Trabajos Originales

Prevalencia de la retinopatía diabética en pacientes del nivel primario de salud

Nelson Crespo Valdés,1 José de la C. Padilla González,2 Rebeca González Fernández,3 Nelson Crespo Mojena,3 Mayra Rodríguez Casales,4 y Juán de Dios Hernández Beguiristain5

Resumen

Se estudiaron prospectivamente con igual protocolo de estudio 559 pacientes diabéticos del nivel primario de salud procedentes de las áreas de los policlínicos "Federico Capdevila" y "René Bedia" del municipio Boyeros; "Luis Pasteur" y "Turcios Lima" del municipio 10 de Octubre, así como "Bernardo Posse" del municipio San Miguel del Padrón en el período comprendido de 1986 al año 2000, para determinar las características clínicas de la diabetes mellitus. La retinopatía diabética se encontró en el 20,5 % de los casos, correspondiendo 90 pacientes (16,1 %) a la retinopatía no proliferativa y 25 (4,4 %) a la retinopatía proliferativa. Se demostró que el tiempo de duración clínica de la diabetes tenía relación con la presencia de retinopatía, pues 23 pacientes del grupo de 15 años y más tuvieron una prevalencia de retinopatía del 44,2 %. Para relacionar la presencia de microalbuminuria y retinopatía 60 pacientes diabéticos fueron estudiados, resultando positivos a la prueba 20, y de ellos el 80 % tenía algún grado de retinopatía. La afectación según el grado de control quedó evidenciada al tener 31 pacientes con un control malo y retinopatía (30,6), frente a 10 pacientes con un control bueno y retinopatía (18,8 %). El 3,0 % de los pacientes eran ciegos legales.

Palabras clave: Retinopatía diabética, epidemiología, atención primaria de salud, diabetes mellitus, complicaciones, medicina comunitaria.

No obstante los conocimientos actuales acerca de la diabetes mellitus y sus complicaciones, las personas que la padecen continúan con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad temprana en relación con los no diabéticos. Las complicaciones relacionadas con el cerebro, el corazón, los riñones y los ojos son particularmente serias. A través de los años el daño se establece, permitiendo la formación de cataratas, glaucoma, retinopatía y pérdida de la visión, constituyendo así predictores de muerte prematura en personas con diabetes.1

Actualmente la retinopatía diabética se considera la causa de ceguera más frecuente en los países industrializados2,3 y conforma la primera causa de nuevos casos de ceguera entre personas de edad ocupacional.4 En Estados Unidos en 1990 se estimó que el costo anual en términos de programas de rehabilitación y seguridad social debido a enfermedad diabética ocular fue de 75 millones de dólares por año.5

En nuestro país, Alemañy6 estudió 4 100 miembros registrados en la ANCI como ciegos, y encontró entre las enfermedades más frecuentes el glaucoma (39,4 %), la catarata (18,9 %), las enfermedades de la retina (6,5 %) y la diabetes mellitus (3,1 %). En un estudio en un área de salud del municipio Marianao, entre 203 pacientes diabéticos dispensarizados con una prevalencia de retinopatía del 30,8 % se encontró que el 3,9 % eran ciegos legales, y la principal causa de ceguera encontrada fue la retinopatía diabética, seguida de cataratas y glaucoma.7

Por todo lo anterior nos pareció adecuado actualizar nuestros estudios con pacientes diabéticos a nivel de área de salud, y así destacar la prevalencia de retinopatía diabética y ciegos legales por dicha enfermedad.

Métodos

Se estudiaron 559 pacientes diabéticos dispensarizados del área de salud de los policlínicos "Federico Capdevila" y "René Bedia" del municipio Boyeros; "Louis Pasteur" y "Turcios Lima" del municipio 10 de Octubre, así como Bernardo Posse del municipio San Miguel del Padrón, en el período comprendido de l998 al año 2000. A todos los pacientes se les realizó una encuesta clínica que recogía los datos siguientes: edad, sexo, tipo de diabetes, años de evolución, así como la presencia de complicaciones, en nuestro caso, la retinopatía diabética. El examen de fondo de ojo se realizó por el método directo de observación con pupila dilatada.

