Trabajos de Revisión

Medicina basada en evidencias. Controversias actuales

José Díaz Novás1 y Bárbara Rosa Gallego Machado2

Resumen

La medicina basada en evidencias procura dar respuesta a las múltiples interrogantes surgidas en la práctica médica. Como toda nueva idea no está exenta de contradicciones y opiniones divergentes. En el presente trabajo se presentan criterios diversos sobre este nuevo modelo. Las consideraciones finales exponen los puntos de vista que creemos más apropiados sobre el tema.

Palabras clave: Medicina basada en evidencias, toma de decisiones.

La práctica médica universal durante milenios se ha sustentado en la experiencia acumulada a partir de los fenómenos relacionados con la salud y la enfermedad; de hecho esta experiencia ha constituido la mayor evidencia sobre la que se ha basado el accionar médico.1 A pesar de la medicina haber estado desprovista de recursos terapéuticos de probada eficacia directa, hasta fecha relativamente reciente, los médicos han sido necesarios desde los tiempos primitivos.2

Los datos recogidos sobre el paciente, la experiencia clínica y los conocimientos fisiopatológicos, han sido la base indiscutible de las conductas médicas hasta hace pocos años, en que se ha planteado que son insuficientes para reducir eficazmente las incertezas de algunas decisiones clínicas.3

Los costos asistenciales elevados, los métodos pedagógicos obsoletos, insuficientes para atender de modo adecuado y eficaz en la práctica diaria, los problemas diversos y crecientes que enfrentan los médicos; así como la extensión y heterogeneidad de la producción científica, han propiciado el surgimiento de un nuevo paradigma: La Medicina Basada en Evidencias (MBE).4

La importancia que los ensayos clínicos randomizados adquiridos a lo largo de las últimas décadas, están provocando un cambio fundamental en los patrones que establecen las bases para el diagnóstico, pronóstico y terapéutica en la práctica médica. La habilidad de trabajar, evaluar críticamente (en relación con su validez y utilidad) e incorporar este creciente cuerpo de evidencias en la práctica diaria, está imponiendo este nuevo modelo para la medicina.5

La MBE procura dar respuestas a las múltiples interrogantes que surgen en la práctica médica, utilizando las investigaciones clínicas validadas.6 El término surge en la Universidad de Mac Master en Canadá en los años 80, y significó el inicio de una estrategia educativa que se ha continuado desarrollando.7,8

La MBE es definida como el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia (prueba) para tomar decisiones sobre la atención al paciente.9 Se concibe como la transformación de los problemas clínicos en preguntas, y entonces la sistematización, localización, aprehensión y utilización de los resultados de las investigaciones actuales como base de las decisiones clínicas.6,7,9 O dicho en otras palabras; en primer lugar, la formulación clara del problema clínico correspondiente; en segundo, la pesquisa en la literatura de la mejor evidencia; en tercero, lograr una evaluación crítica de las mejores evidencias; y por último, la implementación práctica de las evidencias encontradas.

Las investigaciones biomédicas -como los ensayos clínicos randomizados controlados, y los metaanálisis de múltiples estudios randomizados- serían las fuentes más importantes de evidencias para la toma de decisiones en la práctica clínica. Otros tipos de estudios, sin un rigor científico tan elevado, así como los relatorios de comité de expertos, consensos, guías médicas y protocolos de conductas basados en pruebas clínicas, serían también otra fuente importante de evidencias, aunque de menor nivel o fuerza.

Se ha señalado10 que los objetivos fundamentales de la MBE son:

1. Evaluación de la literatura médica.
   
2. Reducción del margen de error.
   
3. Sistematización de la educación continuada.
   
4. Disminución del autoritarismo en la enseñanza y la práctica médica.
   
5. Racionalización de los costos.
   
6. Humanización de la relación médico-paciente.
   

No se discute la importancia de las evidencias para la atención médica como las obtenidas en el estudio Framinghan,11,12 que revolucionó la prevención y tratamiento de las enfermedades del corazón, colocando a disposición de la medicina una gran cantidad de informaciones útiles. Todos concuerdan con el uso de la estreptoquinasa en el tratamiento del infarto agudo del miocardio, resultado de múltiples ensayos clínicos randomizados realizados en varios países.

