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Introducción
La Organización Mundial de la Salud define la seguridad del paciente como la reducción de riesgos de daños innecesarios a un mínimo aceptable, según los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto, relacionando esta seguridad con la disminución de riesgos asociados a la atención sanitaria, la cual recibe servicios de promoción, mantenimiento, vigilancia o restablecimiento de la salud.1
A partir del año 1999, con la publicación del informe Errar es Humano, se visibilizaron los riesgos de la práctica clínica para el paciente,2 ubicando los errores clínicos como la séptima causa de muerte, lo que situó a la seguridad del paciente como una prioridad a abordar en los sistemas sanitarios.
Actualmente, los avances tecnológicos y la complejidad de la atención médica han provocado graves deficiencias en la calidad de la atención y la seguridad del paciente. La alta prevalencia de riesgos clínicos y los incidentes de seguridad han aumentado las preocupaciones y los desafíos para los sistemas de salud en esta área.4,5
La cultura de seguridad del paciente se define como una dimensión de la cultura organizacional.6 Específicamente, es el producto de valores, creencias, actitudes, percepciones, normas, procedimientos, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales, lo que determina el compromiso de una organización de salud con la gestión de la seguridad del paciente.7,6 Particularmente, los expertos en seguridad han sugerido los componentes esenciales para la cultura de seguridad, como el trabajo en equipo, el apoyo al liderazgo, la comunicación7 y una cultura justa, así como una cultura de información y aprendizaje.3
En este sentido, las organizaciones con una cultura de seguridad positiva tienen comunicaciones basadas en la confianza, percepciones compartidas de la importancia de la seguridad, de la eficacia de las medidas preventivas y el apoyo a la fuerza laboral,3 que enfatizan las medidas preventivas o predictivas de seguridad más que las retrospectivas.8 Además, cuenta con un enfoque de sistema: "por qué" ocurrieron actos inseguros, en lugar del enfoque de persona, "quién" hizo los actos inseguros.9 Su desarrollo está sujeto a un ambiente de aprendizaje continuo, informando y discutiendo los riesgos clínicos y los incidentes de seguridad sin temor al castigo.7
Para la construcción de una cultura de seguridad, es necesario que exista una educación en seguridad clínica, pues los profesionales de salud deben estar familiarizados no solo con la seguridad, sino con la gestión de riesgos y con la inclusión de estos aspectos en los sistemas de comunicación con el paciente.10 Esta cultura se puede abordar bajo un enfoque antropológico, que respeta al ser humano como dinámico y cambiante; o funcionalista, que se alinea a la percepción y a las prácticas a nivel de la organización.11 Ambos enfoques requieren de una perspectiva crítica e integral en la evaluación de la cultura de seguridad.
Al indagar sobre el estado actual y últimos avances de la cultura de seguridad, se destaca el estudio sobre el análisis del soporte para el aprendizaje en la perspectiva de la seguridad del paciente, en donde se determinó la importancia del respeto, la autonomía, la innovación y los riesgos laborales como variables indispensables en la formación en seguridad del paciente, lo cual no se aborda como un fundamento en la formación ni se evalúa como aspecto requerido en el ejercicio.12
Adicionalmente, Cotanda y otros,13 en su análisis sobre la cultura de seguridad en el ámbito de la identificación del paciente, por el alumnado de enfermería egresado de la universidad, detectaron, como problemas frecuentes asociados, la comunicación y el manejo deficiente de los registros clínicos y la poca importancia que se le otorga a la verificación permanente. Asimismo, se ha identificado una relación positiva y significativa entre la cultura de seguridad del paciente y la prevención de eventos adversos,14 lo cual, particularmente en los profesionales de enfermería, se presenta en el clima organizacional sujeto al nivel de instrucción y puesto de trabajo actual.15
Es de interés considerar que el conocer la perspectiva de estos profesionales sobre la cultura de seguridad, puede contribuir a una asistencia segura.16 No obstante, otros estudios han evidenciado la influencia de otros elementos que deben tomarse en cuenta, como lo es la incompetencia profesional y las horas de trabajo, puesto que ambas se asocian frecuentemente a la causa de error.17
La enfermería tiene como objeto de estudio el cuidado humano, y este es también la esencia de su práctica.18 La formación de profesionales en el cuidado considera aspectos curriculares esenciales de la práctica médica y enfermera, pero no declara oficialmente un eje dirigido a la formación de una cultura de seguridad del paciente que desarrolle modelos de atención centrada a la persona, como un sujeto activo capaz de permitir, cambiar o impedir una intervención sanitaria.19
La institucionalización de una cultura de seguridad es responsabilidad compartida entre todos los proveedores de atención,6 y el personal de enfermería tiene un papel central al enfrentar los desafíos de los sistemas de salud, pues o bien protegen la seguridad de los pacientes o los perjudican con prácticas inseguras.9 Es importante que se prepare a este profesional para cuidar y autocuidarse con seguridad, debido a que estas acciones reducirán el desgaste y aliviarán la escasez crónica de talento humano en enfermería.16 Los enfermeros son parte esencial del equipo de salud, su ejercicio está centrado en el cuidado directo, continuo y permanente al paciente.20 En estas prácticas debe reflejarse la filosofía organizacional de cultura de seguridad, pues son consecuencia de un proceso de formación que no incluye la cultura.
