Comunicación Breve

La referencia y la contrarreferencia como expresión de la interrelación policlínico-hospital

Félix José Sansó Soberats1

Resumen

Se analizó la interrelación Médico de Familia - Policlínico - Hospital en el sistema de salud cubano, pero realizado a partir de criterios relacionados con el proceso de la referencia y la contrarreferencia. Es una aspiración que las unidades de nuestro ministerio funcionen como parte de un verdadero sistema, y el logro de este propósito está muy relacionado con el nivel de interrelación que se logre establecer. En este sentido, la evolución del proceso de referencia y contrarreferencia constituye en la práctica la mejor manera de aquilatarlo. Se exponen los antecedentes y una visión general del tipo y la calidad de la comunicación entre los diferentes niveles e instituciones del sistema, y entre los propios profesionales de la salud con respecto a la conducción de pacientes comunes. Se enjuician aspectos considerados deficientes, y se proponen alternativas de solución para una mejor eficacia en el sistema de salud.

DeCS: RELACIONES INTERINSTITUCIONALES; POLICLINICA; HOSPITALES.

Es una aspiración que las unidades de nuestro ministerio funcionen como parte de un verdadero sistema. Para ello es fundamental la comunicación entre sus componentes, y hoy no existen plenas garantías de que esta sea efectiva entre los profesionales o instituciones, que asegure la calidad del servicio, el desarrollo científico y la economía de los recursos disponibles. El logro de este propósito está muy relacionado con el nivel de interrelación que logre establecer, y en este sentido, la evaluación del proceso de referencia y contrarreferencia constituye en la práctica la mejor manera de aquilatarlo.

En las investigaciones realizadas sobre la interrelación policlínico-hospital en los años 80, se evidenció que hasta ese entonces no se habían alcanzado los niveles de eficiencia esperados. Entre los investigadores cubanos que evaluaron su comportamiento se destacaron Jones Milord, Mukodsi, Montiel, Rodríguez Enríquez, Fournier, Oquendo y Klibanski. Algunos se ellos expresaron la esperanza de que las dificultades con la referencia y la contrarreferencia (y con la interrelación), se resolverían con la llegada de la historia clínica ambulatoria al nivel primario en 1984. Se consideraba entonces que con este documento en las manos del paciente, la información relativa a su situación de salud estaría siempre disponible en cualquier nivel del sistema, pero aquella historia ambulatoria demostró tener muchas desventajas, y además de los riesgos de deterioro o extravío, favoreció el desarrollo de serios dilemas éticos, y en la práctica, su introducción no implicó ninguna mejoría en lo que a interrelación se refiere.1

Después de acceder a este conocimiento y de escuchar algunas reflexiones de expertos fundadores del sistema de salud (SNS) cubano, tengo la impresión de que nunca se ha alcanzado el propósito de lograr una adecuada regionalización entre las unidades de salud en todos los territorios. En mi opinión, en esto han influido, sobre todo, fenómenos de organización del propio sistema y fallas en la formación académica.

En algunas zonas existen consultorios médicos muy distantes de su policlínico y con una comunicación deficiente entre sí. Los hospitales base de determinados territorios, por ejemplo en la Ciudad de La Habana, están alejados geográficamente de las áras de salud que atienden, y alguno que otro, paradójicamente, colinda con áreas atendidas por otros igualmente distantes de las suyas. La solución a este problema no será precisamente cerrar aquellos hospitales más alejados de sus áreas y reabrirlos insertos en ellas; esto sería un lujo, aun en épocas de mayor holgura.

El distanciamiento geográfico no sería tan evidente, si los mecnismos establecidos para la comunciación entre las instituciones del SNS garantizaran un acercamiento real entre ellas y un adecuado flujo de pacientes en función de sus necesidades de salud. La acual organización de los servicios, en sentido general, no apunta al alcance de este objetivo.2 Este problema tan antiguo debe ser tratado enérgicamente por nuestro ministerio para su solución definitiva, y garantizar el cumplimiento de la más elemental premisa del concepto de sistema la retroalimentación, si pretendemos que el nuestro sea eficiente.