Pero, la unanimidad se rompe cuando las evidencias muestran que los digitálicos, usados durante más de 200 años, no aumentan la expectativa de vida en personas con insuficiencia cardiaca y solo tienen indicaciones precisas en estos pacientes.13 Será -como decía Einstein- ¿que es más fácil romper átomos que paradigmas?

Buscar acercar rápidamente los datos de la investigación clínica a la atención médica, aportar más ciencia al arte de la medicina,14 debe ser una práctica estimulada, pues contribuye al desarrollo de la medicina. Sin embargo, actualmente se ha desarrollado un debate entre los "evidencistas" y los "tradicionalistas" en torno a la MBE y su validez como un nuevo paradigma en la práctica médica.

En el año 2002, asistimos al VIII Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud y al VIII Congreso Nacional de Medicina Interna, y durante estos eventos presenciamos debates relacionados con ponencias presentadas sobre la MBE. El calor de las discusiones y la fuerza de los argumentos nos estimuló a trasmitir algunas de las ideas allí expuestas, así como buscar otros elementos que nos den una mayor claridad en el asunto.

Medicina basada en evidencias: hechos y controversias

Los defensores de la MBE (evidencistas) plantean:

• Toda evidencia es una prueba. La MBE utiliza las mejores pruebas disponibles en la atención a los pacientes.
  
• La MBE es consecuente con los conocimientos existentes con respecto al tema.
  
• La MBE une la clínica con la epidemiología.
  
• Durante muchos años las decisiones terapéuticas se han basado en los datos recogidos sobre el paciente, los conocimientos fisiopatológicos acerca de la enfermedad y la experiencia del médico actuante; sin embargo, hay ejemplos que muestran que esto puede fallar, cuando probamos la real utilidad de un medicamento en estudios randomizados.3,15
  
• Al actuar basados en evidencias frágiles de inferencias precipitadas a partir de observaciones de procesos fisiopatológicos, sin considerar los resultados finales -que son los realmente importantes- podemos muchas veces causar daños y no beneficios a los pacientes.3
  
• Existe una diferencia fundamental entre lo que se espera que funcione y lo que realmente funciona. Por ejemplo, se estima que si las intervenciones médicas actualmente disponibles, fueran evaluadas con metodología sistematizada de buen nivel (ensayos clínicos randomizados), menos de la mitad se mostrarían efectivas.16
  
• Estudios realizados han mostrado repetidamente una correlación negativa significativa, entre el conocimiento actualizado y los años transcurridos desde la graduación de médico.5
  
• La práctica de la MBE supone un proceso continuo y constante de aprendizaje, en el cual el tratamiento de nuestros pacientes crea la necesidad de informaciones clínicas relevantes sobre diagnóstico, pronóstico, terapéutica, análisis de decisiones, análisis de costo-beneficio y otros asuntos clínicos importantes.3 El futuro ya está aquí, la medicina ya está cambiando rápidamente, y quien no se adapte también rápidamente a los cambios, corre el riesgo de quedarse anclado en el pasado.
  
• Muchas de las experiencias clínicas no son sistematizadas, se basan en casos anecdóticos y tienen una gran dosis de subjetivismo y autoritarismo.
  
• Los protocolos, normas, consensos y guías de prácticas clínicas basadas en evidencias, ponen a disposición de los médicos un gran volumen de experiencias, que de no tenerlas, les costaría muchos años de trabajo poderlas reunir y llegar a conclusiones. Por otra parte, sirven para uniformar, nivelando "por arriba" la práctica médica. Iguala los resultados por encima de la media en médicos de distinta capacidad y conocimientos.
  
• La actitud conservadora de algunas "autoridades médicas" hacia la MBE, puede deberse a que su prestigio o influencia podría verse disminuido al no poder hablar de sus "tantos años de experiencia" como última palabra, o sus conductas ser cuestionadas por médicos jóvenes o aún por pacientes con acceso (Internet) a informaciones o evidencias actualizadas. Los médicos jóvenes buscando información pudieran equiparar, con horas de lectura, largos años de experiencia de otros médicos.
  
