Elementos del diagnóstico clínico y el tratamiento de la tuberculosis

Luisa Armas Pérez,¹ Edilberto González Ochoa,² Guiññermo Hevia Estrada,³ Elina Peláez Castro³
 

INTRODUCCION

La tuberculosis, en los países desarrollados y en algunos en vías de desarrollo como Cuba, experimentó una marcada reducción de la morbilidad y la mortalidad en las décadas del 70 y el 80,1,2 pero recientemente se ha producido un incremento importante del número de casos nuevos notificados: 503, en 1991; 633 en 1992 y 788 en 1993. En la mayoría de los países el aumento se debe en gran parte a la asociación con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VHI).3 En Cuba se ha reportado un incremento apreciable de la morbilidad, en parte relacionado con brotes epidémicos en instituciones cerradas.

En las condiciones de la organización de los servicios de la atención primaria de salud (APS), existe una completa cobertura alcanzada por el equipo de salud del médico y la enfermera de la familia capaz de garantizar el diagnóstico más temprano en ese nivel de atención, que se ubica dentro de la comunidad y que está permanentemente en estrecha relación con ésta. Sin embargo, un número importante de casos, es diagnosticado tardíamente en nuestros servicios hospitalarios generales.

Es necesario recuperar el estado de alerta del equipo de salud en cuanto a la sospecha del diagnóstico para localizar temprana y eficientemente los nuevos enfermos que constituyen las fuentes de infección que mantienen la transmisión de la infección-enfermedad en la comunidad.

El objetivo de este artículo es el de brindar una descripción sintética de los aspectos más relevantes relacionados con el enfoque de la vigilancia clínica que favorece el diagnóstico temprano de la enfermedad, en las condiciones de la operación de los servicios de APS en nuestro país.

DEFINICION

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa y transmisible de evolución aguda, subaguda o crónica, que afecta más al aparato respiratorio, preferentemente a los pulmones,4 influida por las condiciones socioeconómicas. Es causada por el bacilo de Koch (mycobacteria tuberculosis, M. Bovis, M. africanum). Se caracteriza por formación de granulomas en los tejidos infectados y sensibilidad mediada por células.5

Otras micobacterias conocidas como atípicas ocasionan también enfermedad, que puede ser diferenciable de la tuberculosis mediante el cultivo y la caracterización del agente. Con la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), las infecciones por estas micobacterias han incrementado notablemente su importancia.6,7

En el orden clínico-epidemiológico, en Cuba, la definición es la que ofrecemos seguidamente.8

CASOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR CON EXAMEN DIRECTO (BACILOSCOPIA) POSITIVO

1. Dos muestras de esputo positivas de bacilos ácido alcohol resistentes.
2. Un examen directo de esputo negativo junto con un cultivo positivo de M. tuberculosis.
3. Un examen directo de esputo positivo (baciloscopia) junto con evidencia radiográfica compatible con una tuberculosis.

CASOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR CON EXAMEN DIRECTO NEGATIVO

1. Aquel enfermo que presenta al menos 2 exámenes directos de esputos negativos (baciloscopia) y tiene al menos un cultivo positivo de M. tuberculosis.
2. A todo enfermo que presenta al menos de 2 a 4 exámenes directos de esputo negativos (baciloscopias) y cultivo negativo, pero que presenta una imagen radiográfica compatible con tuberculosis activa. Este caso será previamente sometido a la valoración colectiva del clínico del grupo básico de trabajo, el epidemiólogo o el neumólogo correspondiente.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

1. Todo enfermo que presenta al menos un cultivo positivo de M. tuberculosis en un material procedente de una localización fuera del pulmón.
2. Todo enfermo con evidencias clínico-radiográficas o hísticas o biológicas compatibles con una tuberculosis extrapulmonar.

En personas con serología positiva al HIV o con SIDA, la conducta que se debe seguir para establecer el diagnóstico de infección o enfermedad tuberculosa varía según el riesgo de infección tuberculosa que existe en el área donde vive la persona con la sospecha diagnóstica.