Lamentablemente existen algunas tendencias en la comunicación entre los profesionales de la salud que no contribuyen al diálogo y que empañan cualquier resultado:

• Conocemos de pacientes que son remitidos verbalmente por su Médico de Familia, o que reciben de este una remisión indecorosa al ser remitido a otro servicio. Sin embargo, se conoce que la mayoría de los casos remitidos desde la atención primaria llevan consigo una hoja de remisión entregada por su Médico de Familia. No ocurre lo mismo con aquel que llega al hospital por propia voluntad o a través de algún conocido, estos son valorados con prontitud en el mismo día, sin requerir documentación alguna.3
• No es infrecuente que los médicos de la atención secundaria o terciaria ignoren (no lean) la remisión del Médico de Familia y se consideren en el derecho de cuestionar su conducta, o comentar, delante del paciente, sobre la calidad de la referencia. Muchos pacientes que son evaluados en los hospitales regresan a la comunidad sin un informe de contrarreferencia, y esta tendencia se aprecia aun ante pacientes llegados al hospital remitidos desde el nivel primario.
• Vemos pacientes que regresan al nivel primario solicitando el llenado de modelos que debieron garantizarle en el hospital. Estos documentos pueden ser desde recetas médicas, la renovación de dietas o la confección de un certificado médico para reposo o para la compra de medicamentos.
• Algunas comunicaciones escritas sobre los antecedentes del paciente, emitidas desde y hacia cualquier nivel, son en ocasiones ilegibles, o la información que ofrecen es escasa o irrelevante.

Esta situación quizás explique por qué cada vez es más frecuente ver pacientes que antes de acudir a un centro asistencial indagan si en él trabaja algún conocido suyo o se su círculo de amistades o familia. Estas actitudes dejan mucho que desear acerca de la calidad de la atención que se brinda y empañan el prestigio profesional de quienes las asumen, no solo ante sus pacientes, sino también ante sus colegas en cualquier parte del sistema. Ningún precepto ético justifica que un médico determine una conducta ante un caso visto y le solicite a otro colega (aunque lo conozca personalmente) que le confeccione el modelo pertinente.

El bajo sentido de pertenencia al sistema y la visión fragmentada que tiene una parte no despreciable de los profesionales, debe estar entre los aspectos prioritarios a resolver por el Ministerio de Salud Pública. Esta realidad no favorece el cumplimiento de los principios de la dispensarización ni el tratamiento integral que requieren el proceso salud-no salud en los humanos, como tampoco contribuye a construir con calidad las historias clínicas. Esta tendencia debe ser modificada en función de lograr mejor estado de salud de la población y del propio sistema.

Una de las medidas que se han tomado en algunos hospitales para tratar de garantizar una referencia y contrarreferencia adecuadas, es la de evaluar todas las remisiones que llegan del nivel primario para analizar con las áreas las que sean inadecuadas. Sin embargo, ¿quién evalúa la enorme cantidad de casos que están regresando al área procedentes del hospital, sin ningún tipo de contrarreferencia cada día?

Se debe evaluar la cantidad del proceso mediante el análisis científico del fenómeno y con una visión sistémica. Aunque admito que dentro de los ementos a tener en cuenta debe estar la calidad de los informes de referencia y contrarreferencia, considero que el MINSAP está en la obligación de perfeccionar la regionalización vigente y generar mecanismos eficaces de inspección sistemática que le permitan conocer muy de cerca la marcha de este medular proceso. Los necesarios contactos que en este sentido se puedan efectuar entre los diferentes centros, no pueden depender solamente de la calidad de las relaciones interpersonales entre sus directivos.

El papel de los niveles secundario y terciario no es el de ser juez o verdugo del nivel primario, cada nivel de atención tiene bien establecida su misión y debe velar por cumplirla con responsabilidad. De proponérselo, los hospitales pueden contribuir mucho más a la mejoría de la asistencia en general. Cada referencia debe generar una contrarreferencia como expresión de un elemental principio de educación, en primer lugar; cada documento que recibamos procedente de otra institución de salud debe ser considerado válido, y hasta que se demuestre lo contrario, verídico. Debemos esforzarnos por ser sintéticos en los informes, pero a su vez aseguramos que estamos ofreciendo la mínima información necesaria, que garantice a otro colega el seguimiento adecuado a nuestro paciente.

En este intercambio de información, consciente, organizado y condidencial, de colega a colega, está la savia para el desarrollo de nuestra ciencia, y debe ser el marco en el cual realizar el debate científico, y no únicamente a través de reuniones de interrelación que han demostrado no resolver el problema.

Se deben uniformar los criterios sobre el tipo de información a intercambiar entre todos los profesionales de los distintos niveles del sistema. La introducción de una boleta para la referencia y la contrarreferencia4 favorecerá este objetivo y se podrá vertebrar todo el flujo de información a través de un documento integrador en la totalidad de los centros de salud. No obstante, su simple introducción no representaría nada extraordinario, si no se acompaña de profundos cambios conceptuales y de actitud en los médicos a favor de una interrelación efectiva entre sí, las unidades y los niveles del SNS. No se puede olvidar la experiencia con documentos similares en el pasado; por ello, insisto en que se trata, básicamente, de un problema de actitud.

