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Introducción
La sepsis es la primera causa de ingreso y de mayor prevalencia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), es una de las complicaciones más frecuentes en el posoperatorio y la primera causa de muerte no coronaria, 18 millones de personas en el mundo sufren esta complicación cada año y más de cinco millones mueren debido a falla multiorgánica inducida por sepsis. Las tasas de mortalidad se elevan entre 40 % y 60 %. En Estados Unidos ocurren cada año alrededor de 750 000 casos de sepsis y al menos 225 000 son fatales.1,2
En países como España, la incidencia actual de la sepsis es de 50 000-100 000 casos/año, de los que el 30 % evoluciona a shock séptico, esto genera una mortalidad que, según estudios, puede alcanzar cifras de hasta 47 % en la sepsis y 84 % para el shock séptico. En las últimas décadas, se han realizado investigaciones que han demostrado que la rapidez en la detección del paciente séptico y el inicio lo antes posible de medidas que serán determinantes para el pronóstico inmediato y posterior del paciente.3,4
El consenso internacional Sepsis-3 en el año 2016 modificó las definiciones vigentes para esta condición y redefine a la sepsis como una disfunción orgánica que puede ocasionar la muerte, debido a una respuesta desregulada del huésped a la infección. De esta manera, introduce un cambio muy sensible para el reconocimiento operativo de pacientes con sepsis, puesto que plantea como criterio para su diagnóstico la presencia de disfunciones orgánicas establecidas.5
Las infecciones posoperatorias se encuentran dentro las tres infecciones nosocomiales (IN) más costosas, esto se debe a una estancia hospitalaria prolongada, las terapias antimicrobianas, el uso de materiales de curación en grandes cantidades y, por otra parte, a que el paciente con una herida infectada es más susceptible de adquirir otras IN. 6
La disfunción múltiple órgano (DMO) inducido por sepsis es uno los mayores retos que enfrenta un equipo de salud en UCI, síndrome de causa multifactorial, cuadro clínico variado, medios diagnósticos tempranos escasos, con una alta mortalidad que no cuenta con un tratamiento específico.7
Las UCI quirúrgicas muestran en los últimos tiempos un incremento en la incidencia de casos sépticos, que se hace notable en la medida que aumentan los procederes invasivos, los pacientes envejecidos y la multirresistencia antimicrobiana. Cuba no se encuentra al margen de esta alarmante situación y la actuación del profesional de enfermería como parte del equipo de salud es fundamental en la atención al paciente quirúrgico séptico. En la UCI, las enfermeras tienen la responsabilidad de las observaciones clínicas, de la administración de antibióticos y la reposición de líquidos, están involucradas en el monitoreo hemodinámico y en la administración de agentes vasoactivos.
En la actualidad, las infecciones del sitio quirúrgico son la tercera infección nosocomial más frecuente (14 a 16 %). Aunque la intervención se realice por vía laparoscópica, los pacientes quirúrgicos son susceptibles a infectarse y pueden evolucionar a un estado séptico, lo que aumenta la morbilidad y los costos de la atención médica de las instituciones hospitalarias.8,9
El ligero aumento en la sobrevida de estos pacientes observado en los últimos años está muy relacionado con los avances tecnológicos en las UCI. Se evidencia un déficit en la preparación teórico-práctica del profesional de enfermería en relación a la atención al paciente quirúrgico séptico.
Los autores consideran que es importante que los profesionales de enfermería en estas unidades sean capaces de crear y profundizar nuevos conocimientos a partir de la experiencia clínica personal y que reciban un adiestramiento en correspondencia con las deficiencias detectadas en las evaluaciones periódicas de su desempeño.
El objetivo de la investigación fue caracterizar el desempeño profesional de enfermería en la atención al paciente quirúrgico séptico.
Métodos
Se realizó estudio descriptivo, observacional, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso en La Habana, Cuba, de enero a agosto del 2020. De un universo de 17 enfermeras, se realizó un muestreo no probabilístico intencional de 12 profesionales de enfermería con más de cinco años de experiencia en la institución.
Se realizó prueba de desempeño a cada profesional, para la cual se utilizó el instrumento elaborado por Espinosa10 en el año 2017, aplicado a profesionales de enfermería de atención primaria en el municipio La Lisa, el mismo fue modificado por las autoras para adaptarlo al contexto de esta investigación, (Anexo 1) para su validación se realizó una prueba piloto con cinco profesionales de enfermería, seleccionadas de forma aleatoria, para lo cual se utilizó el programa EPIDAT versión 3.1 para Windows.
Se analizaron tres dimensiones: actitud, dominio asistencial y superación profesional, cada una estuvo conformada por un grupo de indicadores, que se evaluaron con un rango de puntuación entre 0-8.