Es importante saber que aquellas personas seropositivas al HIV con síntomas respiratorios sugestivos de TB, que son negativos bacteriológicamente pero tienen imágenes radiográficas u otro indicio compatible con esta enfermedad, deben ser considerados como sospechosos de tuberculosis y proceder con ellos y sus contactos tal como si fuesen casos de TB.9,10

Muy frecuentemente en los niños, los exámenes bacteriológicos son negativos, por lo que los criterios para definir los casos difieren de los adultos, de modo que predomina el criterio clínico-radiográfico y la conversión de la prueba tuberculina, cuando esto se ha verifica do y no está influida por la vacunación previa con BCG.

EVOLUCION NATURAL Y DESCRIPCION

Es una enfermedad con tendencia a extender su acción en tiempo más o menos prolongado, cuya evolución varía de acuerdo con la etapa endémica en que se encuentre en los países del resto del mundo. En los de endemicidad alta y media, es una enfermedad que suele comenzar en la niñez con la infección primaria (complejo de primoinfección), la que comúnmente pasa inadvertida clínicamente y las lesiones tienden a sanar por calcificación. En los países de endemicidad baja, la primoinfección ocurre con mayor frecuencia en los adultos.5

En una proporción habitualmente pequeña, la primoinfección evoluciona desfavorablemente y da lugar a lesiones pleurales, bronquiales, parenquimatosas y a diseminaciones miliares extrapulmonares que afectan el sistema nervioso central, huesos, hígado, bazo y riñón. También puede evolucionar directamente a la forma de TB pulmonar del adulto. La mayoría de las veces la primoinfección sólo puede ser demostrada por la conversión de la prueba tuberculínica. Las formas de diseminación de las lesiones son: hematógena, linfática, broncógena o por contiguidad. Actualmente se considera que la mayoría de las formas de la enfermedad del adulto en edad media y avanzada no son más que la reaparición de las manifestaciones evolutivas de una infección acontecida años atrás (reinfección endógena). Esto no excluye la existencia de la posible reinfección exógena.11-13

Por lo general, la exacerbación posprimaria evoluciona con lesiones infiltrativas o productivas. Si es única y se descubre pronto, dicho foco es por lo común pequeño, de menos de 3 cm de diámetro y se localiza con frecuencia en la región subapical o en la mitad del campo pulmonar. Esta lesión denomina da "infiltrado precoz" puede seguir una evolución variable. La regresión se realiza por reabsorción del exudado, por organización fibrosa y comúnmente de ambos modos, así como también ocasionalmente por calcificación. La progresión se efectúa por diseminación contigua, caseosis y excavación; esta última puede producirse muy rápida mente y está presente ya en la mayoría de los casos cuando se realiza el diagnóstico clínico.11-13

El peligro de toda caverna consiste en el vaciamiento de su contenido con descargas bacilares que diseminan la enfermedad a otras partes de los pulmones. Esto se denomina diseminación broncógena y representa el modo característico de progresión de la TB pulmonar del adulto.

Los principales síntomas suelen ser: tos, expectoración, fiebre vespertina, sudoraciones nocturnas, hemoptisis, disnea y toma del estado general. La TB pulmonar cuando no se trata adecuadamente con medicamentos específicos, suele tener una evolución crónica, con excerbaciones y remisiones, y puede detenerse y repetirse en cualquier período.

Las formas anatomoclínicas funda mentales de la tuberculosis del aparato respiratorio pueden agruparse como sigue:

1. Complejo primario.
2. Tuberculosis ganglionar mediastinal.
3. Tuberculosis miliar aguda.
4. Tuberculosis pulmonar diseminada, subaguda y crónica.
5. Tuberculosis focal.
6. Tuberculosis pulmonar infiltrativa.
7. Neumonía caseosa.
8. Tubercuosis fibrocavernosa crónica.
9. Cirrosis pulmonar.
10. Pleuresía tuberculosa.