La formación de técnicos en enfermería se sustenta en la necesidad de actuar significativamente, no solo por ser parte de una tendencia de desarrollo mundial, sino como respuesta a esta demanda social, como lo es el derecho a una atención segura y libre de riesgos; inclusive, evaluar que la falta de seguridad del paciente es un problema mundial de salud pública que afecta a los países de todo nivel de desarrollo.21 Todo lo anterior motivó esta investigación, cuyo objetivo es describir la cultura de seguridad del paciente en los estudiantes durante la formación técnica en enfermería, constituyendo un aporte práctico a este campo del conocimiento.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal. La población de estudio estuvo constituida por 1816 estudiantes, de los cuales se seleccionaron 113 sobre la base de un muestreo no probabilístico, de manera intencional y explícita, considerando como criterios de selección que los estudiantes estuvieran cursando el tercer periodo académico de técnico en enfermería durante los turnos matutino y vespertino, fueran mayores de edad, tuvieran presencia en las prácticas simuladas de laboratorio y firmaran del consentimiento informado.
La recolección de datos se efectuó a través de una encuesta y la observación de un taller práctico de simulación en el laboratorio. Se aplicó un cuestionario validado elaborado por Columbié y otros,17 que comprende 13 ítems con una escala de valoración tipo Likert de tres puntos, que fue seleccionado por su factibilidad y utilidad para evaluar la cultura de seguridad clínica, en las dimensiones de: percepción sobre prevención de errores, errores asociados al sistema, factor humano, trabajo en equipo y participación del paciente. La observación se realizó con una guía de observación de elaboración propia validada por juicio de dos expertos en el área de seguridad clínica y constituida por 10 ítems que valoraron la comunicación, la respuesta punitiva ante errores, el trabajo en equipo, el liderazgo y la toma de decisiones.
La administración de instrumentos tuvo lugar en los espacios donde los estudiantes realizaban sus prácticas simuladas de enfermería básica y administración de medicamentos. Se utilizó estadística descriptiva para resumir los resultados del estudio. Para las variables cuantitativas, se utilizó la media y la desviación estándar. Las cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas, expresadas en porcentajes. Los datos fueron procesados a través del programa SPSS versión 25.
Se solicitó autorización al rectorado del ITSL para la realización de la investigación y todos los estudiantes dieron su consentimiento para participar en el estudio.
Resultados
De los 113 estudiantes de la muestra, 97 (85,84 %) fueron del sexo femenino. La media obtenida fue de 22,3 años con una desviación típica de 4,156; el mayor porcentaje se ubicó entre el grupo de 21 a 25 años (40,71 %), luego el grupo de 18 a 20 años (39,82 %), lo que evidenció un predominio de población joven.
Los conocimientos y percepciones sobre cultura de seguridad se representan en la tabla 1, estructurados en cinco dimensiones: percepción sobre prevención de errores, errores asociados al sistema, factor humano, trabajo en equipo y participación del paciente. Entre ellos se destaca una percepción positiva de prevención, trabajo en equipo y participación del paciente, identificados mayormente como aspectos que contribuyen a la seguridad, tal como se evidencia a continuación.
Las prácticas de seguridad del paciente en las actividades experimentales de aprendizaje se valoraron sobre la base de cinco dimensiones observadas en tres contactos. La primera fue la comunicación: 11,54 % identificó verbalmente al paciente simulado en el registro pertinente y 73,08 % estableció una comunicación fluida con el docente.
En segundo lugar, se evaluó la respuesta punitiva ante errores: 65,38 % comunicó al docente las debilidades en el desarrollo de los procedimientos, y al 100 % no le afectó el cometer errores en su evaluación. Seguidamente, la tercera dimensión, referida el trabajo en equipo, arrojó que 73,08 % coordinó con el equipo para realizar procedimientos, 96,15 % se integró con sus compañeros para el desarrollo de procedimientos y 73,08 % no verificó la ejecución del procedimiento junto a estudiantes y docentes.