Se calcularon como medidas de tendencia, la media y desviación estándar. Para la puntuación general obtenida en cada dimensión se realizó cálculo de porcentaje con la siguiente valoración: inadecuado (< 30 %), poco adecuado (30 %-49 %), medio adecuado (50 %-69 %), adecuado (70 %-89 %) y muy adecuado (90 %-100 %).
El estudio obtuvo la aprobación del consejo científico y departamento de investigaciones de la institución, cuyos resultados solo tendrán fines investigativos. Se respetaron los principios éticos, dictados en la declaración de Helsinki,11) para las investigaciones médicas en seres humanos.
Resultados
En la prueba de desempeño se consideraron tres indicadores: actitud, dominio asistencial y superación profesional.
En la dimensión actitud se valoró la subdimensión: compromiso ético en el desarrollo del trabajo, el análisis se fundamentó en tres indicadores, el cumplimiento de los principios de ética y bioética se obtiene una media de 4,25 con una desviación estándar de 0,622, la capacidad para resolver los problemas éticos durante la atención al paciente quirúrgico séptico mostró una media de 4,23 y desviación estándar de 0,778, el tercer indicador relacionado con el nivel que asumen los profesionales de enfermería respecto a las decisiones tomadas por el equipo de salud en la atención a estos pacientes presentó media de 4,75 y desviación estándar de 0,452.
La dimensión dominio asistencial consideró como subdimensión: habilidades teórico-prácticas en el trabajo asistencial en la UCI, se analizaron cinco indicadores, de los cuales se obtuvieron los siguientes resultados: el conocimiento de los conceptos fundamentales en la atención al paciente quirúrgico séptico se corresponde con una media 3,75 y desviación estándar de 0,66; el dominio de técnicas y procedimientos propios de la especialidad, obtiene una media de 4,25 para una desviación estándar de 0,622.
El comportamiento de los profesionales ante situaciones de urgencia y emergencia en la atención al paciente quirúrgico séptico, arrojó una media de 3,75 y desviación estándar de 0,965; las habilidades en el manejo de las nuevas tecnologías en la UCI presentaron una media de 2,83 con desviación estándar de 1,030 y por último se valoró el cumplimiento de las normas higiénico-epidemiológicas, la media fue de 3,75 para una desviación estándar de 1,055.
La dimensión superación profesional se dirige a las diferentes alternativas de superación posgraduada y se consideró la subdimensión: actitud ante la superación profesional, los resultados después del análisis de dos indicadores fueron los siguientes: en la participación en eventos, cursos o talleres relacionados con la especialidad y los resultados logrados en la superación se obtuvo una media de 3,08 y desviación estándar de 1,084 en ambos indicadores (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de las medidas de tendencia central según indicadores de la prueba de desempeño
Leyenda: UCI. Unidad de Cuidados Intensivos
Del total de profesionales evaluados, ocho (66,66 %) obtuvieron un desempeño adecuado, mientras que cuatro (33,33 %) se ubicaron en la categoría de medio adecuado.
En la puntuación general alcanzada, la dimensión actitud fue calificada de adecuada con un 85,41 %; sin embargo, las dimensiones dominio asistencial y superación profesional de medio fueron adecuadas, con un 67,08 % y 52,08 %, respectivamente (Tabla 2).
Discusión
La actitud es la forma de ser, la manera de afrontar los retos laborales, la forma de enfrentar el entorno cambiante y estresante de la UCI.
Debido al carácter ético de la Enfermería, los profesionales son muy vulnerables a percibir conflictos debidos sobre todo a las responsabilidades asociadas al cuidado de personas, donde influye el hecho de trabajar en un ámbito de salud cada vez más tecnificado y complejo.12
En la investigación realizada por las autoras, no se detectaron deficiencias significativas relacionadas con la dimensión actitud, en trabajos similares desarrollados por otros autores como Alonso Ayala,13) en su análisis sobre el grado de capacidad para resolver los dilemas éticos, de una muestra de 80 profesionales obtuvo una media de 6,02 con desviación estándar de 0.7. García,14 por su parte, destaca en su estudio el profesional de enfermería está preparado para cuidar la vida de los pacientes bajo principios éticos, incluso considera que a nivel general, acepta la muerte de estos con respeto y como un hecho inevitable.13,14
La dimensión dominio asistencial aborda los cuidados básicos que debe dominar un profesional de enfermería en la UCI, dado que los pacientes presentan enfermedades de una gravedad importante y precisan cuidados muy específicos, el profesional de enfermería que labora en la UCI requiere una calificación adecuada, habilidades profesionales específicas que le permitan desarrollar sus funciones de manera eficaz y poder enlazar conocimiento técnico-científico, dominio de la tecnología, humanización, individualización del cuidado y calidad asistencial.15
Es importante que las cualidades individuales de cada enfermera sean indicativas de una ejecución efectiva en su desempeño profesional. Estos atributos incluyen los conocimientos, las habilidades y las actitudes que permiten tomar las decisiones más adecuadas en cada caso y actuar en consecuencia. Significa tener responsabilidad disciplinar en el área profesional en el que la ley confiere el derecho a tomar decisiones autónomas.16
Como resultado del proceso investigativo, se consideró de medio adecuado el dominio asistencial del profesional de enfermería, entre las principales deficiencias se encuentra la falta de autonomía, déficit de conocimientos teóricos y dificultades prácticas en el uso de las nuevas tecnologías.