Las complicaciones más comunes suelen ser:13

1. Cavitarias: que pueden producir diseminación broncógena, hemorragias, obstrucción bronquial e insuflación.
2. Bronquiales: que pueden condicionar inflamación crónica, ulceración, estenosis, obstrucción y bronquiectasias.
3. Pleurales: producida por las lesiones pulmonares periféricas que originan reacciones en la pleura de tipo fibrinosas, serofibrinosas, hemorrágicas o purulentas. La ruptura de focos subpleurales puede dar origen a una fístula broncopulmonar y neumotórax.
4. Ganglionares: pueden provocar compresión total o parcial sobre los bronquios (atelectasia, enfisema) y ruptura dentro de ellos o de algún vaso.

BUSQUEDA DE CASOS

Para la búsqueda e identificación de nuevos enfermos, o sea, la localización de casos, deberán tenerse presente los siguientes grupos de alto riesgo:5,12,14,15

1. Personas con síntomas respiratorios de larga duración.
2. Contactos con enfermos tuberculosos.
3. Diabéticos, enfermos de neoplasias o cualquier otra enfermedad crónica debilitante.
4. Inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos esteroideos prolongados.
5. Pacientes infectados con el VIH o enfermos de SIDA.
6. Personas mayores de 45 años, bajo cualquier condición laboral y en particular los expuestos en hospitales y laboratorios.
7. Residentes en hogares de anciano, de impedidos físicos y mentales, reclusorios y otros de alta densidad poblacional.

DIAGNOSTICO POSITIVO

Contempla los siguientes aspectos:

1. Cuadro clínico.
2. Pruebas inmunológicas.
3. Microbiología.
4. Estudios radiográficos.
5. Resultados histopatológicos.

CUADRO CLINICO14-16

En la tuberculosis de reinfección, los síntomas pueden ser lo suficiente mente intensos para motivar la preocupación del enfermo y hacerlo concurrir al médico. La mayoría presenta un cuadro clínico sugestivo de la enferme dad. Algunas de las formas clínicas de comienzo de la enfermedad suelen ser:16

1. Catarral: tos, crónica, expectoración, a menudo atribuido al hábito de fumar.
2. Aguda respiratoria: comienzo brusco con fiebre, malestar y tos húmeda, generalmente confundida con la gripe epidémica.
3. Insidiosa: febrículas vespertinas, pérdida de peso y astenia.
4. Hemoptoica: esputos hemoptoicos y más raramente con franca hemoptisis.
5. Pleural: dolor torácico, disnea, roce pleural.
6. Combinada: presencia de 2 o más de las formas anteriores.

En infectados por el VIH, los síntomas suelen ser alarmantes en ocasiones y otras veces, presentarse de manera asintomática.14

En ocasiones los síntomas son vagos, no preocupan al enfermo y por tanto no se consulta al médico o lo hacen refiriendo síntomas menos importantes pero que lo molestan más. Este grupo de enfermos con enfermedad subclínica es menor, pero no por ello menos importante.

No puede dejarse de mencionar la posibilidad de que algunos casos se presenten casi asintomáticos o al menos sin percepción real de su problema.

INMUNOLOGIA10,17,18

La prueba tuberculina constituye un instrumento diagnóstico de alta sensibilidad y baja especificidad, sobre todo para la localizaclión de casos en la población adulta y en vacunados con BCG.10 En los niños, puede ser un elemento muy útil para el diagnóstico, en dependencia del antecedente de vacunación con BCG.17

La presencia de reacción a la tuberculina PPD-RT 23, indica infección por el M. tuberculosis. Esto requiere de una interpretación cuidadosa cuando el diámetro de la reacción está entre 6 y 9 mm en personas vacunadas con BCG; una reacción por encima de 15 mm se informa como hiperérgico. En no vacunados, una inducción de 6 mm y más puede ser sugestiva de enfermedad.

