Estilos de vida y factores de riesgo asociados a la cardiopatía isquémica

Alejandro Calvo González,1 Luis Manuel Fernández Machín,2 Lázaro Guerrero Guerrero,3 Verónica Marlene González García,4 Antonio Jacobo Ruibal León5 y Miriam Hernández Iglesias6

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo en 4 consultorios del Policlínico Docente "Plaza de la Revolución", durante el año 2000, en el que participaron 100 pacientes portadores de cardiopatía isquémica, a los que se les realizó una encuesta buscando la presencia de factores de riesgo coronarios; y otra para evaluar estilos de vida, las formas clínicas de presentación y tratamiento. En la muestra predominó el sexo femenino, la raza blanca, más de la mitad eran jubilados con un nivel de escolaridad que no rebasa el 9no. grado, y casi el 90 % eran mayores de 60 años. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la HTA, los APF, el sedentarismo y el hábito de fumar; e igualmente se comprobó que los medicamentos más usados fueron los antiagregantes plaquetarios y los vasodilatadores. La forma clínica que predominó fue la cardiopatía isquémica no dolorosa. Al evaluar el estilo de vida de estos pacientes encontramos que los comportamientos no promotores de salud prevalecieron en la muestra, apareciendo con peores resultados los relacionados con responsabilidad con la salud, soporte interpersonal y ejercicio físico.

Palabras clave: Cardiopatía isquémica, factores de riesgo, estilos de vida.

Durante las últimas décadas, la prevención de las enfermedades que afectan al hombre ha constituido la meta de los sistemas de salud. Los diferentes países enfrascados en alcanzar óptimos indicadores de salud para su población, han diseñado e implantado programas preventivos de diferentes alcances y profundidad,1 que en su mayoría, han devenido elementos que denotan el desarrollo alcanzado en sus niveles de salud.

En los países con alto nivel de desarrollo económico las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen las principales causas de mortalidad, y dentro de estas, la cardiopatía isquémica ocupar el primer lugar, siendo denominada por algunos autores la epidemia del siglo.2 Se invocan una serie de factores que predisponen o contribuyen al surgimiento de esta enfermedad, que son los llamados factores de riesgo coronario.3-5 La lucha contra la cardiopatía isquémica comienza por evitarse los factores asociados a esta, por lo que se establecen programas de atención primaria con medidas generales para toda la población y específicas para la población de riesgo.

En todas las épocas la práctica médica ha estado orientada a curar la enfermedad, lo cual ha hecho posible que el desarrollo tecnológico sea cada vez mayor en aras de salvar vidas ya enfermas; pero también las acciones dirigidas a fomentar la salud requieren del concurso de varias disciplinas científicas, que ha obligado a las ciencias sociomédicas a involucrarse en el estudio de los estilos de vida para conocer cuáles son las prioridades en el trabajo de promoción de salud, y así lograr que sean cada vez más en la sociedad los individuos sanos (Moin Mura AS. Factores de riesgo en un grupo de pacientes con cardiopatía isquémica en un policlínico comunitario. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Medicina Interna, 1990).

Por todo ello, el análisis de los estilos de vida adquiere un interés creciente, ya que el conjunto de pautas y hábitos de comportamientos cotidianos de las personas tienen un efecto importante en su salud, y además, cada día aumenta la prevalencia del conjunto de enfermedades relacionadas con los malos hábitos comportamentales. Uno de los objetivos fundamentales de la APS es la modificación de conductas de la población, tanto para cambiar estilos de vida que amenazan el bienestar individual, como para lograr sentirnos saludables.6

El doctor Morales Calatayud, entiende por estilos de vida al conjunto de comportamientos que un individuo concreto pone en práctica de manera consistente y mantenida en su vida cotidiana, y que puede ser pertinente para el mantenimiento de su salud, o que lo coloca en situación de riesgo para la enfermedad.7 Walkers y otros investigadores en promoción de salud del programa de la Universidad del Norte de Illinois, definieron en 1987 algunas clases de comportamientos que conforman un estilo de vida promotor de la salud, y han construido un instrumento consecuente para evaluarlos en la población.8 Entre los estilos de vida tenemos los comportamientos de autoactualización, responsabilidad con la salud, ejercicios físicos, nutrición, soporte interpersonal y el manejo de estrés. El autocontrol del comportamiento constituye la más importante herramienta de la que puede disponer un individuo para realizar cambios en su estilo de vida; y dado que el estilo de vida está determinado por las condiciones de vida, un elemento importante en esta investigación es la identificación de los factores de riesgo.