No obstante, las últimas dos, referidas al liderazgo y toma de decisiones, indicaron que, del total de los estudiantes observados, 76,92 % no dirigió el desarrollo de procedimientos. En concordancia, 80,77 % no tomó decisiones junto al equipo de trabajo y el 100 % no realizó un reporte de eventos adversos.
Discusión
La seguridad del paciente es una de las principales prioridades de la atención sanitaria, y todos los estudiantes del área de la salud, en este caso, la de enfermería, tienen la posibilidad y la responsabilidad de minimizar los riesgos para el paciente, como una herramienta imprescindible la educación y la capacitación.23 En este sentido, este estudio ha permitido conocer la percepción de la cultura de seguridad, al interpretar los conocimientos y prácticas de la cultura de seguridad del paciente en los estudiantes durante su formación.24,25
En detalle, la percepción sobre prevención de errores se presenta de forma positiva, pues los estudiantes expresan que desarrollan una capacidad y competencia adecuadas para la seguridad del paciente, lo que permite afirmar que la formación en enfermería los prepara para los entornos a los que se van a enfrentar durante el ejercicio, en correspondencia al reto planteado por Vaismoradi y otros,26 quienes afirman que la preparación de enfermería debe prever los espacios de trabajo complejos y desafiantes a los que se incorporan los recién graduados que, en la mayoría de los casos, producen estrés.
En este mismo contexto, los estudiantes reconocen y admiten que los errores y las fallas, son aspectos fundamentales ya cubiertos en la educación sobre cultura de seguridad del paciente, asociados a un clima de confianza en el ambiente de aprendizaje, en contraposición a estudios que plantean la dificultad de cuestionar la autoridad comunicando errores.27 Estas actitudes pueden contribuir a la identificación temprana del error y a la toma de decisiones, como elementos indispensables en el manejo proactivo de la seguridad clínica.
Por otro lado, la percepción en relación con su entorno laboral, asociando o no el error al sistema, se presentó como factor influyente, lo que afecta la forma en que los estudiantes se ven a sí mismos profesionalmente y puede reflejarse directamente en el paciente.16 En consecuencia, existe concordancia entre los hallazgos y otros estudios internacionales de seguridad dirigidos a profesionales de enfermería, al ratificar la trascendencia del entorno en el desempeño.3,25
Asimismo, otras dimensiones de seguridad se presentan como un desafío permanente, como lo es el trabajo en equipo y la participación del paciente,27 puesto que existe integración y coordinación, pero no se verificó el éxito de las intervenciones en equipo. Dentro de estos parámetros, se presentan las relaciones del equipo sujetas al paradigma en que se desarrollan, aspecto que prevalece hasta el ejercicio profesional de estudiante, lo que limita sustancialmente el logro de estos elementos de seguridad.28,29
Entre los aspectos a fortalecer a nivel curricular se ubican la falta de compromiso de liderazgo y la gestión ineficiente,4 pues la mayoría de los estudiantes observados no dirige los procedimientos, evade la toma de decisiones e incumple con los reportes de eventos adversos. Estas debilidades repercuten en otros aspectos asociados que promueven una cultura de seguridad, como son: la comunicación, el trabajo en equipo, la identidad con el entorno y la satisfacción con el sistema.30,31,32
Es necesario trabajar en la formación práctica de enfermería, la inconsistencia en la comunicación del equipo, la actitud negativa hacia el trabajo, la falta de voluntad para realizar tareas,33 la falta de descripciones de los trabajos,29 la brecha en el compromiso y la coordinación,13 la insuficiencia en la comunicación y la interacción,14 y la falta de una cultura de trabajo en equipo.6 De igual modo, resulta favorable la inclusión de modelos de liderazgo y análisis de errores como parte del fortalecimiento académico,27 incitando a evaluar la necesidad de una supervisión directa y permanente, de manera que el estudiante satisfaga las demandas de gestión de riesgos de la actualidad.34
Es importante destacar que no es sostenible mantener una cultura de seguridad del paciente bajo un enfoque reactivo, es decir, actuando posterior al error. (35
En conclusión, el desarrollo de una cultura de seguridad no es un trabajo fácil, pero es un elemento de competencia que debe presentarse como un eje transversal en la formación, pues atiende proactivamente a la prevención de eventos adversos.
El estudio revela insuficiencias existentes sobre el factor humano, liderazgo, comunicación y toma de decisiones dentro de la cultura de seguridad. Es necesario que se generen ideas e innovaciones curriculares que permitan asegurar al estudiante un desempeño académico y el éxito profesional, como el incluir listas de verificación o sistemas de reporte de eventos adversos que fortalezcan las prácticas del sistema de enseñanza en materia de seguridad; así también, emplear estrategias de enseñanza que promuevan el pensamiento proactivo.
El presente estudio es punto de partida para futuras investigaciones en materia de seguridad clínica del paciente.