En infectados por el VIH la reacción puede ser de anergia total o positividad variable, todo dependiendo del conteo global de linfocitos T-4. Por debajo de 200 linfocitos por mm3, la probabilidad de anergia está aumentada y en el orden pronóstico, la evolución es más desfavorable.18

MICROBIOLOGIA17

La microscopia directa resulta un procedimiento de alta sensibilidad y especificidad. Mediante ella se puede realizar el diagnóstico al 75 y 80 % de los adultos enfermos en dependencia de la endemicidad de la enfermedad en la población y la pericia de quienes la ejecutan. El bacilo tuberculoso es fino, a veces algo encorvado, con los extremos redondeados. Tiene una longitud de 1,3 a 3,5 milimicras y de 0,3 a 0,5 milimicras de ancho. La pared bacilar se caracteriza por contener abundantes ácidos grasos de cadenas largas. Son ácidos resistentes al alcohol y de esto depende su coloración específica con fucsina fenicada de Ziehl-Nelsen. Epidemiológicamente tiene valor relevante al permitir la identificación de las principales fuentes de infección que son las que mantienen la transmisión en la comunidad. Esta técnica es de bajo costo.

El cultivo es la prueba diagnóstica más sensible y específica, es más costosa y requiere de recursos humanos de alta calificación y de mayor cantidad de recursos materiales.17 Los cultivos corroboran el diagnóstico en la mayoría de los casos y en otros lo realizan, y adquieren mayor porcentaje de positividad del diagnóstico en la medida que se controla la enfermedad y disminuyen los grandes excretores bacilares. Para el cultivo se utiliza habitualmente el medio de Lowestein-Jensen. En éste las colonias son visibles generalmente a partir de la cuarta semana y a lo sumo a las 8 semanas. Esto depende del lento crecimiento del bacilo.

RADIOLOGIA

No se recomienda para los programas de localización de casos a pesar de tener alta sensibilidad porque tiene baja especificidad para establecer el diagnóstico además de ser de costo elevado y requerir de personal especializado.5,8,12,17

Los estudios radiográficos cobran importancia sobre todo en personas sintomáticas respiratorias de semanas de evolución. Un enfermo con imagen radiográfica sugestiva de TB, con al menos 2 baciloscopias y un cultivo negativo, puede ser considerado como una tuberculosis pulmonar no confirma da bacteriológicamente y previa valoración individual, puede ser ratificado y tratado como caso de tuberculosis.8

En los pacientes inmunodeprimidos no son infrecuentes los exámenes radiográficos negativos en el curso de una TB pulmonar sobre todo en aquéllos que proceden de alguna área epidémica de la enfermedad.

Las lesiones radiográficas más características en la tuberculosis pulmonar del adulto son los infiltrados fibroexudativos en regiones subclaviculares y de los vértices. En pacientes con SIDA, estas lesiones afectan frecuentemente las bases pulmonares. Las cavernas no son infrecuentes en ambos grupos de pacientes.

Los derrames pleurales de causa no precisada, son con alguna frecuencia tuberculosos. Deberá insistirse en el cultivo de éste para tratar de aislar el agente causal, además de realizar su estudio citoquímico. En algunos casos suele utilizarse la prueba terapéutica.

RESULTADOS HISTOPATOLOGICOS

El tubérculo característico de la TB está constituido por una zona de necrosis caseosa rodeada de una masa de células epitelioides gigantes mononucleares, células gigantes multinucleares de Langhans y en la periferia los linfocitos. En la zona central se encuentran los bacilos.5,12

TRATAMIENTO

Tan importantes son la localización y el diagnóstico confirmado de un enfermo de tuberculosis, como la administración oportuna del tratamiento específico eficaz con la finalidad de lograr la curación, lo que es posible de primera instancia en el 98 % de los casos.6,8,17,19 Para ello es necesario tomar en cuenta los principios de la quimioterapia moderna.

Combinado: uso de más de 2 drogas y con las dosis suficientes. En el momento actual se recomienda administrar 4 drogas antituberculosas con acción bactericida en la primera fase de tratamiento y 2 de estas mismas drogas en la segunda fase o de seguimiento. El fundamento de la terapéutica combinada es lograr que todas las cepas se mantengan sensibles a algunos de los medicamentos y evitar la resistencia primaria y secundaria.