Nos trazamos como objetivo general caracterizar a un grupo de pacientes portadores de cardiopatía isquémica, en cuanto a estilos de vida y factores de riesgo se refiere, pertenecientes a 4 consultorios médicos del Policlínico Docente "Plaza de la Revolución", en el año 2000. Más específicamente nos propusimos describir los pacientes con cardiopatía isquémica, según las diferentes variables de caracterización individual a estudiar, para lo cual fue preciso identificar los factores de riesgo asociados, conocer las formas clínicas de presentación de la enfermedad, conocer el tratamiento indicado a cada paciente, así como describir el estilo de vida de los sujetos estudiados. Finalmente pasamos a establecer posibles relaciones entre las variables estudiadas (Estudio de revisión. INOR. Evaluación de la eficacia de una estrategia basada en métodos educativos para desarrollar conductas promotoras y preventivas en la lucha contra el cáncer en Ciudad de La Habana, 2000, p7), (Galzagorri Nuez M. Cardiopatía isquémica y factores de riesgo. Trabajo de terminación de residencia en MGI, Ciudad de La Habana, 1999).

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal de enero a diciembre del año 2000, en los consultorios médicos 6, 7, 8 y 10 del Policlínico "Plaza de la Revolución". Se escogieron estos por su cercanía y por tener una población con características socioeconómicas similares.

Se solucionaron por el método aleatorio simple 100 pacientes portadores de cardiopatía isquémica, del total de pacientes dispensarizados en la historia de salud familiar; y para dar cumplimiento a los objetivos se utilizó el cuestionario de estilo de vida promotor de salud (anexo 1), y la encuesta elaborada por el autor a los efectos de esta investigación (anexo 2).

Las variables que se incluyeron en la revisión de las historias clínicas familiares y personales fueron:

• Variables sociodemográficas (edad, sexo, raza, ocupación y escolaridad). Esta información se recogió a través de la encuesta elaborada por el autor.
  
• Estilo de vida. Se describe a partir de los indicadores siguientes: autoactualización, soporte interpersonal, manejo del estrés, nutrición, reponsabilidad con la salud, ejercicio físico y el estilo global. Esta información se recogió a través del Cuestionario de Estilo de Vida Promotor de Salud.
  
• Factores de riesgo coronarios (HTA, hábito de fumar, obesidad, hiperlipidemia, diabetes mellitus, sedentarismo y APF).
  
• Formas clínicas (cardiopatía isquémica dolorosa y no dolorosa).
  
• Tratamientos (ninguno, antiagregantes plaquetarios, betabloqueadores y vasodilatadores).
  

La obtención de la información se realizó mediante visitas a domicilio, o al acudir los pacientes al consultorio siempre por el autor del trabajo. Para caracterizar, se utilizaron estadígrafos de posición (media aritmética), de dispersión (desviación típica), y de correlación (coeficiente de correlación de Pearson), así como los valores máximos y mínimos obtenidos en la muestra. En los casos en que los coeficientes de correlación de Pearson fueron altos, se encontró la recta de regresión mínima cuadrática con el objetivo de valorar el grado de dependencia entre variables.

Las dócimas T de student, Chi cuadrado y Kolmogorov-Simmov se utilizaron para analizar la significación estadística entre subgrupos determinados de la población. Igualmente se hizo una exploración de las variables utilizando los componentes principales, lo cual permitió destacar aquellas variables estudiadas que más influyen en la cardiopatía isquémica. El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico computarizado Minitab con soporte de Window.

Resultados

La muestra tiene un volumen de 100 pacientes, escogidos por el muestreo aleatorio simple, pertenecientes a los consultorios médicos 6, 7, 8 y 10 del Policlínico Docente "Plaza de la Revolución", portadores todos de cardiopatía isquémica. El grupo de edades que predominó fue de 61 a 80 años, y su distribución por grupos de edades se muestra en la figura 1; la promedio fue de 70 años, con una desviación típica de 10.32. El valor máximo es 89 y el mínimo es 32. Esto nos dice que en la muestra estudiada predomina la tercera edad.

 

FIG. 1. Distribución de los pacientes por grupos de edades.