Los criterios de retinopatía fueron los siguientes:8

1. Retinopatía diabética no proliferativa (dilatación venosa, microaneurisma y
   microhemorragia, hemorragia, edema retinal y exudados).
2. Retinopatía diabética proliferativa. A los elementos anteriores se agregan la neovascularización, la proliferación glial y la tracción vitreorretiniana.

Así mismo, se realizó un estudio a 60 pacientes diabéticos, a los cuales se les hizo microalbuminuria por el Micral Test II de Boehringer, tiras reactivas en orina para la detección y el control del curso de una nefropatía incipiente, para precisar si tenían retinopatía o no.

Criterios:       - 20 mg/L       Normal
                      20 mg/L           +
                      50 mg/L           ++
                    100 mg/L           +++

También se evaluó el grado de control y presencia de retinopatía a 275 pacientes diabéticos, para los cuales se utilizó la clasificación según el criterio de glicemia en ayunas y los síntomas clínicos.

- 7,8 mmol/L              Controlado               (Bueno)
  7,8 - 11,0 mmol/L     Descontrol ligero      (Satisfactorio)
+ 11,0 mmol/L            Descontrol grave      (Malo)

Resultados

El 67 % de los pacientes corresponden al sexo femenino, el tipo II de la diabetes se representó en el 91 %, eran hipertensos el 51 % y el tratamiento más utilizado fue la glibenclamida (40 %).

En la tabla 1 se muestran los diferentes estudios realizados por nosotros durante ese período en un total de 559 pacientes diabéticos con una prevalencia media de retinopatía del 20,5 %.

TABLA 1. Prevalencia de retinopatía en 559 pacientes diabéticos en el nivel primario de salud

Años	Autor	No.	%
1986	González G.	65	20,0
1990	Hernández JD.	80	23,7
1995	González T.	72	20,6
1997	Rosales E.	90	16,7
1998	González R.	97	26,8
1998	Martínez A.	95	16,8
2000	Crespo N.	60	15,1

La presencia de retinopatía se observa en la tabla 2 donde predominó la retinopatía no proliferativa en 90 pacientes (16,1%) sin distinción de sexo. Al 79,5 % de los pacientes no se les detectó retinopatía, y la prevalencia de ceguera por diabetes fue del 3,0 %.

TABLA 2. Frecuencia de retinopatía según tipo y sexo en 559 pacientes diabéticos

Retinopatía	Sexo femenino		Sexo masculino		Ambos
	No.	%	No.	%	No.	%
No proliferativa	62	16,5	28	15,3	90	16,1
Proliferativa	18	4,8	7	3,8	25	4,4
No retinopatía	296	78,7	148	80,9	444	79,5
Total	376	100	183	100	559	100

La tabla 3 muestra un estudio con 60 pacientes diabéticos a los cuales se les realizó microalbuminuria y fondo de ojo. Resultaron positivos 11 pacientes al Micral Test II con retinopatía no proliferativa, de un total de 25 pacientes (44 %), y 5 pacientes presentaron retinopatía proliferativa de un total de 6 casos, lo que habla a favor de la íntima relación entre estos indicadores. La duración clínica se puede observar en la tabla 4, donde se demostró que a medida que avanzan los años de la diabetes aumenta también la retinopatía, pues en el grupo de 10 a 14 años hubo un 26,9 %, y el de 15 y + años apareció en el 44,2 %. Ambos grupos son los de mayor prevalencia.

TABLA 3. Frecuencia según retinopatía y microalbuminuria en 60 pacientes diabéticos

Microalbuminuria	Retinopatía no proliferativa		Retinopatía proliferativa		No retinopatía
	No.	%	No.	%	No.	%
Negativo	14	56	1	16,8	25	86,2
20 mg/L	3	12,0	-	-	2	6,9
50 mg/L	8	32,0	4	66,4	2	6,9
100 mg/L	-	-	1	16,8	-	-
Total pacientes positivos	11	44,0	5	83,2	4	13,8

TABLA 4. Frecuencia de retinopatía según duración clínica en 275 pacientes diabéticos

Duración(en años)	Con retinopatía		Sin retinopatía
	No.	%	No.	%
0-4	18	19,3	75	80,7
5-9	12	15,3	66	84,7
10-14	14	26,9	38	73,1
15 y más	23	44,2	29	55,8

          Nota: Los % se obtuvieron del total de pacientes de cada grupo.

