Trabajos de Revisión

Rehabilitación respiratoria en la comunidad. Proposición de un método sencillo

Caridad Morín González¹ y José Luis Martín Gil²

RESUMEN: Se realiza una revisión bibliográfica sobre las distintas técnicas de tratamiento de las enfermedades respiratorias crónicas, en especial los procederes fisioterapéuticos encaminados a mejorar la función respiratoria y la calidad de vida de los pacientes. Se confecciona y expone un método sencillo y se propone su aplicación en las áreas de salud donde realizan su labor el médico y la enfermera de la familia.

Descriptores DeCS: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA/terapia; EJERCICIOS RESPIRATORIOS; DRENAJE POSTURAL; TERAPIA RESPIRATORIA/métodos; MEDICOS DE LA FAMILIA; NEUMOPATIAS OBSTRUCTIVAS/terapia. Las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas son una causa importante de incapacidad funcional respiratoria.^1-3

Existen enfoques diversos y controversiales relacionados con los procederes terapéuticos que se deben emplear en este tipo de enfermos. La medicina física y rehabilitación han conquistado importantes éxitos en este sentido, para mejorar la evolución y pronóstico de la enfermedad, así como el logro de la reincorporación de los pacientes a la sociedad.^4,5

Se ha realizado un gran número de estudios sobre los beneficios del tratamiento fisioterapéutico en estas enfermedades, y se han reportado buenos resultados al respecto.^1,2,4

En nuestro país poseemos el privilegio de contar con una potente arma terapéutica representada por los médicos y enfermeras de la familia y sus importantes acciones en el terreno de la prevención de enfermedades que ponen en peligro la integridad física y social de los miembros de la comunidad.

Hasta la fecha tenemos muy pocas referencias de trabajos que ofrezcan pautas de tratamiento para estas afecciones, relacionadas con las acciones de salud de base comunitaria. Por estas razones, nos hemos visto motivados a realizar una revisión bibliográfica del tema con el objetivo de ofrecerle al médico y enfermera de la familia un método útil y sencillo para el tratamiento de estos pacientes en la comunidad.

Los objetivos generales de este trabajo son: crear motivaciones en nuestros médicos y enfermeras de la familia, encaminadas hacia la realización de procederes fisioterapéuticos a pacientes con enfermedades respiratorias.

El objetivo específico es ofrecer un esquema de tratamiento fisioterapéutico que se ajuste a las condiciones en que desarrollan sus acciones de salud el médico y la enfermera de la familia.

Métodos

Se realizó una amplia revisión bibliográfica del tema, y se utilizaron gráficos en forma de dibujos para hacer más fácil la comprensión de las distintas técnicas de drenaje y los ejercicios respiratorios.

CONTROL SEMÁNTICO

Rehabilitación respiratoria: Es el conjunto de acciones médicas y kinesioterapéuticas, cuyo propósito fundamental es la prevención y el tratamiento de las insuficiencias respiratorias, que ayudan al organismo a utilizar todos los mecanismos anatomofuncionales de la manera más eficaz, que impidan la instauración del menoscabo de la función respiratoria.³

Drenaje postural: Es la técnica fisiológica respiratoria basada en la adopción de diferentes posiciones por parte del paciente, capaces de facilitar mediante la acción de la gravedad, la salida de las secreciones afectadas del árbol bronquial, acumuladas en las bases pulmonares en forma de esputo, para sustituir de este modo la función empobrecida de los cilios bronquiales.⁵

Indicaciones de la rehabilitación respiratoria

1. Tuberculosis pulmonar.
2. Intervenciones quirúrgicas sobre el tórax.
3. Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC).
4. Bronquiectasias.
5. Fibrotórax.
6. Empiema.
7. Pleuresías exudativas.

Las EPOC se caracterizan por la acumulación de secreciones afectadas en el árbol bronquial que tienden a ir hacia las bases por la acción de la gravedad. Se produce una obstrucción de los bronquios, lo que obstaculiza la entrada de aire a los pulmones.

Contraindicaciones de la rehabilitación respiratoria

1. En la fase activa de cualquier proceso o enfermedad pulmonar, por ejemplo tuberculosis, abseso del pulmón, neumotórax, derrame pleural, etcétera.
2. En los pacientes con descompensación cardiovascular.
3. En las intervenciones quirúrgicas recientes.
4. En las epilepsias descompensadas.
5. En pacientes con antecedentes de isquemia cerebral, pues la posición de drenaje en declive, favorece el aumento de la presión intracraneal.
6. En las insuficiencias ventilatorias severas con gran disnea.
7. En las crisis y los status de asma bronquial.

