Migraña: un reto para el médico general integral

Roidel Pérez Pérez,1 Mario Fajardo Pérez,2 Alexis López Martínez,3 Neraldo Orlandi González4 e Israel Nolasco Cruzata3

Resumen

La migraña es motivo frecuente de consulta en medicina general. Avances en su fisiopatología han provocado cambios en la terapéutica, y con el objetivo de actualizar los conocimientos respecto al tema y brindar un material ameno y actualizado, se realizó una revisión bibliográfica para lo cual se consultó la información disponible en Infomed, Doyma, Medscape, Medline e Internet. Se expuso la hipótesis más actualizada sobre fisiopatología, los criterios diagnósticos vigentes en la actualidad, así como el arsenal terapéutico más moderno. Se trató el problema de forma integral, individualizando el tema en el niño, la embarazada y durante la menstruación. Se concluyó que es una entidad frecuente, pero controlable; que existen modernos y potentes fármacos, que deben usarse escalonada e individualmente; que los costos económicos y sociales son enormes, y que es necesario valorar al paciente integralmente si queremos resultados alentadores.

DeCS: JAQUECA/quimioterapia; JAQUECA/fisiopatología; JAQUECA/prevención & control; ATENCION INTEGRAL DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA.

La cefalea es la primera causa de consulta en neurología, y uno de los motivos más frecuentes de consulta en un consultorio de medicina general. Se clasifican en primarias, cuando no existe motivo orgánico o de otra índole conocida, y secundarias, cuando este existe.

Dentro de las cefaleas primarias están la migraña, la cefalea tipo tensión, la cefalea en racimo (acuminada, histamínica o de Horton), y otras no clasificadas dentro de estas antes mencionadas. Si bien la cefalea tipo tensión es la más frecuente en la práctica diaria, no es menos cierto que precisamente la migraña es la más invalidante desde los puntos de vista social, económico y psicológico.1

Desarrollo

Hoy algunos autores piensan que la cefalea tipo tensión puede ser simplemente una variante de la cefalea migrañosa. El 76 % de las mujeres y el 57 de los varones informan al menos una cefalalgia intensa cada mes, y más del 90 experimenta una cefalea intensa al menos una vez durante su vida;2,3 aunque lo más interesante es que más del 90 % de estos pacientes no consultan a un especialista.

El 70 % de los estadounidenses consumen medicamentos de los que se venden en las farmacias sin receta médica, creando las condiciones idóneas para la aparición de la temible cefalea crónica diaria, problema médico derivado del abuso y la automedicación no facultativa de estos pacientes. En la década de los 80 la prevalencia de la migraña aumentó en un 60 %.4

Existen más de 300 causas de cefaleas secundarias, sin embargo, más del 90 % de las cefaleas de importancia clínica son debido a una o más cefaleas primarias.5 La clasificación actual de la Internacional Headache Society (IHS) contempla unas 13 categorías, que se subdividen en 129 subtipos, pero el análisis de cada una de ellas no es objetivo de este artículo.

La prevalencia de las cefaleas en la población general es muy elevada. En una encuesta realizada en España a 5 000 personas, hasta un 28 % correspondía a cefaleas migrañosas; en dicho país la prevalencia media está alrededor del 12 %, llegando a un 17 dentro de las mujeres. En esta población de migrañosos el 60 % sufre crisis entre 1 y 7 días al año, y un 16 por más de 15 días al año. Estudios realizados en ese país demostraron que la calidad de vida de estos pacientes era incluso inferior muchas veces a la de los diabéticos.6

Ya 7 000 años antes de nuestra era, la trepanación era el único tratamiento disponible para este mal, pero a pesar del alto desarrollo de la medicina y la tecnología, la migraña sigue siendo un azote para la humanidad. Por ejemplo, se calcula que las empresas norteamericanas pierden entre 5 000 y 17 000 millones de dólares anuales por esta causa, y que el costo por paciente está cerca de los 900 dólares por año. En las últimas décadas la investigación sobre el tema ha dado importantes avances en el conocimiento fisiopatológico de dicha enfermedad, y de ahí se han derivado pasos transcendentales en el tratamiento, tanto asintomático como preventivo de dicho mal. La aparición de los triptanes en el arsenal terapéutico antimigrañoso representó un giro en la calidad de vida de estos pacientes.7,8 De todo lo anterior se desprende que la jaqueca, como también se conoce a este padecimiento, es un tema de obligatoria consulta y actualización para todo médico o especialista en medicina general.9,10