• No siempre las conductas clínicas aparentemente adecuadas son de eficacia comprobada, y ellas deben ser contrastadas a la luz de las mejores evidencias disponibles en el momento, refrendadas preferentemente por los ensayos clínicos randomizados.17
  
• La MBE reduce el nivel de incertidumbre de la práctica clínica, tornando la práctica del médico más segura, disminuyendo la cantidad de errores y aumentando la calidad de la atención.17
  
• El saber médico tradicional y su expresión práctica con énfasis en las experiencias personales, en las personalidades de mayores títulos académicos y en las teorías fisiopatológicas es anacrónico.17
  
• La MBE incorpora ciencia al arte, permite que la medicina deje de ser un arte de misterios insolubles, y pase a constituir una ciencia de componentes objetivos y medibles.18
  
• La medicina actual es una medicina "autoritaria," y es necesario sustituirla por una medicina con "autoridad", "democrática", que sería la basada en evidencias.19
  

Por otra parte, los que sostienen que la MBE no se puede aceptar, acríticamente plantean que:

• La mejor evidencia científica no puede eliminar el arte milenario de la medicina.
  
• Los avances de la informática no pueden llevar a una disminución de la calidad de la recogida de los datos clínicos.
  
• El sentido común y la experiencia del clínico, tienen todavía un lugar principal en la toma de decisiones.
  
• Para entender ciertos problemas hay que entender la cultura de las personas.
  
• Más del 50 % de las áreas de la medicina están descubiertas de evidencias.20
  
• Los pacientes de los estudios muchas veces difieren de los que atendemos. En los ensayos clínicos casi siempre están excluidos o mal representados los ancianos, las mujeres y pacientes con comorbilidad.7,21,22
  
• Cada paciente es único, pero las guías son para un paciente medio, impersonal.
  
• Es difícil pronosticar qué va a ocurrir con un paciente, es difícil aplicar la estadística al individuo ¿En qué punto se sitúa al paciente individual en la curva de Gauss, abstraída de un amplio grupo poblacional? Este es uno de los grandes desafíos de la medicina; ahí el factor decisivo es la experiencia clínica del médico.
  
• La individualidad de algunos pacientes se diluye en los resultados de los grandes estudios, es la experiencia clínica la que nos ayuda a identificar las individualidades olvidadas.
  
• La buena medicina siempre se practicó sobre la base de evidencias reunidas en la experiencia del médico.
  
• La experiencia clínica ya había notado y señalado asociaciones que luego demostraron los ensayos clínicos, como por ejemplo, los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares.
  
• Los estudios realizados en otros medios, con pacientes de biotipo diferentes, climas distintos y otros patrones de sensibilidad a los antibióticos no tienen, por tanto, gran valor para definir muchas conductas en nuestra práctica.10
  
• No es posible trasladar con certidumbre los beneficios promedio de los grandes estudios a un enfermo particular.23,24
  
• Los protocolos, normas, guías y consensos no pueden ser usados más que como pautas adaptables a cada caso individual.23
  
• La MBE no puede convertirse en receta de cocina para hacer todo igual, ni en una clonación de médicos para que todos sigan exactamente los mismos rígidos patrones sin reflexionar.
  
• Hay evidencias obtenidas en estudios patrocinados por compañías farmacéuticas que demuestran las bondades de un fármaco que ellas mismas producen.
  
• Si la MBE se usa de manera estrecha y rígida, puede llegar a convertirse en una opresión de la evidencia.14
  
• Muchos de los ensayos clínicos controlados que producen las evidencias disponibles, se realizan en circunstancias muy diferentes a la práctica médica habitual, y tienen múltiples diferencias con los "experimentos clínicos" informales, que nos son dados donde quiera que los clínicos tratan a un paciente.25
  
• La experiencia clínica individual es la que debe decidir si usar o no esa evidencia externa que nos dan las investigaciones científicas en grandes grupos humanos y cómo hacerlo.23
  

El profesor Miguel A. Moreno en el VIII Congreso de Medicina Interna realizó importantes reflexiones en relación con la MBE. Aquí exponemos algunas de ellas:

• La evidencia por sí sola no sirve para tomar decisiones, hay que combinarla con la experiencia. La práctica clínica puede ser ayudada, pero no matematizada.
  