Continuada: que se administre el total de las dosis prescriptas. Actual mente se plantea que nunca deberán administrarse menos de 100 dosis (60 en la primera fase, con periodicidad diaria y 40 en la segunda, con periodicidad bisemanal). Esto se recomienda sobre la base de la lentitud del crecimiento bacteriano, la vida intracelular de la mycobacteria y que los medicamentos son activos en la fase de reproducción bacilar.

Controlado: que se supervise estrictamente la ingestión de los medicamentos por algún miembro del equipo de salud u otro personal designado a tal efecto.

Las drogas actualmente más utiliza das para tratamiento y retratamiento son: la isoniacida, la rifampicina, la pirazinamida, la estreptomicina y el ethambutol (tabla 1).

TABLA 1. Características generales de las drogas antituberculosas de uso más frecuente

Droga	Mecanismo de acción	Penetración al líquido cefalorraquídeo	Reacciones adversas o toxicidad	Dosis recomendadas
Isoniacida	Bactericida intra y extra celular	Sí	Hepatotoxicidad	5-10 mg/kg/día
			Neurotoxicidad	Dosis máxima 300 mg vía oral
Rifampicina	Bactericida intra y extra celular	Sí	Rash cutáneo	600 mg/día
			Síndrome pseudo gripal	vía oral
Pirazinamida	Bactericida intra celular	Sí	Artralgias y artritis	25-30 mg/kg/día
			Rash cutáneo	Dosis máxima vía oral 2 mg/día
			Manifestaciones digestivas
Estreptomicina	Bactericida en la división del bacilo extracelular	No	Otoxicidad	0,5-1 g/día
Ethambutol	Bacteriostático intra y extra celular	Sí	Neuritis óptica	15-25 mg/día vía oral

El programa de prevención y control de la tuberculosis de nuestro país, orientó el siguiente esquema de tratamiento, para los enfermos adultos8 (tabla 2).

TABLA 2. Esquema de tratamiento para los adultos enfermos de tuberculosis

PRIMERA FASE DIARIA (60 dosis)

 

Medicamento y vía	Dosis diaria	Dosis máxima
Isoniacida (oral)	5 mg/kg	300 mg
Rifampicina (oral)	10 mg/kg	600 mg
Pirazinamida (oral)	15-30 mg/kg	1,5-2,0 g
Streptomicina (IM)	1 g 0,5 g en mayores de 50 años	1 g

SEGUNDA FASE INTERMITENTE (40 dosis) 2 VECES POR SEMANA

Isoniacida	15 mg/kg	750 mg
Rifampicina	10 mg/kg	600 mg

En casos de inasistencia, abandono, fracaso o recaída, deberá evaluarse individualmente al enfermo y seguir la orientación que establece el programa.

En los casos de tuberculosis infantil (de 0 a 14 años) se aplicará el esquema que se presenta en la tabla 3.

TABLA 3. Esquema de tratamiento para los casos de tuberculosis infantil

Primoinfección tuberculosa con lesiones no demostrables
PRIMERA FASE
Isoniacida	10mg/kg/día	4 semanas
Rifampicina	10 mg/kg/día	4 semanas
SEGUNDA FASE	24 semanas	Bisemanal
Isoniacida	10 mg/kg/día
Rifampicina	10 mg/kg/día
Primoinfección tuberculosa con lesiones demostrables
PRIMERA FASE 8 SEMANAS
Isoniacida	10 mg/kg/día	Dosis máxima 300 mg
Rifampicina	10 mg/kg/día	Dosis máxima 600 mg
SEGUNDA FASE	22 semanas	Bisemanal
Isoniacida y rifampicina en igual dosis
Primoinfección tuberculosa con lesiones demostrables complicadas
PRIMERA FASE: DIARIA 8 SEMANAS
Isoniacida	10 mg/kg/día	Dosis máxima 300 mg/día
Rifampicina	10 mg/kg/día	Dosis máxima 600 mg/día
Ethambutol	20 mg/kg/día	Dosis máxima 1 g/día
Streptomicina	15 mg/kg/día	Dosis máxima 1 g/día
SEGUNDA FASE: BISEMANAL 20 SEMANAS
Isoniacida	10 mg/kg/día
Rifampicina	10 mg/kg/día