Objetivos del tratamiento físico

1. Fluidificar o hidratar las secreciones bronquiales mediante la ingestión previa de agua o líquidos, vaporizaciones, humedificación del aire, infusiones, aerosoles, etcétera.
2. Estimular la cinética del sistema bronquial (cilios), para disminuir la obstrucción (a través de los drenajes posturales).
3. Aumentar la expansión de la caja torácica.
4. Reeducación funcional muscular para disminuir la hipotonía y fortalecer la musculatura mediante la realización de ejercicios generales.
5. Reeducación funcional respiratoria, mediante los ejercicios diafragmáticos abdominales.

Resultados que se logran con la rehabilitación respiratoria

1. Contribuye a la desobstrucción de las zonas pulmonares colapsadas.
2. Ayuda a mejorar el intercambio gaseoso O₂-CO_2.
3. Interviene en la eliminación de procesos infecciosos y en la absorción de exudados pleurales.
4. Ayuda a mejorar la mecánica circulatoria y perfusoria pulmonar.
5. Alivia las algias producidas por posturas defectuosas.

Esquema de tratamiento

EJERCICIOS DE RELAJACIÓN

En decúbito supino se coloca al paciente en la posición más cómoda, de preferencia en un lugar tranquilo, con poca luz y sin ruidos, se le ordena contraer los músculos flexionando el cuello durante 2 o más segundos, y se le ordena relajarse inmediatamente. La maniobra se repite varias veces con los ojos cerrados, para que el paciente tenga conciencia del estado de contracción y relajación. A continuación se le ordena con una voz suave y pausada que vaya relajando cada parte de su cuerpo, comenzando por los pies y recorriendo todo el cuerpo hasta llegar a los músculos faciales, indicándoles respirar lento y profundo, relajándose cada vez más en cada respiración. Una vez relajado se le indica permanecer en ese estado por un tiempo variable no mayor de 5 minutos. Después de varias sesiones, el paciente aprenderá a relajarse en cualquier posición y situación.

TOS AUTOASISTIDA

(para enseñar al paciente a toser)

Se debe hidratar previamente al paciente, mediante la administración de 1 a 2 vasos de agua.^4,6-8

Técnica

Sentado, con el tronco erecto, miembros inferiores relajados, colocar las manos de manera alternante sobre las últimas costillas y con el puño de la mano ahuecado contraria en la boca, inspirar, apretando dichas costillas, emitiendo un sonido único y fuerte (toser). Esta acción se repite mientras exista tos productiva.

EJERCICIOS RESPIRATORIOS

1. Paciente en decúbito supino con almohada en la región poplítea y un saco de arena de 5 libras sobre el abdomen. El paciente inspira protruyendo el abdomen y espira introduciéndolo, emitiendo un sonido de F o S.
2. Igual posición que el anterior, elevando los brazos a 180^° en inspiración y bajándolos en espiración.
3. Igual posición y acción que el anterior, pero elevando los hombros.
4. Igual posición, manos en la nuca, codos unidos, inspirar con abducción horizontal y sin retirar las manos de la nuca, espirar.
5. Paciente en posición de Williams, inspiración y al espirar flexionar las caderas ayudándose con las manos como si quisiera comprimir la región abdominal con el muslo. Alternar con la otra pierna.
6. Igual que el anterior, pero con ambas piernas.
7. Paciente en decúbito supino, inspirar con elevación de los brazos, espirar flexionando el tronco a 90^°. Fijar por los tobillos. (Este ejercicio está contraindicado en los pacientes portadores de algias vertebrales y en los obesos).^6,8
8. Paciente de pie, manos en los hombros opuestos, inspirar en abducción horizontal y espirar regresando a la posición inicial.
9. Igual posición, manos en abdomen siguiendo la línea de las últimas costillas y en el centro, inspirar, espiración con flexión del tronco presionando la región abdominal hacia adentro y arriba, expulsando el aire con la mano en forma de cono.
10. Igual posición, manos debajo de las últimas costillas, inspirando con rotación y espiración con presión hacia adentro y arriba del abdomen con la mano contraria del lado del abdomen y viceversa (figuras 1 y 2).

FIGURA 1. Ejercicios respiratorios.

FIGURA 2. Posiciones de drenaje.

DRENAJES POSTURALES

Las posiciones de drenaje postural deben tener una duración entre 5 y 20 minutos.³ Si es posible se le deben colocar agentes calóricos superficiales en forma de compresas de agua tibia, bolsas tibias, mantas eléctricas o lámparas infrarrojas por espacio de 5 a 10 minutos previo a la iniciación de los drenajes.