• La MBE utiliza principios y evidencias del método epidemiológico. Para atender a los pacientes se utiliza el método clínico, donde una sola persona es el 100 % de los casos, o puede ser también una de las muchas excepciones de la regla (o de las evidencias).
  
• El análisis estadístico no puede ser superior a la buena experiencia clínica acumulada y sistematizada, ni al análisis multifacético del paciente.
  
• El médico tiene que aceptar al paciente con lo que venga, no lo puede seleccionar (al contrario de muchos estudios). Hay que tener en cuenta las características individuales.
  
• La enfermedad es una abstracción, y el enfermo es algo singular que presenta rasgos de la categoría general (enfermedad), pero con elementos individuales que son únicos e irrepetibles.
  
• La clínica es una ciencia de individualidades que no puede ser sustituida por esquemas, casillas administrativas y normas rígidas.
  
• No pueden ser sustituidos el valor de las experiencias acumuladas, la observación cuidadosa y la individualidad del enfermo para tomar decisiones.
  
• Las evidencias dan respuestas a 2 ó 3 problemas, pero no a los múltiples que pueden enfrentar el clínico.
  

Consideraciones finales

La contradicción acompaña siempre a toda idea nueva, en este caso a la MBE. Como decíamos en un trabajo previo,10 los ensayos clínicos randomizados, metaanálisis y estudios prospectivos de cohortes, basados en la epidemiología clínica y la bioestadística, componen un arsenal de informaciones científicas y evidencias a disposición del médico para ayudarlo en la toma de decisiones. Esto no significa, es claro, abandonar la experiencia de cada uno como factor de decisión. Lo ideal es la búsqueda de un equilibrio entre las evidencias, las teorías fisiopatológicas y la experiencia personal.16

La experiencia clínica y las mejores evidencias disponibles, se deben integrar en la atención a los pacientes. Cuando hay incertidumbre, la mejor evidencia científica disponible debe ser aplicada, decisión que no garantiza el éxito, pero disminuye el margen de error. Los buenos médicos usan tanto su experiencia clínica como la mejor evidencia externa, pero ninguna de ellas de por sí es suficiente. Sin la experiencia clínica, el ejercicio médico corre el riesgo de ser tiranizado por la evidencia externa, por cuanto aún la mejor evidencia externa puede ser inaplicable o inapropiada ante un paciente individual; y sin la evidencia externa actualizada, el ejercicio médico puede volverse rápidamente obsoleto en detrimento de los pacientes.26

La maestría clínica y las mejores evidencias se complementan. Sin maestría clínica la evidencia puede no ser aplicada al paciente, y sin evidencias la práctica clínica se puede desfasar. La experiencia y la habilidad del método no solo son esenciales en las situaciones donde no se dispone de suficientes evidencias científicas, sino también en los casos donde a pesar de haber fuertes evidencias en la bibliografía, estas deben adecuarse a las necesidades específicas del paciente.

La prudencia, el sentido común y el razonamiento correcto, combinado con sólidos conocimientos al día, incluyendo los aportes de los ensayos clínicos aleatorios y la MBE, seguirán siendo las mejores herramientas de los médicos para tratar uno a uno, individualmente, a sus pacientes. No hay otro camino.23

Con relación a que si la MBE constituye o no un nuevo paradigma, o es apenas un salto cualitativo en la medicina, solamente sus resultados, en el momento aún insuficientes, aunque consistentes, definirán el problema; o sea, solo la práctica continuada, comparada y evaluada, podrá o no legitimar o perfeccionar la teoría emergente.4

Summary

Evidence-based medicine tries to give an answer to many questions that appear in medical practice. As every new idea, it is not exempt from contradictions and different opinions, Diverse criteria on this new model are presented in this paper. The final considerations expose the views we consider more appropriate on this topic.

Key words: Evidence-based medicine, decision making.

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Recibido: 7 de abril de 2003. Aprobado: 7 de abril de 2003.
Dr. José Díaz Novás. Policlínico Docente "Lawton". Ave. Camilo Cienfuegos entre 10 y 11, Lawton, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Medicina. Profesor Titular. Policlínico Lawton.
2 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Policlínico Lawton.