctica serán inevitablemente irreales y carecerán de utilidad. Del mismo modo, la práctica desprovista de bases teóricas y que no permite que se desarrollen sus bases teóricas no es una disciplina práctica. Es la ejecución de unos ritmos que no guardan relación con las necesidades de cuidados de salud de individuos y de la sociedad.²⁴

En tal sentido Leonardo da Vinci afirmó: "la práctica sin la teoría es como un hombre que sale a la mar sin mapa en un barco sin timón".²⁵

Nosotros creemos que los modelos y teorías propuestas por estudiosos e investigadores de la enfermería, deben aplicarse y reflejar su validez en el ejercicio práctico, o sea, durante nuestros estudios de enfermería en la Educación en el Trabajo, pues nos permitirán comprobar el alcance de la propuesta o el ajuste que deba realizarse durante el trabajo con los pacientes.

Por la importancia que se da al entorno y su influencia en los cuidados que se brindan a los pacientes es que se seleccionó el modelo que Florence Nightingale empleó y propuso a aquellos que dedican sus esfuerzos y conocimientos al cuidado de las personas.

La importancia de este modelo está en el hecho de por primera vez se describe a la enfermería como una acción profesional, con un aporte propio y específico a la atención de salud.¹ Su autora, Florence Nigthingale, está considerada como la iniciadora de la enfermería moderna.

El profesional de enfermería trata con seres humanos, estableciendo como propósito esencial la ayuda a estos. La enfermería tiene tanto que ver con la existencia real de los seres humanos, que no resulta sorprendente que esta profesión esté preparada para actuar como agente de cambio.

La responsabilidad profesional del gremio enfermero consiste en aplicar en todo momento los principios de protección de la humanidad, deben, como edificadores de los sistemas de cuidados y protectores de la salud humana, ayudar a los que acuden en busca de sus cuidados profesionales, encontrar un significado o un propósito a su vida, o a su muerte. Tratando al ser social, modificamos su conciencia social.

El respeto al ser humano es el fundamento de las relaciones humanas y constituye un deber moral de cada hombre que, en el caso de los profesionales de la salud en Cuba socialista, adquiere una connotación mayor, por lo que la propia sociedad les ha asignado un gran encargo: la protección de la salud del pueblo.

La responsabilidad primaria del enfermero profesional es desarrollar un sistema de cuidados dentro de la relación terapéutica y esta plantea cuatro problemas éticos:

- Naturaleza de la relación que existe entre la persona que brinda atención de salud y el paciente.

- Consentimiento fundado.

- Determinación de la calidad de vida.

- Definición de la participación ética al tomar decisiones.²⁶

Al manejar los aspectos incorporados se evidencia que el profesional de enfermería, es responsable de respetar siempre al ser humano como un ser unificado, es decir, como una unidad y un todo.

Estos aspectos guardan relación con los principios básicos que guían el actuar del enfermero:

- Contribuir a que el paciente conserve su personalidad.

- Ayudar al paciente a recuperar su salud.

- Proteger al paciente de lesiones, agentes externos o enfermedades.

- Contribuir en la incorporación del paciente a la sociedad.^27,28

Las definiciones fundamentales que guiaron el pensamiento y actuación de las enfermeras formadas en la escuela nightingelina y que ponemos en práctica durante nuestras actividades en la educación en el trabajo son:

Enfermería: Es cuidar y ayudar a vivir al paciente que sufre alguna enfermedad; lo mismo que en la enfermería de la salud es mantener o lograr que la salud de cualquier niño o persona sana se mantenga y no sea susceptible a la enfermedad. La enfermera(o) debe lograr llevar al paciente a tal estado, que la naturaleza de manera natural pueda actuar sobre él.¹ Las organizaciones profesionales han definido a la enfermería como un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la conservación, promoción o restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos, a partir del diagnóstico y tratamiento e las respuestas humanas a los problemas de salud y las enfermedades.^26,28-31 Esta definición es la que guía en los cuidados que se brindan a través del Proceso de Atención de Enfermería, a partir de las responsabilidades que como miembros del equipo de salud tienen, cumpliendo sus actividades con el debido respeto a quienes confían en sus conocimientos y sus manos para:

- Promover la salud.

- Prevenir las enfermedades.

- Restablecer la salud.

- Aliviar los sufrimientos.^27,28

Persona: Se basa en la premisa de que la preocupación fundamental de enfermería es la interacción de los seres humanos con el medio ambiente, en su lucha por alcanzar el equilibrio y una sensación de bienestar. Los seres humanos son organismos integrados que reflejan la capacidad de existir como seres biológicos, pensantes y capaces de sentir.^26,32 El profesional de enfermería se encargará de controlar el entorno en el que el paciente se encuentra para facilitar su recuperación.

Medio ambiente: La sociedad humana está constituida por seres individuales, familias y sistemas comunitarios. Todos los elementos de los seres humanos así como la sociedad en que viven forman el medio ambiente. La conservación o el restablecimiento del equilibrio en las interacciones entre los seres humanos y el medio ambiente, constituyen el bienestar y son elementos de salud.²⁶ Los supuestos de Nightingale sobre las condiciones sociales son muy relevantes en el marco de su teoría, los conceptos que aparecen en sus escritos son: ventilación, calor, luz, dieta, limpieza y ruido, ³³ componentes del ambiente que deben estar presentes en el pensamiento y la actuación del enfermero, en nuestro caso cuando asistimos a la educación en el trabajo y materializamos en la atención al paciente los conocimientos aprendidos. Para Florence Nigthingale, el entorno era no sólo el componente natural sino el social en el que vivía y se desarrollaba la persona. Es de especial interés para nosotros durante la valoración, primera etapa del Proceso de Atención de Enfermería,³⁴ tener en cuenta los elementos psicosociales del paciente durante la entrevista.