 

El sexo que predominó fue el femenino, con un 65 %, y la raza predominante la blanca, con un 75 %. El 69 % tenía 9no grado de escolaridad y el 62 % eran jubilados. Es decir, estamos analizando una muestra de adultos en la tercera edad, jubilados, mujeres y con una escolaridad de hasta 9no. grado.

En la tabla 1 observamos la frecuencia de ocurrencia de los factores de riesgo en correspondencia con la edad; y de estos datos, resulta interesante que la obesidad y el hábito de fumar decrecen su frecuencia a medida que aumenta la edad, la HTA y los APF de cardiopatía isquémica aumentan su frecuencia en correspondencia con la edad, y el sedentarismo se mantiene constante.

TABLA 1. Ocurrencia del riesgo por edades

Factores	< 50 años	51-60 años	61-80 años	> 80 años	Muestra
APF	0,2	0,9	0,7	0,6	0,7
HTA	0,4	0,5	0,7	0,6	0,7
Obesidad	0,6	0,3	0,3	0	0,3
Hábito de fumar	0,6	0,3	0,2	0,01	0,5
Hiperliproteinimia	0,2	0,4	0,4	0,4	0,4
Diabetes mellitus	0,2	0,3	0,2	0,4	0,3
Sedentarismo	0,4	0,5	0,5	0,4	0,5

Fuente: Encuesta.

La presencia de los factores de riesgo en la muestra estudiada analizados en función de la frecuencia de su aparición podemos verlos en la tabla 2. En primer lugar, se encontró a la HTA y los APF con un 0,7 % de frecuencia relativa respectivamente; en segundo lugar estuvo el sedentarismo y el hábito de fumar con un 0,5 % de frecuencia relativa; y por último, encontramos la diabetes mellitus y la obesidad con un 0,3 % de frecuencia relativa. Los coeficientes de correlación de Pearson calculados entre los factores de riesgo no sobrepasan el valor de 0,4 %, siendo el de mayor valor calculado entre la obesidad y el sedentarismo, que fue de R= 0,339.

TABLA 2. Jerarquía de los factores de riesgo por grupos de edades

Jerarquía	< 50 años	51-60 años	61-80 años	> 80 años
1	Obesidad, hábito de fumar	APF	APF, hipertensión	APF, hipertensión
2	Sedentarismo, hipertensión	Hipertensión, sedentarismo	Sedentarismo	Sedentarismo, diabetes mellitus e hiperlipoproteinimia
3		Hiperlipoproteinimia	Hiperlipoproteinimia

Fuente: Encuesta.

 

Con respecto a las formas clínicas de presentación, predominó la no dolorosa, con un 75 %, predominio que se mantuvo cuando se analizó la muestra por grupos de edades.

En la tabla 3 se muestran las combinaciones de tratamiento encontradas en los pacientes estudiados. Se detectaron 7, y se observó además que 3 pacientes no cumplían ninguno. Para hacer una jerarquía en dependencia de la frecuencia comprobamos que la de antiagregantes y vasodilatadores arrojó 0,5 y la de los vasodilatadores fue de 0,3. Los tratamientos más frecuentes son la combinación de vasodilatadores y antiagregantes, siendo el primero el más utilizado por casi el 90 % de los pacientes.

TABLA 3. Distribución de pacientes por tratamiento

Tipos de tratamientos	Frecuencia absoluta	Frecuencia relativa
0	3	0,3
1	6	0,06
3	30	0,3
1,2	2	0,02
1,3	45	0,5
2,3	7	0,07
1,2 y 3	7	0,07
Total	100	1

Fuente: Encuesta.

Leyenda:
0 Ninguno
1 Antiagregantes plaquetarios.
2 Betabloqueadores
3 Vasodilatadores

Para realizar esta evaluación se utilizó el cuestionario "Estilos de Vida Promotores de la Salud", del cual se obtuvo un índice general y un índice parcial según las variables estudiadas. Las frecuencias muestrales se ven en la figura 2. A partir de estos datos podemos describir que la frecuencia de los no saludables en los 7 indicadores fue de un 57 %, el indicador de mejores resultados es el de autoactualización, mientras que el más bajo es el de ejercicio físico. Los resultados expresan que el comportamiento de autoactualización es el más desarrollado en los sujetos estudiados, siendo este un comportamiento que tiende a ser sano; un 79 % de los sujetos tiene comportamientos saludables. La mayoría de estas personas consideran que son conscientes de sus capacidades y debilidades personales, ven la vida con un sentido y propósito determinado, y se sienten entusiastas y optimistas, se quieren a sí mismos y tienen desarrollada la autoestima.