Motivados por la alta prevalencia dentro de la población, así como por ser uno de los principales motivos de consulta en nuestros consultorios de medicina general, hemos decidido realizar una revisión bibliográfica sobre la cefalea migrañosa, para así contribuir con este modesto esfuerzo a la actualización constante de nuestros Médicos de Familia, y en general a todo personal médico o paramédico interesado en el tema.11

Fisiopatología

Algunos datos demuestran la posibilidad de factores genéticos en el origen de la enfermedad. Al parecer el migrañoso hereda un trastorno en la respuesta nociceptiva frente a diversos estímulos ambientales (factores desencadenantes). Los sistemas de neurotransmisión, serotoninérgicos y adrenérgicos han sido clásicamente involucrados en la fisiopatología de la migraña. Los fármacos usados en su prevención son antagonistas de los receptores 5HT-2 (metisergida, ciproheptadina, etc.), o de los receptores beta-adrenérgicos (propranolol, atenolol, etc.). El inicio del ataque es un fenómeno neuronal central, asociado a vasoconstricción localizada; y el dolor propiamente dicho, es un fenómeno puramente vascular periférico, asociado a inflamación estéril.12

Estos factores estimulan diversas áreas corticales y establecen una hiperexcitabilidad de zonas como el hipotálamo, el tálamo y la corteza cerebral.13-15 Esto a su vez, activa áreas del tronco cerebral como los núcleos del rafe, el locus coeruleus, entre otros, provocando liberación de potasio y aminoácidos excitadores, lo que se manifiesta en la clínica con náuseas y vómitos, tan frecuentes en estos pacientes.16 Desde estos núcleos se desencadena un estímulo vasoconstrictor para determinadas áreas corticales, que empieza generalmente en la región occipital y se propaga posteriormente hacia los lóbulos anteriores (fenómeno de depresión propagada). Este fenómeno es el que desencadena el conocido fenómeno del aura. La activación de los núcleos del tronco encefálico activa el área trigeminal, que comienza a liberar neuropéptidos y sustancias vasodilatadoras que provocan vasodilatación de los vasos meníngeos; este fenómeno está mediado por receptores 5HT-1B, y además inflamación estéril neurógena, que está mediada por los receptores 5HT-1D.17

Son los medicamentos que actúan en estas áreas los pilares fundamentales en el tratamiento, tanto sintomático como curativo de esta enfermedad. Es bueno recordar siempre, que toda esta teoría es pura hipótesis, configurada a partir del surgimiento del sumatriptán y de otros descubrimientos realizados al respecto.18,19

Antes de pasar a los aspectos relacionados con el tratamiento debemos definir qué entendemos por migraña, debido a que antes de comenzar con este hay que estar seguro que estamos frente a esta enfermedad.

Criterios diagnósticos de la migraña sin aura

Al menos 5 ataques con los criterios siguientes:

1. Crisis de cefalea de 4 a 72 h de duración (sin tratamiento o con mala respuesta al tratamiento).
2. Cefalea que presenta al menos 2 de las características siguientes: localización unilateral, tipo pulsátil, intensidad moderada o severa (disminuye o impide las actividades diarias), y empeoramiento por subir escaleras o por realizar actividad física.
3. Presencia de al menos 1 de los siguientes síntomas durante la cefalea: náuseas y/o vómitos, fotofobia y/o sonofobia.
4. Ausencia de enfermedad orgánica u otra enfermedad relacionada temporalmente con el comienzo de la migraña.20

Criterios diagnósticos de la migraña con aura

Tener dos o más cefaleas precedidas de aura. El aura ha de cumplir al menos 3 de las características siguientes: uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen disfunción cortical cerebral focal, del tronco cerebral o ambos; desarrollo gradual durante más de 4 min; duración no superior a 60; la cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 min.

Los síntomas más frecuentes del aura son la visión borrosa, los escotomas centelleantes o la pérdida de la visión en parte del campo visual.21

Tratamiento preventivo de la migraña

A. Evitar los factores desencadenantes como son el estrés, la ansiedad, el desorden emocional, la relajación tras el estrés, los cambios hormonales, la hipoglicemia o períodos con hambre, el sueño, la luz intensa, los ruidos intensos, los olores fuertes, la exposición a los cambios atmosféricos, el trauma craneal banal, así como también evitar el consumo de alimentos como el chocolote, los cítricos, los helados, etc. Evitar también la ingestión de bebidas alcohólicas, no fumar, evitar alergenos, nitritos o nitratos, la ingestión de glutamato sódico y el café.22

B. Usar farmacoterapia profiláctica cuando el paciente presenta dos o más ataques en 1 mes que produzcan incapacidad de tres o más días, inefectividad del tratamiento sintomático o efectos secundarios intolerables; el uso de tratamiento abortivo más de dos veces por semana, y en especiales circunstancias como la migraña hemipléjica o raras cefaleas con aura muy prolongada con el peligro de secuelas neurológicas permanentes.23

Migraña en la embarazada

Estas normas deben ser más rígidas en la embarazada, aunque se reduce la sintomatología hasta en un 80 % de los casos, pero en un 30 % persiste y en un 10 % puede empeorar, principalmente en el primer trimestre. Los ergotamínicos y los triptanes están totalmente contraindicados.