En la tabla 5 se muestra el grado de control y la presencia de retinopatía en 275 pacientes, donde se observa que en el grupo con un mal control tiene retinopatía el 30,6 %, así como el satisfactorio con 21,4 %. En el grupo con control bueno el 81,2 % no tiene retinopatía.

TABLA 5. Frecuencia de retinopatía según grado de control en 275 pacientes diabéticos

Grado de control	Con retinopatía		Sin retinopatía
	No.	%	No.	%
Bueno	10	18,8	43	81,2
Satisfactorio	26	21,4	95	78,6
Malo	31	30,6	70	69,4

          Nota: Los % se obtuvieron del total de pacientes de cada grupo.

Discusión

El importante estudio epidemiológico de la retinopatía diabética de Wisconsin (WESDR) demostró claramente la relación entre control glicémico y la incidencia de complicaciones por la diabetes.8,9 Un total de 2 990 pacientes diabéticos fueron invitados a participar en la fase entre 1980-1982. Estos 2 990 individuos fueron divididos en 2 grupos: 1 210 de comienzo joven antes de los 30 años y que eran insulinodependientes al diagnóstico, y 1 780 de comienzo adulto, o sea, mayor de 30 años estuvieren con insulina o no. Los exámenes se llevaron a cabo durante 3 períodos: entre l980 y 1982, 1984 y 1986, y finalmente entre 1990 y 1992 con 765 y 532 diabéticos tipos I y II respectivamente.

Los resultados del primer estudio del WESDR entre 1980 y 1982 tuvieron una prevalencia entre el grupo joven de retinopatía del 72 %, la retinopatía proliferativa en el 23 % y pérdida de la visión en el 8 %. El grupo adulto tuvo una retinopatía de 57 %, retinopatía proliferativa de 8 % y pérdida de la visión 15 %.

Los estudios del WESDR sugieren fuertemente la relación entre niveles altos de glicemia y disminución de la calidad de vida. Lo que no permanece claramente es si la relación es secundaria a la hiperglicemia per se o a las complicaciones de la diabetes.10,11

Los resultados del diabetes control and complications trial (DCCT) demuestran claramente que el tratamiento intensivo con insulina, al obtener una mejoría del control metabólico, reduce el desarrollo y progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes en personas con diabetes tipo I.12 Sin embargo, hay que ser cuidadosos al extrapolar los resultados del DCCT a la diabetes tipo II, ya que la población del DCCT no estaba hipercolesterolémica, hipertensa u obesa.13

La relación entre el control glicémico y las complicaciones de la diabetes fueron también destacadas por los resultados del estudio de Stockolmo14 y el estudio de Kumamoto.15 Por si fuera, poco el UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDSG)16 demostró que el control intensivo de la hiperglicemia con sulfonilureas o insulina reduce el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares en diabéticos tipo II.

Esteban17 en un estudio en la zona norte de Granada, España, donde se incluyeron 469 pacientes diabéticos de más de 10 años de evolución de la enfermedad, se encontró la retinopatía en el 73,3 % de ellos, que llegó al 92 % cuando el curso de la diabetes superó los 20 años. Navarro y Amaro (Tesis de Grado en Endocrinología, 1976) en un estudio de 60 pacientes diabéticos de más de 20 años de evolución, encontró la retinopatía en el 71,7 % de los casos donde el 48,3 % eran diabéticos tipo I.