 

 

FIG. 2. Frecuencias muestrales de los indicadores del estilo de vida.

 

Sobre el comportamiento del manejo del estrés, la mitad de estas personas no dedican tiempo a la relajación, aún necesitándola. En relación con el comportamiento de la nutrición, el 54 % de la muestra presenta un comportamiento no saludable, dado por la despreocupación de conocer los componentes nutricionales que contienen los alimentos, no incluir en la dieta los alimentos que contengan fibras, y prefieren comidas con ingredientes artificiales. Acerca del comportamiento de la responsabilidad con la salud, el 55 % de la muestra presentaba patrones no saludables.

En el comportamiento del soporte interpersonal, el 76 % de la muestra presentaba comportamientos no saludables, mientras que el comportamiento del ejercicio físico, fue el de peores resultados, pues solo el 14 % de los sujetos hacen ejercicios al menos 3 días por semana.

En cuanto al estilo global predominó el comportamiento no saludable con un 54 %, y cuando calculamos su coeficiente de correlación de Pearson con los demás indicadores obtuvimos lo siguiente:

1. Manejo del estrés R= 0,646.
   
2. Nutrición R= 0,517.
   
3. Responsabilidad con la salud R= 0,456.
   
4. Ejercicio físico R= 0,379.
   
5. Soporte interpersonal R= 0,2.
   
6. Autoactualización R= 0,131.
   

La ecuación de regresión es: Global = 0,309 + 0,0310 (soporte interpersonal) + 0,0929 (autoactualización) + 0,13 (responsabilidad con la salud) + 0,278 (ejercicio físico) + 0,228 (nutrición) + 0,418 (manejo del estrés).

Para corroborar estos resultados utilizamos la técnica estadística multivariada con el nombre de Análisis de Cluster, con el método del Linkage simple, la correlación como medida de la distancia entre las variables, y se obtienen 3 cluster o agrupaciones de variables siguientes:

Cluster 1 - Soporte interpersonal.
Cluster 2 - Agrupa estilo global, responsabilidad con la salud, ejercicios físicos, nutrición y manejo del estrés.
Cluster 3 - Autoactualización.

Discusión

En la medida que aumenta la edad se eleva la frecuencia de la cardiopatía isquémica, para disminuir posteriormente en los mayores de 80 años cuando se sobrepasa la edad promedio de vida de nuestra población. El sexo más afectado resulta ser el masculino, lo cual no coincide con nuestros resultados en los que predominó el femenino, coincidente con algunos autores, lo cual atribuimos a que en la muestra que estudiamos la mayoría de los pacientes son de más de 50 años, que es cuando empieza a aumentar la morbilidad en la mujer por el déficit hormonal que ocurre a estas edades y que acelera el proceso aterosclerótico con calcificación de las arterias coronarias.9-12 Por su parte, la raza predominante resultó ser la blanca, y encontramos también que la literatura reporta resultados contrarios.

El bajo nivel de escolaridad de la muestra coincide con lo encontrado por otros autores, lo cual se atribuye a que el mayor número de pacientes estudiados se encuentra por encima de los 60 años y con pocas posibilidades de estudio antes del triunfo de la Revolución. El predominio en nuestra población de los jubilados y amas de casa pensamos obedece a la edad promedio de la muestra en la que está establecido el retiro laboral (Feliú R. Prevalencia de CI silente en la población adulta de un consultorio médico. Tesis de grado, Ciudad de La Habana, 1993), (Alarcón A. Prevalencia de CI silente en un sector del Policlínico "Reina". Tesis de grado, Ciudad de La Habana, 1990).

La obesidad y el hábito de fumar disminuyen a medida que aumenta la edad, lo cual hacemos secundario a la disminución del poder adquisitivo de los individuos estudiados y por la percepción del riesgo. Con respecto a la HTA es sabido que a medida que aumenta la edad aumentan las cifras tensionales;13 en cambio, no tenemos explicación para el hecho del predominio de los antecedentes patológicos familiares.