El paracetamol es el más seguro, pero muchas veces no es eficaz. La aspirina en bajas dosis e intermitente no tiene riesgo teratogénico, pero en altas dosis puede aumentar el riesgo de sangrado materno o fetal. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) no están contraindicados (ibuprofeno y naproxeno), y su riesgo teratogénico es mínimo. En caso de necesidad se pueden asociar antieméticos como la metoclopramida oral o parenteral, y de forma más excepcional la cloropromacina por vía parenteral o rectal.24

Migraña infantil

Se presenta hasta en el 5 % de la población infantil, con un espectro clínico muy heterogéneo. La utilización de AINE a esta edad no ha sido establecida al igual que los triptanes; por tanto, la aspirina y el paracetamol solos o asociados a antieméticos (preferiblemente domperidona) constituyen las únicas ofertas seguras en estos pacientes. La utilización de propranolol a bajas dosis, así como el pizotifeno y la ciproheptadina mejoran el rendimiento y eficacia del tratamiento sintomático. También se ha usado con éxito la flunaricina.25

Migraña menstrual

El 50 % de las mujeres migrañosas presentan sus crisis en relación con la menstruación. Para estos casos lo mejor es empezar con un AINE con doble objetivo sintomático y preventivo en pautas de corta duración como es entre 5 y 7 días antes de la fecha probable de menstruación; por ejemplo, el más usado es el naproxeno de 550 mg 2 veces al día, pero también pueden usarse el ibuprofeno y el ketoprofeno.

El sumatriptán tiene una alta eficacia por vía SC y oral, además los AINE y los triptanes pueden ser usados en forma conjunta. En caso de status migrañoso se pueden usar esteroides y tranquilizantes mayores. Cuando haya refractariedad, para el tratamiento farmacológico se pueden usar estrógenos, antagonistas estrogénicos, inhibidores de la liberación de prolactina o estrógenos combinados con progesterona o testosterona.

Fármacos que se pueden usar

a) Betabloqueadores: Propranolol (20-80 mg 3 ó 4 veces al día), nadolol (20-120 mg 2 veces al día), atenolol (50-100 mg 2 veces al día), metoprolol (50-100 mg 2 veces al día) y timolol (10-20 mg 2 veces al día).

b) Anticálcicos: Nimodipina (30-60 mg 3 veces al día), verapamilo (80-100 mg 3 ó 4 veces al día), diltiazem (30-60 mg 3 veces al día), y otros como la flunarizina o la nicardipina.

c) Antidepresivos: Amitriptilina (10-150 mg en dosis divididas o dosis única al acostarse), nortriptilina (10-100 mg dosis dividida o al acostarse), fluoxetina (20-80 mg en dosis divididas), doxepina (10-150 mg dosis divididas o al acostarse), y otros como la paroxetina.

d) IMAO: Fenelzina (15-60 mg al día en varias subdosis).

e) Antiserotoninérgicos: Ciproheptadina (2-4 mg 3 ó 4 veces al día), hidorxizina (50-100 mg 2 ó 3 veces al día), metisergida (1-2 mg 3 ó 5 veces al día, no pasar de 6 meses), y otros como el pizotifeno.

f) Otros: Los anticonvulsivantes: valproato sódico (1-2 g al día en dosis divididas), la carbamazepina (300-1200 mg al día en varias subdosis), gabapentina (1 600-2 800 mg al día), fenitoína (300-600 mg al día en varias subdosis), y otros como la clonidina, los AINE, el 5 hidroxitriptófano o la dimecotiazina. También es bueno tener presente las enfermedades que padece el paciente, y en su contexto clínico específico, escoger el medicamento más adecuado con vistas a resolver la mayor cantidad de problemas posibles con la menor cantidad de drogas.

En la hipertensión arterial, al igual que en la ansiedad, el estrés y el temblor esencial, se deben usar betabloqueadores; en la cardiopatía isquémica, betabloqueadores y anticálcicos; en la depresión, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, etc.); en el insomnio, tricíclicos; en la anorexia, tricíclicos y flunaricina; en la epilepsia, ácido valproico y gabapentina; en la artrosis y reumatismos, AINE y en la dismenorrea, usar AINE también.