Una vez colocado el paciente en la posición de drenaje se procede a aplicar estimulaciones con los dedos sobre la orquilla esternal, para producir el reflejo de la tos, a lo que se llama tos provocada o asistida, mientras que sobre el segmento que se quiera drenar, se ejecutarán maniobras de puño-percusión con la palma de la mano ahuecada, masaje vibratorio mecánico o manual, rozamientos, etcétera, que faciliten la movilización de las secreciones. Estas maniobras se aplicarán hasta tanto se consiga que se inicie el drenaje.

POSICIONES DE DRENAJE

Lóbulo superior de ambos pulmones (figuras 1, 2 y 3)

1. Segmentos apicales: Posición: Semisentado (Fowler), calzar cabeza y rodillas con almohadas.
2. Segmentos posteriores: Posición: Sentado, inclinado a 45^° hacia adelante, almohada bajo las axilas y las rodillas, lateralizar el tronco sobre el lado opuesto a drenar.
3. Segmentos anteriores: Posición: Decúbito supino, cama normal, horizontal, almohada bajo la región poplítea, calzar bajo el hombro a drenar.

Lóbulo medio del pulmón derecho (segmentos medial y lateral)

Segmentos lingular superior e inferior del pulmón izquierdo (figuras 4 y 5).

Posición: En semitrendelenburg, a 45 ^°, de semilado, calzado con almohada del lado a drenar, elevando los pies de la cama con ladrillos hasta 30 cm.

Lóbulo inferior de ambos pulmones (figuras de la 6 a la 9)

Segmento apical: Posición: Decúbito prono, cama normal, almohada bajo el abdomen (sin inclinación).

1. Segmento basal anterior: Posición: Decúbito prono, semitrendelemburg, rodillas flexionadas, con almohadas debajo de la región poplítea, elevar los pies de la cama 45^° (30 cm).
2. Segmento basal posterior: Posición: Decúbito prono, almohada bajo el abdomen, semitrendelemburg o paciente atravesado en la cama con el tórax fuera de la cama, elevar los pies de la cama 30 cm.
3. Segmentos basales mediales y laterales: Posición: Decúbito lateral, opuesto al lado a drenar, semitrendelemburg, elevar la cama a 30 cm y colocar almohada bajo el costado.

Conclusiones

1. El tratamiento de los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas es factible de realizar en la comunidad mediante el esquema propuesto.
2. El esquema de tratamiento sugerido representa un arma más dentro del arsenal terapéutico de que disponen los médicos y enfermeras de la familia para el tratamiento de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas.

Recomendaciones

Que se ponga en práctica dicho esquema, con vistas a valorar su factibilidad de realización en la Comunidad, así como su reajuste y perfeccionamiento en relación con las condiciones existentes en cada área de salud.

SUMMARY: It is made a bibliographical review of the different techniques used to treat the chronic respiratory disease, and particularly of the physiotherapeutic procedures directed to improve the respiratory function and the quality of life of patients. A simple methods is created and exposed and it is proposed its application at the health areas where the family physician and nurse work.

Subject headings: RESPIRATORY INSUFFICIENCY/therapy; BREATHING EXERCISES; DRAINAGE; POSTURAL; RESPIRATORY THERAPY/methods; PHYSICIANS; FAMILY; LUNG DISEASES; OBSTRUCTIVE/therapy.

Referencias bibliográficas

1. Haas A, Cardon, H: Rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Med Clin of North Ame 1969;53(3).
2. Symposium on Emphysema and the Chronic Bronchitis Syndrome, Aspen, Colorado, june, 1990.
3. González Más R. Tratado de rehabilitación médica. Editorial Científico Médica. 1971.
4. Pallares Vera A. Ejercicios y fisioterapia para el tratamiento del asma. Editorial Científico-Técnica. 1983.
5. Rusk HA et al. Rehabilitation of patients with pulmonary problems. En: Rehabilitation Medicine. St Louis, C.V Mosby, 1964.
6. Lapierre A. La reeducación física. Ed. Cientifíco Médica.1981.
7. Estevez de Miguel R. Rehabilitación en ortopedia y traumatología. Ed. JIMS. 1967.
8. Licht S, et al. Terapéutica por el ejercicio. 1969. Ed. Revolucionaria.

Recibido: 29 de enero de 1997. Aprobado: 5 de junio de 1997.
Dra. Caridad Morín González. Línea No. 1054, entre 12 y 14, altos, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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1. Residente de 3er. año en Medicina General Integral. Policlínico Vedado. Ciudad de La Habana.
2. Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Clínica Central de Atención a Extranjeros "Cira García Reyes". Ciudad de La Habana.