La jerarquía de los factores de riesgo, teniendo en cuenta la frecuencia de aparición, coincide con lo encontrado por otros autores, como Galzagorri M, Alarcón A y Jordán N, cuyos resultados son similares a los nuestros. En el estudio del doctor Morrees, el sedentarismo y el hábito de fumar ocupan un segundo lugar, lo cual coincide con nuestros resultados. Los factores de riesgo resultan ser una variable que cambia su predominio de un estudio a otro, en dependencia de las características de la población estudiada. Similar a lo encontrado por Galzagorri, la forma clínica de presentación de la enfermedad no dolorosa es la más usual, manteniendo este predominio según los grupos de edades. Los vasodilatadores constituyen el tratamiento más frecuentemente utilizado por este tipo de pacientes,13 en lo cual coincidimos con otros autores.

El estilo de vida está determinado, no por comportamientos aislados, sino por el conjunto de pautas y hábitos comportamentales que se asume cotidiamente, y la interacción entre ellos es lo que hace que los estilos puedan ser definidos como saludables o no. Constituyen comportamientos del estilo de vida los relacionados con al autoactualización, el soporte interpersonal, el manejo del estrés, la nutrición, la responsabilidad con la salud y el ejercicio físico. La descripción del estilo de vida se basa en 7 indicadores, los cuales se miden con una escala dicotómica como sí (saludable), y como no (no saludable). Nuestros resultados en este sentido coinciden con otros autores.14

Llama la atención que el tipo de pacientes de la muestra estudiada mantengan malos hábitos alimentarios, que junto a otros factores, han condicionado su enfermedad, y lo atribuimos a una deficiente educación nutricional, a lo cual se agrega la presencia de patrones no saludables con respecto al comportamiento responsabilidad con la salud, lo cual indica que no asisten a programas educativos sobre los cuidados de la salud personal, no existe preocupación por disminuir el consumo de colesterol de los alimentos, ni hay autoexámenes de las partes de cuerpo. Este comportamiento no promotor de salud es decisivo a la hora de lograr una mayor adherencia a los tratamientos indicados.

Con respecto al soporte interpersonal, la presencia de comportamientos no saludables está determinado por la facilidad que tienen los sujetos para la interacción social y la expresión de sentimientos. El ejercicio físico, comportamiento de peores resultados, hace evidente que la mayoría de las personas estudiadas no participan en programas de ejercicios físico.

En resumen, podemos decir que nuestros resultados evidencian que el estilo de vida no es promotor de la salud, lo cual puede estar influido por la percepción del riesgo de estos sujetos, pues los datos fueron recogidos después de estar instalada la enfermedad, lo que pudo haber modificado comportamientos y hábitos en estas personas. Estos pacientes practican un conjunto de comportamientos que no son pertinentes para el mantenimiento de su salud, y los coloca en situación de riesgo para la enfermedad. Para finalizar podemos decir después de nuestro análisis que el estilo de vida depende fundamentalmente del manejo del estrés, la responsabilidad con la salud, la nutrición y el ejercicio físico.

A modo de conclusiones podemos decir que la cardiopatía isquémica afecta más frecuentemente a personas mayores de 60 años, y los factores de riesgo coronario juegan un papel primordial en su aparición, con las formas clínicas no dolorosas como las más frecuentes. El estilo de vida no promotor es el que predomina en este tipo de pacientes.

Anexo 1. Cuestionario de estilo de vida promotor de la salud

(De Walker y cols, Programa de Investigaciones en Promoción de la Salud, Northern Illinois University, 1994 - Adaptado de la versión colombiana elaborada por el Dr.Luis Flórez, en el Instituto de Medicina del Comportamiento "SALUD PSI", por investigadores del Dpto. del Programa Nacional de Control del Cáncer, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de La Habana, Cuba, 1998).

Nombre:____________________________ Fecha:______________________________

Instrucciones: Este cuestionario tiene frases referentes al modo en que usted vive actualmente, o a sus hábitos personales. Trate de responder a cada frase de la manerea más exacta posible, sin dejar de contestar ninguna. Indique la frecuencia con que ha realizado el acto de escrito en cada frase durante los últimos 6 meses. Para hacerlo, marque la letra que mejor se ajusta a esa frecuencia, de acuerdo con la siguiente clave:

N: Nunca          V: A veces          F: Frecuentemente            R: Rutinariamente

Anexo 2: Encuesta elaborada por el autor

Estimado paciente: A continuación le presentamos una serie de preguntas y situaciones que le pueden ocurrir o no. Necesitamos que usted clasifique y marque con una cruz su respuesta según sea afirmativa o negativa.