En un estudio de las características clínicas de los pacientes diabéticos ingresados en el centro diurno del INEN entre l988 y 1992, con un total de 1 800 pacientes diabéticos de los cuales el 27,3 % eran de tipo I y el 72,7 % del tipo II, se constató la retinopatía en el 32,7 %.18

Cardona19 en un estudio en Santiago de Cuba con 500 pacientes diabéticos de más de 10 años de evolución encontró la prevalencia de retinopatía diabética de 38,3 x 1 000, correspondiendo a la no proliferativa una tasa de 34,2 y a la proliferativa 4,6. Sigler20 efectuó un pesquisaje a 697 pacientes diabéticos del municipio Morón en relación con la retinopatía diabética, y correpondió el 93 % al tipo II y el 7 % al tipo I. Se observó que a mayor tiempo de evolución de la diabetes, la frecuencia de retinopatía aumenta (+10 años) expresada en que el 75,8 % de los insulinodependientes y el 36,9 % de los no insulinodependientes ya presentaban algún tipo de retinopatía. La retinopatía diabética proliferativa fue superior en los hipertensos insulinodependientes tipo I (27,3 %), que en los no hipertensos con este tipo de diabetes.

La relación entre hipertensión y retinopatía diabética, así como entre la primera y la nefropatía es bien conocida. Algunos autores sugieren que la elevación de la tensión arterial en la diabetes es predominantemente atribuible a la nefropatía diabética, cuya expresión inicial es la microalbuminuria, mientras otros plantean que el incremento de la tensión arterial contribuye al desarrollo de la nefropatía, y por ende, a la retinopatía.21

Para concluir debemos decir que un óptimo control glicémico reduce el riesgo de retinopatía existente, de ahí la recomendación de realizar evaluaciones anuales con examen retiniano dilatado, porque algunos pacientes diabéticos pueden no referir síntomas y avanzar de una anormalidad no proliferativa leve a una severa retinopatía proliferativa. La hipertensión arterial y la proteinuria constituyen un factor de riesgo importante para el desarrollo de edema macular y retinopatía diabética proliferativa, por lo que deben ser tratados.

En nuestro estudio comprobamos que la retinopatía diabética tuvo una prevalencia de 20,5 % (n= 559), correspondiendo a la retinopatía no proliferativa el 16,1 % y a la retinopatía proliferativa el 4,4 %. El 3,0 % de los pacientes eran ciegos legales. La duración clínica de la diabetes mellitus a partir de los 10 años aumentó la prevalencia de la retinopatia.

Igualmente constatamos que la aparición de microalbuminuria está asociada con una mayor presencia de retinopatía. La relación entre el control de la diabetes mellitus y la presencia o no de complicaciones oculares es un hecho evidente en nuestra serie. Es de vital importancia el estudio del fondo de ojo anual en los diabéticos para detectar las complicaciones a tiempo y su posterior tratamiento.

Summary

Five hundred fifty nine diabetic patients from the primary health care areas of "Federico Capdevila" and René Bedia" polyclinics in Boyeros municipality, of "Luis Pasteur" and "Turcios Lima" polyclinics in 10 de Octubre municipality and "Bernardo Posse" in San Miguel del Padrón municipality was prospectively studied using the same study protocol for all the cases. The objective of the study carried out from 1986 to 2000 was to determine the clinical characteristics of diabetes mellitus. Diabetic retinopathy was found in 20,5 % of cases, 90 patients(16,1 %) showed non-proliferative retinopathy whereas 25 (4.4 %) had proliferative type. It was proved that clinical duration of diabetes was related to the presence of retinopathy since 23 patients in the 15 years-old and over group showed retinopathy prevalence of 44,2 %. Sixty diabetic patients were analyzed to relate the presence of microalbuminuria and retinopathy, 20 were positive and 80 % of them had some degree of retinopathy. This paper reflects how the degree of diabetic control influences the effects since 31 patients with poor diabetic control had retinopathy (30,6 %) whereas only 10 patients with good diabetic control presented with retinopathy (18,8 %). Three percent of patients were legally blind.

Key words: Diabetic retinopathy, epidemiology, primary health care, diabetes mellitus, complications, community medicine.

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Recibido: 10 de marzo de 2003. Aprobado: 1ro de mayo de 2003.
Dr. Nelson Crespo Mojena. Hospital General Docente "Enrique Cabrera", reparto Altahabana, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Asistente del Hospital General Docente "Enrique Cabrera".
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Medicina Interna. Profesor Instructor.
3Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
4Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesora Asistente.
5Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.