La asociación perjudicial se comporta de la forma siguiente: epilepsia y tricíclicos; depresión y betabloqueadores; obesidad y tricíclicos o flunaricina; asma y betabloqueadores; cardiopatía en ancianos y tricíclicos; deportistas y betabloqueadores; úlcera péptica y AINE; así como temblor o parkinsonismo y anticálcicos. También pueden ser usados la psicoterapia conductual y familiar, los programas de ejercicios, el control de la dieta, la estabilización de las actividades rutinarias y el seguimiento por el psiquiatra del área cuando exista un trastorno de personalidad.26

Tratamiento sintomático

Se usan los siguientes tipos de fármacos: analgésicos comunes o AINE: paracetamol (1 g cada 4 h), ácido acetilsalicílico (1 g cada 4 h), naproxeno (275-550 mg 2 a 3 veces al día), indometacina (25-50 mg 2 a 3 veces al día), ketorolac (10 mg 4 veces al día o 30 mg IM 3 veces al día), ibuprofeno (600-800 mg 2 a 3 veces al día), y otros como el ácido mefenámico, las asociaciones analgésicas o AINE con codeína y cafeína.

Existen los fármacos antimigrañosos específicos, como son el sumatriptán (6 mg SC que puede repetirse a la hora, 25-50 mg VO que puede repetirse a las 2 h con un máximo de 200 mg por día, o de 5 a 20 mg 1 pulverización nasal la cual puede repetirse en 2 h, con un máximo de 40 mg en el día); el zolmitriptán (2,5 - 5 mg VO que puede repetirse en 2 h); el naratriptán (2,5 mg que puede repetirse a las 2 h), el rizatriptán (5-10 mg que puede repetirse a las 2 h con un máximo de 40 mg al día); así como la ergotamina con cafeína (2 tabletas al principio, 1 a 2 cada 30 a 60 min, con un máximo de 4 a 6 tabletas por día, y no más de 2 días a la semana). Es recomendable también la dihidroergotamina (0,25 mg a 1 mg SC 3 veces al día, de 0,25 mg a 1 mg IV, y 1 pulverización nasal que puede repetirse en 15 ó 30 min, sin pasar de 4, o sea 2 mg al día); la metoclopramida (10-20 mg 3 veces al día); la domperidona (10-20 mg 3 veces al día), la hidrocortisona 100 mg IV cada 6 h, la prednisona 60 mg IV cada 6 h, y otros como los llamados opiáceos.

El tratamiento sintomático deberá ser escalonado, debido a que así se evita el abuso de analgésicos, y le da un uso más racional al arsenal terapéutico; además, se deben implementar ciertas medidas generales como son el reposo en una habitación oscura y donde haya silencio, tratar de que el paciente duerma, la aplicación local de frío y recomendar la aplicación de una banda compresiva en la cabeza.27

Cuando la crisis sea leve-moderada es prudente usar por vía oral el paracetamol (1 000 mg); el ácido acetilsalicílico (1 000 mg); el naproxeno (500-1 000 mg); el ibuprofeno (1 200 mg); y el ketorolaco (30 mg). Igualmente son recomendables los antieméticos, entre los que están la metoclopramida (10 mg), por vía oral; la domperidona (10-20 mg), por vía oral; la cloropromacina (25-100 mg), 2 ó 3 veces al día por vía oral, en supositorios e IM; la prometacina (25-75 mg), 3 veces al día; y la perfenazina (6-8 mg), 2 ó 3 veces al día, o 5 mg IM.28

En cambio, cuando la crisis es de moderada a intensa se recomienda de los triptanes el uso del sumatriptán (50-100 mg, por vía oral, 6-12 mg, SC o 20 mg, por vía nasal); el zolmitriptán (2,5 mg), por vía oral; el naratriptán (2,5 mg), por vía oral; el rizatriptán (10 mg), por vía oral; la ergotamina (1-2 mg), por vía oral o rectal; la dehidroergotamina (0,25-1 mg), de manera SC o IM, 3 veces al día, 0,25-1mg por vía IV, o bien 1 inhalación (0,5 mg) en cada orificio nasal, que puede repetirse en 15 ó 30 min (4 inhalaciones 2 mg).

Si se usan los AINE, será el ketorolaco (30-60 mg), por vía parenteral, o el diclofenaco (75 mg), parenteral; y entre los antieméticos citamos la metoclopramida (10 mg), por vía parenteral, IM o IV, o también 20 mg por vía rectal.