Nombre _______________________________ Sexo _____________
Edad ___________ Raza _____________
Ocupación _____________________________ Escolaridad _________

Antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Factores de riesgo coronarios

HTA __________

Hábito de fumar _________

Obesidad __________

Hiperlipoproteinemia _____________

Diabetes mellitus ____________

Sedentarismo __________

Medicamentos utilizados:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Formas clínicas de presentación:

_________________________________________________________________________

Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

Summary

A descriptive study was conducted in 4 physician's offices of the "Plaza de la Revolución" Teaching Polyclinic during 2000. 100 patients carriers of ischemic heart disease were included in this study. Two surveys were done: one to search for coronary risk factors, and the other to evaluate life styles, clinical forms of presentation and treatment. There was a predominance of females and white persons in the sample. More than half were retired, with an educational level not exceeding the 9th grade, and almost 90 % were over 60. The most frequent risk factors were arterial hypertension, pathological family history, sedentarism and smoking. It was also proved that the most used drugs were the platelet antiaggregants and the vasodilators. The non-painful ischemic heart disease was the predominating clinical form. On evaluating the life sytles of these patients, it was observed a prevalence of the non-promoting health behaviors in the sample. The worst results were those connected with health responsibility, intepersonal support and physical exercise

Key words: Ischemic heart disease, risk factors, life styles.

Referencias bibliográficas

1. Prevention of cardiovascular disease: declaration of catalonia. Rev Pan Salud Pública 1997;2(3):151-69.
   
2. Cecil Loeb. Tratado de medicina interna. 10 ed. Ed Pueblo y Educación, V2. La Habana.1983.
   
3. Cecil Loeb. Tratado de medicina interna. 20 Ed. Mac Graw-Hill Interamericana; 1996.
   
4. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch inter med 1997;157: 2413-46.
   
5. Raheja BS, Bhoraskar AS, Narang S. Risk factors for coronary heart diseasein Asian Indians. Lancet 1996;648(9036):1241-2.
   
6. Mc Glester A. Cambio de conducta de la población: Un enfoque con base teórica: Promoción de salud: una antología. Publicación científica # 557 OPS 1996.
   
7. Morales Calatayud F. "La psicología en la atención primaria". En: Psicología de la salud. Conceptos básicos y proyecciones de trabajo. Editorial Científico Técnica. Ciudad de La Habana; 1999:pp 100-1.
   
8. Walker SN, Kerr MJ, Pender NS, Sechkrist KR. A Spanish lenguage version of de death -Promoting Lifestyle Profile Nursing Research 1990;Sep/Oct, 39(5):268-73.
   
9. Aderson HV. Estrogen therapy, atherosclerosis and clinical cardiovascular events. Circulation 1996;94(8):1809-11.
   
10. Vandekieft G. Postmenopausal hormone therapy and cardiovascular risk. J Fam Pract 1996;43(5);437-8.
    
11. Clayton T. Prevention of coronary heart desease in women. N Engl Med 1995;333(23):1571-2.
    
12. Windle E. Prevention of cardiovascular disease by hormone replace ment in postmenopausen. Zentralublgynakol 1996;118(4):188-97.
    
13. Farreras R. Tratado de Medicina Interna. 13 Edición. Ed. Doyma. Barcelona: España, 1999.
    
14. Rodríguez Marín J. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: estilos de vida y salud. En: Psicología social de la Salud, Madrid. Ed. Síntesis. 1995.
    

Recibido: 23 de julio de 2003. Aprobado: 19 de noviembre de 2003.
Dr. Alejandro Calvo González. Facultad de Ciencias Médicas "Comandante Manuel Fajardo". Calle C, esq. Zapata, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialistade I Grado en Medicina General Integral.
2 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de la Facultad "Comandante Manuel Fajardo".
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente de la Facultad "Comandante Manuel Fajardo".
4 Especialista de II Grado en Medicina Interna Verticalizada en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesora Asistente de la Facultad "Calixto García".
5 Especialista de II Grado en Medicina Interna e Intensiva. Profesor Auxiliar de la Facultad "Calixto García".
6 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Instructora Adjunta de la Facultad de Psicología de la Universidad de La Habana.