Salud: Nightingale definió la salud como un estado de bienestar en el que se aprovechan al máximo las energías de las personas. Además, contemplaba la enfermedad como un proceso reparador instituido por la naturaleza cuando se producen situaciones de falta de cuidado. Imaginaba la salud como un estado que podía mantenerse mediante la prevención de la enfermedad a través del control del entorno; llamó a esta idea "enfermería de la salud", para distinguirla de la atención a pacientes enfermos en pos de su recuperación o al menos, de la mejora de sus condiciones de vida hasta su muerte.³²

También la salud es el estado de equilibrio óptimo entre los componentes biológico, psicológico y social, que permiten a las personas su desarrollo pleno. Este estado es muy susceptible a desequilibrios. La misión de todos los profesionales vinculados a los sistemas de cuidados profesionales deberá centrar sus estrategias considerando a los componentes ya enunciados. En esta tarea la profesión de enfermería desempeña un rol coordinador y protagónico.²⁶

Nightingale creía que un entorno saludable era necesario para los cuidados adecuados de enfermería. Por eso es importante la desinfección concurrente de la unidad del paciente, velar por la limpieza y la higiene de la habitación, la ventilación adecuada.

Para los estudiantes de enfermería es de especial interés velar por los aspectos que permitan a la persona su desarrollo pleno en la interacción social; entiéndase en la educación en el trabajo, la iluminación, ventilación, higiene personal y ambiental, los ruidos, los contaminantes, todos los cuales acaparan la atención con los estudiantes de enfermería durante sus actividades. Se vincula cada aspecto valorando el estado de salud del paciente, así como los conocimientos aprendidos en la asignatura Introducción a la Salud Pública, en cuanto a las medidas que debemos tener en cuenta relacionadas con el mantenimiento y conservación de la salud.

El profesional de enfermería es el responsable de brindar cuidados profesionales, se encarga de la promoción, conservación y restablecimiento de la salud de los individuos, familias y comunidades en una amplia variedad de entornos. Este se socializa en una imagen profesional al incrementar la conciencia que tiene de sí mismo y al fomentar el respeto hacia sus capacidades como enfermero, las que muestra mediante su método de actuación profesional: Proceso de Atención de Enfermería.²⁶

El Proceso de Atención de Enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración existente entre el enfermero profesional y el usuario, que incluye diferentes manifestaciones de comunicación interpersonal, entre ellos, con otras personas importantes para el usuario y con quienes forman parte del sistema de servicios de salud. Este modo de actuación, contribuirá al reconocimiento y consolidación de la enfermería como disciplina científica, ya que a través de este se podrán validar modelos, teorías y filosofías en función de los sistemas de cuidados.³⁵

La meta del profesional de enfermería es fomentar la salud, la cual produce cambios para fomentar el bienestar. Esta premisa se aplica en las diferentes actividades de la educación en el trabajo durante la relación con los enfermos, las familias y las comunidades, llevando a ellos los conocimientos aprendidos, pues la formación como enfermeros conduce a modificar los modos y estilos de vida, de manera que las personas sean capaces de velar responsablemente por la salud y su cuidado.

 

CONSIDERACIONES FINALES

Al valorar los aspectos más importantes del modelo de enfermería propuesto por Florence Nihtingale, iniciadora de las teorías en relación con la actividad de enfermería desarrollada a partir de un planteamiento totalmente científico y su vinculación con las actividades de la educación en el trabajo, consideramos que:

- Definió a la enfermería como un arte y una ciencia, poniendo el énfasis en la importancia de la interrelación entre el individuo y el medio ambiente, a partir del modelo que propuso donde interactúan: la enfermería, la persona (paciente), la salud y el entorno.

- Su teoría se centró en el medio ambiente lo que se refleja en sus notas cuando establece componentes fundamentales a tener en cuenta durante el cuidado de los enfermos: ventilación, calor, luz, dieta, limpieza y ruido.

- En sus observaciones y escritos sobre la atención a las personas enfermas estableció pautas generales relacionadas con el entorno y su influencia en la salud, haciendo afirmaciones como: "sólo naturaleza cura", "la enfermería ha de colocar al paciente en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza actúe sobre él", estableciéndose con ello el primer modelo de enfermería.

- Durante las actividades de educación en el trabajo se vinculan los conocimientos aprendidos en Fundamentos Básicos de Enfermería, la Introducción a la Salud Pública y la Historia de la Enfermería con el modelo de enfermería propuesto por Florence Nightingale, a través del Proceso de Atención de Enfermería, considerando siempre los cuatro principios básicos que guían la actuación de la enfermera(o) y las responsabilidades que tienen como miembros del equipo de salud.

 

RECOMENDACIONES

Recomendamos continuar el estudio de la obra de Florence Nightingale y su contribución al desarrollo del pensamiento científico de los enfermeros, pues es un modelo que reclama la atención que debe prestar el enfermero al entorno donde coloca al paciente para su cuidado. Es un reto para todos los estudiantes y profesionales de enfermería brindar cuidados de calidad, por lo que el estudio de este modelo ayudará a que la misión de los enfermeros se cumpla, para que sea reconocida por la población la importante labor que realizan con conocimientos científicos, con técnicas modernas y sobre todas las cosas con mucho amor.

 

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Recibido: 7 de marzo de 2008.
Aprobado: 26 de marzo de 2008.

 

 

Alain Agramonte del Sol. Centro Nacional de Perfeccionamiento Técnico y Profesional de la Salud "Dr. Fermín Valdés Domínguez", La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]