Una situación muy singular que cuestiona la integridad del proceso de regionalización y la credibilidad en el sistema de la referencia y la contrarreferencia, la aprecio en relación con los laboratorios clínicos. Lo más común que le puede suceder a pacientes remitidos a un centro hospitalario con un estudio complementario realizado en el laboratorio de un policlínico, es que se le repitan los análisis. Desconozco las razones por las cuales esa práctica es (desde mi punto de vista) habitual, pero es definitivamente irracional y va en contra del paciente. Evidentemente hay desconfianza en laboratorio del otro centro, no importa el nivel. El sistema debe velar por la garantía en los controles de calidad de las diferentes instituciones y certificar a los laboratorios periódicamente para ganar en credibilidad y evitar el despilfarro de los recursos y posibles contradicciones en los resultados que se informan. Debe velar igualmente por salvaguardar la integridad de las solicitudes y la inviolabilidad de los informes de exámenes complementarios, como documentos legales que son. Con estas garantías, tanto el personal de salud como la población, tendrá mayor margen de confianza en los resultados de los estudios que se realicen en estos departamentos.

La mitad de los médicos que hoy ejercen la medicina en Cuba se graduaron durante la década de los 90, época de fuerte impacto social debido a la crisis económica. La Salud Pública en sentido general, y el Ministerio de Salud Pública en lo particular, también fueron seriamente afectados. Debido a ello, la asistencia y la docencia médicas que desarrollamos en los 90 no se correspondieron con el paradigma de la medicina al que aspirábamos de acuerdo con el desarrollo alcanzado hasta entonces.

Cabe esperar lagunas en el conocimiento y en la aplicación de determinadas tecnologías médicas entre una parte no despreciable de quiénes hoy ejercen, incluso entre aquellos que teniendo la experiencia de años, no han podido reciclarse durante estos últimos. Nadie está exento de cometer errores; pero, ¿vamos a resolver este problema lamentándonos los unos de los otros y delante de terceros?, ¿acaso el intercambio de impresiones ante nuestros pacientes, relativas a las fallas del sistema, nos aproximará a la verdad científica entre nosotros? Esa vía no nos conduce a la elevación de nuestros prestigio ante la población.

Debemos fortalecer nuestro sistema de salud entre todos, sin subestimaciones ni faltas a la ética y sobre la base del respeto al trabajo y desempeño del otro. Cada renovación, cada nueva norma, debe responder en primer lugar a las necesidades de las personas para las cuales trabajamos y estar en consecuencia con nuestro esfuerzo, posibilidades y satisfacción profesional. Hay que mejorar, ya no solo la comunicación, sino la inmediatez en la atención y la solución de los problemas de salud a los que nos enfrentamos. Cada cual desde su función debe trabajar con un espíritu mancomunado para mejorar sostenidamente la situación de salud de nuestra población a partir del incremento de nuestro nivel científico.

Los casi tradicionales problemas con la referencia y la contrarreferencia deben dar paso a relaciones más éticas y profesionales que prestigien mucho más nuestra medicina a partir de la elevación del propio prestigio y respeto de quienes la desempeñamos. El aprendizaje será entonces multidireccional, y el conocimiento, construido con la inteligencia colectiva. Actuando de esta manera tendremos ante nosotros la demostración práctica de cómo, en efecto, nadie sabe tanto como todos nosotros juntos...

Agradecimientos

DrCs. Francisco Rojas Ochoa, Dra. Yamila de Armas Águila y DrCs. Dionisio Herrera Guibert.

Summary

The interrelationship of family physician, polyclinics and hospital within the Cuban health care system was analyzed but taking those criteria related to the reference and cross-reference process as a basis. We hope that the units of our Ministry operate as part of a real system and the fulfillment of this objective is very much linked to the level of interrelation that may be established. In this regard, the development of the reference and cross-reference process is in practice the best way of assessment. The antecedents as well as a general vision of the type and quality of communication among the different levels and institutions of the system and among the health professionals in relation to the management of common patients are set forth. Deficiencies are discussed in a critical way and alternative solutions are suggested to improve the efficiency of the health care system.

Subject headings: INTERINSTITUTIONAL RELATIONS; POLICLINIC; HOSPITALS.

Referencias bibliográficas

1. Cuesta Mejías LA; Presno Labrador C. La historia clínica en el consultorio: una necesidad. Editorial. Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(4):364-8.
2. Sansó F, Batista R. Hacia una mayor capacidad resolutiva de nuestro nivel primario de atención. Editorial. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(3):213-5.
3. Sansó F, Silva LC, Suárez J. Aspectos formativos del médico de familia y su relación con el policlínico y el hospital. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(4):357-63.
4. MINSAP. Sistema de referencia y contrarreferencia. Carpeta Metodológica de la Atención Primaria de Salud. 2001.

Recibido: 19 de abril de 2002. Aprobado: 19 de mayo de 2002.
Dr. Félix J. Sansó Soberats. Mariano # 415 altos entre Lombillo y Piñera, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.