De todas maneras es conveniente que se tenga presente en los migrañosos ciertos "síntomas de alarma" que puedan orientar hacia otro origen de la cefalea, como son:

1. Aura siempre localizada en el mismo sitio del cuerpo.
2. Aura de desarrollo extremadamente corto (< 5 min) o demasiado prolongada (> 60 min).
3. Aura sin cefalea.
4. Repentina modificación de las características de la migraña.
5. Repentino aumento en la frecuencia de las crisis.
6. Aparición por encima de los 50 años.
7. Fiebre alta.
8. Exploración neurológica anormal.29

El estado migrañoso se define como la persistencia de una crisis migrañosa por más de 72 h, a pesar del tratamiento antimigrañoso. Algunos no consideran que sea una entidad clínica, pero de cualquier forma en la práctica debe verse como tal, debido a las complicaciones que trae implícita, ya sea por exceso de medicación, o por los vómitos repetidos con la consecuente hipotensión arterial y los trastornos hidroelectrolíticos, así como también la ansiedad y la angustia que el dolor continuado provoca.

Por todo lo anterior, el paciente debe remitirse a un hospital donde se comenzará el protocolo de tratamiento que el especialista considere. La escuela norteamericana utiliza mucho la dihidroergotamina por vía IV, mientras que la escuela europea hace más hincapié en los triptanes, todo por vía parenteral. En cualquier caso, el paciente debe ingresarse, sedarse con ansiolíticos o con neurolépticos, y se debe comenzar la administración de los antimigrañosos antes mencionados. Se deben indicar además, esteroides por 3 ó 4 días, preferiblemente dexametasona (8-16 mg), por vía IV o metilprednisolona (60-120 mg) IV o hidrocortisona (100 mg), por vía IV cada 6 h, la cual se va alejando hasta suspender en un período de 3 a 5 días. Puede usarse también ketorolaco (30 mg), por vía IM; cloropromacina (7,5-15 mg), en 50 cc de suero salino por vía IV en 5 min que puede repetirse cada 8 h; pero estar atentos ante posible hipotensión, y en caso de distonía usar difenhidramina IV. También pueden usarse narcóticos.

La dihidroergotamina endovenosa se comienza con la administración de metoclopramida (10 mg) IV para evitar el empeoramiento de las náuseas, debe diluirse en 50 cc de suero y administrarse en 20 ó 30 min. Posteriormente se administra de 0,25 a 0,50 mg en dosis de prueba, si es posible en bomba de infusión, y si hay buena tolerancia, se aplica de 0,50 a 1 mg IV cada 8 h durante 3 ó 5 días. Se suspende o reduce la dosis si aparecen náuseas, angina, calambres en miembros inferiores u otra reacción. La utilización de este producto, así como de la ergotamina y los triptanes, tanto por esta vía como por vía oral, está contraindicada en pacientes con cardiopatía isquémica, claudicación intermitente, hipertensión descontrolada u otra patología vascular isquémica.30

Conclusiones

La migraña es un grave problema de salud que todo médico general debe saber resolver porque es un padecimiento que afecta bastante la calidad de vida de sus víctimas, y los avances en la fisiopatología han permitido revolucionar el tratamiento de forma tal que se cuenta con drogas eficaces para su prevención y para su control. El diagnóstico correcto y la conducta médica adecuada, según se explica aquí, servirán de mucho para aquellos que quieran aliviar el sufrimiento de estos pacientes.

Summary

Migraine is a frequent cause of consultation in comprehensive general medicine. The advances attained in the physiopathology of this disease have brought about changes in therapy, so, with the aim of updating knowledge on this topic and providing an updated and readable paper, a literature review was made based on information available on Infomed, Doyma, Medscape, Medline and Internet. The most current hypothesis on physiopathology, the diagnostic criteria used at present as well as the most modern therapeutic arsenal are set forth. Migraine was comprehensively addressed, focusing on the child, the pregnant woman and the menstruation period. It is concluded that this is a frequent malaise but can be controlled, that there are potent and modern drugs which should be used on a staggered and individual basis, that the economic and social costs are huge and that it is necessary to comprehensively evaluate the patient if encouraging results are to be achieved.

Subject headings: MIGRAINE/drugtherapy; MIGRAINE/physiopathology; MIGRAINE/prevention & control; COMPREHENSIVE HEALTH CARE; PHYSICIANS, FAMILY.

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Recibido: 15 de agosto de 2002. Aprobado: 20 de septiembre de 2002.
Dr. Roidel Pérez Pérez. Calle Sol No. 254 apto. 5, entre Habana y Aguiar, municipio Habana Vieja, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Interna. Profesor Instructor de Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
2 Residente de 2do año en Medicina General Integral.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Endocrinología.