Huanca,17) en su trabajo sobre el monitoreo hemodinámico en pacientes en shock séptico realizado en el hospital “Antonio Lorena” en Perú, destaca en sus conclusiones la importancia de la actuación de enfermería en la monitorización de los parámetros de medición de gasto cardiaco, presión venosa central (PVC), presión arterial, resistencia vascular sistémica, el aporte de líquido y el seguimiento de las presiones de llenado es vital como procederes indiscutibles que la enfermera debe conocer para el cuidado de estos pacientes.17
Los avances tecnológicos de la medicina moderna han elevado la sobrevida de muchos pacientes en estado crítico, en este sentido el profesional de Enfermería en la UCI es responsable de la utilización de la tecnología, por lo que se exige una preparación en su uso y aplicación.12
La enfermera, como parte de su superación profesional, debe estar integrada a alguna forma de superación posgraduada, para la actualización permanente en su desempeño, es lo que permite elevar la calidad y desarrollar habilidades relacionadas con la gestión del cuidado como objeto de la enfermería, el entrenamiento práctico unido a la incorporación de nuevos conocimiento adquiridos a través de la participación en cursos, eventos, diplomados y talleres relacionados con la especialidad es lo que favorece el crecimiento profesional tan necesario.18
Se detectaron en el proceso investigativo poca participación de los profesionales en programas de superación como maestrías y estrategias doctorales, poca participación en eventos científicos, algo que en ocasiones se manifiesta en la no actualización de conceptos y guías de actuación relacionadas con la atención al paciente séptico.
Estos resultados coinciden con los obtenidos por Alonso Ayala13 en su estudio, donde también aparecen deficiencias en las alternativas de superación posgraduada, en el nivel de conocimientos y su aplicación en el cuidado al paciente
Evaluar el desempeño profesional del personal de enfermería en la UCI permite trazar estrategias de intervención con el objetivo de mejorar la calidad asistencial y la gestión del cuidado al paciente grave y crítico. La sepsis forma parte de ese grupo de enfermedades llamadas tiempo - dependientes, donde un retraso en el diagnóstico y en el inicio de la terapéutica genera siempre un peor pronóstico. La habilidad y los conocimientos de la enfermera como parte del equipo de salud son fundamentales para evitar la muerte en estos pacientes.
Una de las limitaciones del estudio es que no fue posible utilizar un indicador relacionado con la cura de las heridas o el cuidado de pacientes con abdomen abierto, debido a que la mayoría de los pacientes fueron operados por cirugía laparoscópica, dado por las características propias de la institución y en casi la totalidad de los casos que tuvieron que ser reintervenidos, se realizó con igual proceder.
Otras de las limitaciones es que solo se pudo evaluar el desempeño profesional de las enfermeras en la UCI, no fue posible aplicar el instrumento a las profesionales de la UCIM por ser un servicio con menos de cinco años de ser creado en la institución.
El profesional de enfermería en el ejercicio de sus funciones debe estar capacitado para brindar una atención individualizada al paciente séptico ingresado en la UCI. La relación que se manifiesta entre el desempeño profesional y los indicadores permiten diagnosticar problemas y potencialidades para establecer un sistema de acciones que contribuya al mejorar la calidad de la atención
En conclusión, los profesionales de enfermería mostraron una actitud adecuada en la atención a los pacientes quirúrgicos sépticos, en relación al dominio asistencial y la superación profesional se consideró de medio adecuado en el análisis se detectaron algunas deficiencias significativas como el uso de las nuevas tecnologías y la escasa participación en las alternativas de superación posgraduada.
Se recomienda actualizar el programa del curso “Atención al paciente grave” que se imparte en el servicio con la incorporación de temas relacionados con la sepsis en cirugía y planificar clases teóricos - prácticas para promover el adiestramiento de los profesionales de Enfermería en las nuevas tecnologías del servicio.
